ICD-10 codes
Description
Синдром миофасциального компартмента. Это патологическое состояние, вызванное повышением давления в фасциальном случае, сопровождается ишемией и некрозом тканей вследствие нарушений кровообращения. Это проявляется ощущением сытости, интенсивной боли, бледностью кожи, ослаблением пульсации периферических артерий, чувствительностью и нарушением движений в пораженной конечности. Диагностируется на основании жалоб, истории болезни, данных обследования и измерения под фасциального давления. Лечение включает устранение компрессии, назначение препаратов для улучшения кровообращения и реологических свойств крови. Если указано, выполняется фасциотомия.
Additional facts
Синдром миофасциального компартмента был впервые подробно описан немецким хирургом Ричардом Фолькманом, который в 1872 году опубликовал статью о поражении мягких тканей плеча с надмыщелковым переломом плечевой кости, что привело к ишемической контрактуре Фолькмана. В русской литературе он иногда встречается под названием местного гипертонического ишемического синдрома. Состояние относится к разряду полиэтиологических, может быть диагностировано с поражениями, быстрорастущими опухолями, воспалительными процессами. Точная распространенность неизвестна, предполагается, что легкие формы синдрома с травматическими повреждениями часто остаются нераспознанными.
Reasons
Непосредственной причиной синдрома миофасциального компартмента является сдавление кровеносных сосудов и нарушение кровоснабжения тканей из-за повышенного местного давления в замкнутом пространстве фасциального корпуса. Из-за анатомических особенностей (сильная фасция, ограничение пространства другими структурами) чаще всего поражаются передние мышечно-фасциальные пространства предплечья и глубокие задние и передние пространства голени. Реже поражаются мышцы бедра, плеча, ягодиц и спины. Основными этиологическими факторами являются:
• Травма. Они занимают первое место по распространенности. Синдром может быть вызван большими посттравматическими гематомами, вывихами и переломами трубчатых костей, круговыми ожогами, позиционным сжатием конечности. Иногда провоцирующим фактором становится преждевременное кровообращение гипсовой повязки с нарастающим травматическим отеком, чрезмерным растяжением скелета и остеосинтезом переломов.
• Синдром поздней реваскуляризации. Ишемический отек развивается из-за слишком длительного использования жгута для кровотечения. Похожий механизм наблюдается при длительных реконструктивных вмешательствах на артериях, сопровождающихся принудительной остановкой определенного сегмента сосудов из общего кровотока.
• Воспалительные процессы. Синдром отсека иногда усиливается при остром миозите различной этиологии. Воспаление мышц может быть выявлено при острых респираторных вирусных инфекциях, гриппе и специфических инфекционных заболеваниях (туберкулез, сифилис), оно становится результатом токсических аллергических реакций на паразитарные инфекции или проявления сепсиса.
У некоторых пациентов патология обнаруживается при быстро растущих опухолях, расположенных в толще мышц или поражающих близлежащие анатомические образования. В последнем случае причиной отека является сдавление сосудов, питающих мышцы, нарушение лимфодренажа и реакция окружающих тканей на рост новообразования.
В литературе описаны случаи, когда синдром компартмента, который затрагивает миофасциальные пространства, развился после укуса змеи, внутриартериального или внутривенного введения растворов под давлением. Существует также функциональное разнообразие патологий - так называемый марширующий синдром, который возникает при длительной интенсивной нагрузке на конечности (переходы при ходьбе, некоторые виды спорта), особенно при использовании неудобной узкой обуви. При нарушении функции почек заболевание может усугубляться отеком почек.
• Травма. Они занимают первое место по распространенности. Синдром может быть вызван большими посттравматическими гематомами, вывихами и переломами трубчатых костей, круговыми ожогами, позиционным сжатием конечности. Иногда провоцирующим фактором становится преждевременное кровообращение гипсовой повязки с нарастающим травматическим отеком, чрезмерным растяжением скелета и остеосинтезом переломов.
