Cutaneous leishmaniasis

• ICD-10
• B55.1 Cutaneous leishmaniasis

 Это инфекционное заболевание, вызываемое простейшими и сопровождающееся повреждением кожи, реже слизистых оболочек. Характерным признаком является язва в месте введения возбудителя. Реакция температуры тела значительно варьирует, другие признаки заболевания выявляются очень редко. Диагноз основан на обнаружении возбудителя и антител, направленных против него. Лечение проводится с помощью этиотропных препаратов и симптоматических мероприятий. В некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство, криодеструкция или лазеротерапия.

 Кожный лейшманиоз (болезнь Боровского) представляет собой инфекцию, которая в основном передается через вектор. Это заболевание известно с древних времен и впервые было описано английским доктором Пококом в 1745 году. Более полная клиническая характеристика нозологии была дана в 1898 году русским хирургом Боровским. Сам возбудитель - Leishmania - обязан своим именем английскому патологу Leishman, который описал этот простейший в 1903 году почти одновременно с итальянским исследователем Донованом. Патология распространена в тропических странах, сезонность связана с переносчиками - с мая по ноябрь.

 Возбудителем инфекции является паразит Leishmania, один из простейших. Наиболее распространенными видами являются L. tropica, L. major, L. aethiopica, L. infantum, L. mexicana, L. amazonensis, L. braziliensis. Комары, енотовидные собаки, ленивцы, грызуны, лисы и дикобразы служат резервуаром для паразитов в природе. Основным методом заражения является инфекционный маршрут, который реализуется с помощью носителей - комаров, реже песчаных мух.
 Микроорганизм должен заменить двух хозяев для размножения, в то время как фаза развития жгутиков происходит в организме людей или животных, а фаза жгутиков - в пищеварительном тракте самки комара. При укусе владелец сплевывает в рану лейшмании, которая проникает в кожу. Другие инфекции (вертикальные, с переливаниями крови и хирургическим вмешательством) встречаются редко. Группами риска по кожному лейшманиозу являются дети, сельские жители, путешественники, люди, инфицированные ВИЧ и больные раком. Чаще всего страдают молодые мужчины и пожилые женщины.

 Проникнув в толщину дермы, лейшмании поглощаются макрофагами, внутри которых они могут размножаться. Чтобы контролировать репликацию патогена в организме, сD8 + Т-лимфоциты в больших количествах продуцируют фактор некроза опухоли и гамма-интерферон, с помощью которых пораженные клетки кожи и макрофаги начинают индуцировать выработку собственных микробицидных эффекторов, которые могут разрушать лейшманиоз. Лимфоциты сD8 + играют значительную роль в патогенезе заболевания: они активно разрушают пораженные клетки, но не влияют на самих внутриклеточных паразитов.
 Роль В-лимфоцитов изучается; Многочисленные исследования продемонстрировали возможность длительной персистенции заболевания из-за стимуляции клеток сD4 + В-лимфоцитами и возникновения избыточной продукции как провоспалительных, так и регуляторных цитокинов. При гистологическом исследовании выявляются воспалительные инфильтраты различной интенсивности с диффузным или очаговым распределением, характеризующиеся преобладанием лимфоцитов, гистиоцитов и плазматических клеток с участками спонгиоза, паракератоза и псевдоэпителиальной гиперплазии. В пораженном участке определяются язвы, очаговая зона некроза и хорошо организованные гранулемы.

 Кожный лейшманиоз может быть распространенным (диффузным) или локализованным. Менее распространенной является слизисто-кожная форма заболевания (эспундия), при которой поражаются слизистые оболочки рта и носоглотки. В некоторых случаях дыхательные пути, в частности гортань, участвуют в процессе. С этой версией курса происходит обезображивание и деформация лица, возможна смерть от дыхательной недостаточности. Сохраняется разделение болезни на городской и сельский лейшманиоз - считается, что при первом типе течение язвенного процесса протекает медленнее, чем при втором, и инфекция возникает из-за больных собак и грызунов соответственно.

 Инкубационный период городской формы патологии длится от 10 дней до года, чаще всего - 3-5 месяцев; для сельской версии время инкубации может быть сокращено до 1-8 недель. Начало заболевания является постепенным, с лихорадкой до 38 ° с. Острый дебют характерен для маленьких детей и ВИЧ-позитивных пациентов, часто приводя к вязкому повреждению кожи и смерти. В месте укуса комара появляется коричневый клубень, который постепенно вырастает до 2 и более сантиметров и покрыт мелкими чешуйками (лейшманиома). Затем формация продолжает расти и через шесть месяцев излечивается с появлением характерного слизисто-гнойного отделяемого. Заживление язвы заканчивается образованием рубцов.
 Сельская форма заболевания гораздо быстрее и агрессивнее: лейшманиомы практически сразу переходят в язвенную стадию с образованием дочерних бугорков, через 2-4 месяца дно язвы начинает напоминать рыбную икру и заживать центробежно с появлением дефекта рубца. Лимфатические сосуды воспаляются, пальпируются в виде сплошных узлов-бус, некоторые из которых открыты. После перенесенного варианта городской кожи в редких случаях отмечается хроническое течение процесса с образованием мелких бугорков возле рубца, которые не изъязвляются и могут сохраняться на протяжении всей жизни человека.
 Ассоциированные симптомы: Лейкоцитоз. Моноцитоз.