• Синдром поздней реваскуляризации. Ишемический отек развивается из-за слишком длительного использования жгута для кровотечения. Похожий механизм наблюдается при длительных реконструктивных вмешательствах на артериях, сопровождающихся принудительной остановкой определенного сегмента сосудов из общего кровотока.
• Воспалительные процессы. Синдром отсека иногда усиливается при остром миозите различной этиологии. Воспаление мышц может быть выявлено при острых респираторных вирусных инфекциях, гриппе и специфических инфекционных заболеваниях (туберкулез, сифилис), оно становится результатом токсических аллергических реакций на паразитарные инфекции или проявления сепсиса.
У некоторых пациентов патология обнаруживается при быстро растущих опухолях, расположенных в толще мышц или поражающих близлежащие анатомические образования. В последнем случае причиной отека является сдавление сосудов, питающих мышцы, нарушение лимфодренажа и реакция окружающих тканей на рост новообразования.
В литературе описаны случаи, когда синдром компартмента, который затрагивает миофасциальные пространства, развился после укуса змеи, внутриартериального или внутривенного введения растворов под давлением. Существует также функциональное разнообразие патологий - так называемый марширующий синдром, который возникает при длительной интенсивной нагрузке на конечности (переходы при ходьбе, некоторые виды спорта), особенно при использовании неудобной узкой обуви. При нарушении функции почек заболевание может усугубляться отеком почек.
Pathogenesis
Был создан уникальный механизм формирования компартментного синдрома независимо от причин, вызвавших его. Гематомы, отек ишемической ткани, внешнее сжатие и другие факторы вызывают повышение порового давления в ограниченном миофасциальном пространстве. Обычно давление в капиллярах составляет около 8 мм Когда внутрифазовое давление превышает этот показатель, возникают серьезные нарушения кровообращения в капиллярном русле, кислород и питательные вещества перестают поступать в ткани.
Нарушения тканевого обмена усугубляют ишемические явления и вызывают дальнейшее усиление отека с возможным сохранением кровообращения в магистральных сосудах. Образуется замкнутый круг, давление внутри корпуса продолжает увеличиваться. Примерно через 12 часов изменения становятся необратимыми. В субфациальном пространстве образуются участки некроза, которые затем замещаются рубцовой тканью, что вызывает развитие контрактур в отдаленном периоде.
Нарушения тканевого обмена усугубляют ишемические явления и вызывают дальнейшее усиление отека с возможным сохранением кровообращения в магистральных сосудах. Образуется замкнутый круг, давление внутри корпуса продолжает увеличиваться. Примерно через 12 часов изменения становятся необратимыми. В субфациальном пространстве образуются участки некроза, которые затем замещаются рубцовой тканью, что вызывает развитие контрактур в отдаленном периоде.
Classification
В клинической практике синдром компартмента обычно классифицируется по степени тяжести, определяемой с учетом клинических признаков и данных измерения внутрифазного давления. Если имеется информация о времени развития патологии, такой подход позволяет достаточно точно предварительно оценить состояние миофасциальных тканей и выбрать оптимальную тактику ведения пациента. Есть три степени условия:
Дистальные концы горячие, определяется артериальная пульсация. Разница между диастолическим давлением и давлением в фасции составляет примерно 40 мм.
Температура кожи на пораженной стороне снижена по сравнению со здоровой рукой или ногой. Пульсация кровеносных сосудов ослаблена. Чувствительность пальцев нарушена или потеряна. Интерстициальное давление соответствует диастолическому.
Пульсация магистральных артерий отсутствует, чувствительность дистальных конечностей потеряна. Субфациальное давление превышает диастолическое.
Дистальные концы горячие, определяется артериальная пульсация. Разница между диастолическим давлением и давлением в фасции составляет примерно 40 мм.
Температура кожи на пораженной стороне снижена по сравнению со здоровой рукой или ногой. Пульсация кровеносных сосудов ослаблена. Чувствительность пальцев нарушена или потеряна. Интерстициальное давление соответствует диастолическому.
Пульсация магистральных артерий отсутствует, чувствительность дистальных конечностей потеряна. Субфациальное давление превышает диастолическое.
Symptoms
Нарастают боли и прогрессирующий отек конечности. Интенсивность болевого синдрома не соответствует тяжести основного состояния. Боли не прерываются ненаркотическими обезболивающими средствами, усиливаются при ощущении и сжатии области повреждения, пассивных движениях в дистальных конечностях. Кожа над пораженным участком растягивается, бледная, в тяжелых случаях - холодная. Уплотненная миофасциальная ткань. Впоследствии пульс в периферических артериях ослабевает, а затем исчезает, чувствительность конечности уменьшается или теряется, и на коже образуются конфликты.
Ассоциированные симптомы: Боль в запястье. Боль в предплечье. Миоглобинурия. Онемение ноги. Онемение пальцев рук. Онемение стопы.
Ассоциированные симптомы: Боль в запястье. Боль в предплечье. Миоглобинурия. Онемение ноги. Онемение пальцев рук. Онемение стопы.
Diagnostics
Как правило, пациенты находятся под наблюдением специалиста-ортопеда по поводу основного заболевания, а синдром компартмента выявляется во время динамического наблюдения или диагностируется как осложнение травмы при поступлении. При сочетанных травматических травмах, шоке, бессознательном состоянии пациента диагностика может быть затруднена. При сосудистой, воспалительной или другой нетравматической этиологии признаки патологического состояния могут быть обнаружены сосудистым хирургом, флебологом, гнойным хирургом, инфекционистом или другим специалистом. В таких случаях врач отправляет больного в отделение травматологии и ортопедии. Для уточнения диагноза примените:
Обстоятельства развития патологии, как правило, очевидны, поскольку они вызваны травмой, хирургическим вмешательством, наличием плотной гипсовой повязки Врач выясняет характер боли, при объективном осмотре он выявляет типичный отек, в тяжелых случаях - изменение температуры конечностей, ослабление или отсутствие пульсации.
• Измерение субфациального давления. Это метод, который позволяет подтвердить наличие синдрома компартмента и исключить другие состояния на основе объективных показателей. Результаты имеют особую ценность, если пациент без сознания. Это выполняется с использованием специальных инструментов или системы, состоящей из шприца и устройства Riva-Rocci. Измерения проводятся в определенных точках, показатели сравниваются с диастолическим давлением. Разница составляет 40 мм и меньше признаков местного сдавливания тканей.
Лабораторные исследования не информативны. Рентгенография имеет вспомогательное значение. При переломах и вывихах рентгенологическое исследование проводится для выяснения природы основной патологии и, в неясных условиях, для исключения повреждения костно-мышечной системы. Для дифференциации от флеботромбоза назначают флебографию, по результатам процедуры при синдроме купе выявляется сужение глубоких вен. Кроме того, дифференциальный диагноз ставится при клостридиальном и неклостридиальном миозите.
Обстоятельства развития патологии, как правило, очевидны, поскольку они вызваны травмой, хирургическим вмешательством, наличием плотной гипсовой повязки Врач выясняет характер боли, при объективном осмотре он выявляет типичный отек, в тяжелых случаях - изменение температуры конечностей, ослабление или отсутствие пульсации.
• Измерение субфациального давления. Это метод, который позволяет подтвердить наличие синдрома компартмента и исключить другие состояния на основе объективных показателей. Результаты имеют особую ценность, если пациент без сознания. Это выполняется с использованием специальных инструментов или системы, состоящей из шприца и устройства Riva-Rocci. Измерения проводятся в определенных точках, показатели сравниваются с диастолическим давлением. Разница составляет 40 мм и меньше признаков местного сдавливания тканей.
Лабораторные исследования не информативны. Рентгенография имеет вспомогательное значение. При переломах и вывихах рентгенологическое исследование проводится для выяснения природы основной патологии и, в неясных условиях, для исключения повреждения костно-мышечной системы. Для дифференциации от флеботромбоза назначают флебографию, по результатам процедуры при синдроме купе выявляется сужение глубоких вен. Кроме того, дифференциальный диагноз ставится при клостридиальном и неклостридиальном миозите.
Treatment
Лечение проводится в экстренном порядке в условиях отделения травматологии и ортопедии и может быть консервативным или оперативным. Сразу после обработки или выявления признаков патологии у госпитализированного пациента принимаются меры по устранению сдавления пораженного сегмента. С чрезмерной тягой вес груза уменьшен; если есть мягкая плесень или штукатурка, она будет разрезана. Нога находится в поднятом положении на шине вeller. Используются следующие методы лечения:
• Фармакологическое лечение. Это показано на ранних стадиях. Для уменьшения выраженности болевого синдрома применяют наркотические анальгетики. Для восстановления местного кровотока назначаются сосудорасширяющие препараты и препараты, улучшающие реологические свойства крови. Для устранения отеков используются петлевые диуретики. При разработке плана медикаментозной терапии следует учитывать снижение потребления лекарств в ткани из-за нарушений кровообращения.
• Декомпрессивная фасциотомия. Рассечение фасции для быстрого снижения давления в тканях может быть терапевтическим или профилактическим. Профилактическая фасциотомия выполняется до появления признаков заболевания в условиях, естественно осложненных синдромом компартмента (обычно с поздней васкуляризацией). Терапевтическая фасциотомия проводится при неэффективности консервативной терапии.
В послеоперационном периоде сохраняется приподнятое положение конечностей, назначаются антибиотики и проводится перевязка. С поздним началом лечения из-за образования некротических очагов в мышечной ткани применение медикаментов и органосохраняющих хирургических вмешательств становится неэффективным, показана некрэктомия с развитием обширных некротических изменений - ампутация или вычленение конечности.
• Фармакологическое лечение. Это показано на ранних стадиях. Для уменьшения выраженности болевого синдрома применяют наркотические анальгетики. Для восстановления местного кровотока назначаются сосудорасширяющие препараты и препараты, улучшающие реологические свойства крови. Для устранения отеков используются петлевые диуретики. При разработке плана медикаментозной терапии следует учитывать снижение потребления лекарств в ткани из-за нарушений кровообращения.
• Декомпрессивная фасциотомия. Рассечение фасции для быстрого снижения давления в тканях может быть терапевтическим или профилактическим. Профилактическая фасциотомия выполняется до появления признаков заболевания в условиях, естественно осложненных синдромом компартмента (обычно с поздней васкуляризацией). Терапевтическая фасциотомия проводится при неэффективности консервативной терапии.
В послеоперационном периоде сохраняется приподнятое положение конечностей, назначаются антибиотики и проводится перевязка. С поздним началом лечения из-за образования некротических очагов в мышечной ткани применение медикаментов и органосохраняющих хирургических вмешательств становится неэффективным, показана некрэктомия с развитием обширных некротических изменений - ампутация или вычленение конечности.
References
1. Множественные и сочетанные травмы. Практическое пособие/ Соколов В.А. 2006.
2. Военно-полевая хирургия/ под ред. Гуманенко Е. 2008.
3. Проблемы диагностики острого компартмент-синдрома/ Гивойно Л.В., Кезля О.П. Экстренная медицина - 2014 - №4.
4. Диагностика компартмент-синдрома у пациентов с ожогами конечностей/ Страфун С.С., Козинец Г.П., Ткач А.В. Таврический медико-биологический вестник - 2012 - Т15, №4.
2. Военно-полевая хирургия/ под ред. Гуманенко Е. 2008.
3. Проблемы диагностики острого компартмент-синдрома/ Гивойно Л.В., Кезля О.П. Экстренная медицина - 2014 - №4.
4. Диагностика компартмент-синдрома у пациентов с ожогами конечностей/ Страфун С.С., Козинец Г.П., Ткач А.В. Таврический медико-биологический вестник - 2012 - Т15, №4.