 Наиболее распространенными осложнениями ранней диагностики кожного лейшманиоза являются участки с гиперпигментацией и рубцеванием в месте лейшманиоза. Помимо косметического дефекта, рубцовые изменения могут привести к инвалидности (особенно если они на слизистых оболочках). Кровотечения, вызванные таянием сосуда на дне язвы и вторичные гнойные процессы, встречаются реже. При длительном течении возможны обширное поражение, сопутствующая патология, образование хронической венозной недостаточности, лимфостаз и рецидив рожистого воспаления. Если поражен надгортанник, может наблюдаться неправильный круп.

 Диагноз кожной формы лейшманиоза проверяется специалистом по инфекционным заболеваниям, по показаниям назначаются консультации с другими специалистами. Тщательный сбор эпидемиологической истории для пребывания в тропических районах является обязательным. При проведении диагностических исследований используются следующие инструментальные и лабораторные методы:
 • Физические исследования. Поражение кожи с лейшманиозом визуализируется как язвенная болезнь с приподнятыми краями, краевыми «карманами» и гнойно-серозными выделениями. Дно пласта может быть зернистым, форма неправильной. Иногда видны дочерние папулы. Воспаленные лимфатические сосуды в виде узких узловатых шнуров пальпируются. Регионарные лимфатические узлы редко увеличиваются.
 • Лабораторные исследования. В общем клиническом анализе крови маркеры кожного лейшманиоза отсутствуют. При добавлении вторичной инфекции возможен лейкоцитоз, с переходом в висцеральную форму - анемия, тромбоцитопения. Биохимические показатели обычно находятся в пределах нормы. Изменения общего анализа мочи не характерны.
 • Идентификация инфекционных агентов. ПЦР-исследование отпечатков пальцев кожных язв и гистологических материалов папул позволяет выявить лейшманию. Для определения возбудителя проводят микроскопию, инокуляцию биопрепаратов, биотесты. ИФА крови указывает на наличие антител к возбудителю. Черногория внутрикожный тест является косвенным методом подтверждения диагноза, он используется в период восстановления.
 • Инструментальные методы. Рентгенография грудной клетки или КТ показана пациентам с подозрением на туберкулез. Ультразвуковое исследование лимфатических сосудов и узлов проводится с целью дифференциальной диагностики, сонография мягких тканей рекомендуется при выраженном отеке. УЗИ брюшной полости необходимо, если вы подозреваете сочетание с висцеральной формой заболевания.
 Дифференциальный диагноз кожного лейшманиоза проводится при сибирской язве, кожной форме чумы, туберкулезе и туляремии. Эти заболевания проявляются в виде язвенных дефектов: болезненные (чума), с некротическими участками (карбункулы), чешуйчатыми краями (туляремия). Безболезненный рак обычно располагается на половых органах и слизистых оболочках, безболезненный, твердый. Псориатические бляшки - это участки воспаленной кожи с серебристым отслаиванием. Системная красная волчанка обычно проявляется в виде макулопапулезной «бабочки» на лице, реже в виде красных дисков с отслаиванием.

 Пациенты с кожными формами заболевания не нуждаются в стационарном лечении. Постельный режим показан при сильной лихорадке, болях и гнойных осложнениях. Специальная диета не разработана, из-за возможных лекарственных побочных эффектов рекомендуется отказаться от употребления алкоголя, наркотиков и никотина, исключить неперевариваемые продукты (жирные, жареные, соленые огурцы) во время лечения. Местное антисептическое лечение язв, полоскание рта и промывание носовых ходов с локализацией очагов на слизистых оболочках, применение стерильных повязок с ежедневной сменой.
 Специфическое антипротозойное лечение проводится с учетом типа возбудителя, главным образом с препаратами пятивалентной сурьмы (стибоглюконат натрия). Можно использовать милтефозин, пентакаринат, липосомальный амфотерицин В. Системное применение этих препаратов связано с риском побочных эффектов, поэтому в настоящее время в дополнение к основной терапии изучаются местные лекарства (кремы, мази). Симптоматическое лечение включает использование жаропонижающих, анальгетиков, детоксикации и других лекарств. При резистентности к лейшманиозу проводится спленэктомия.
 Местное лечение язвенных кожных язв неразрывно связано с воздействием тепла, поскольку патогены чрезвычайно чувствительны к высоким температурам. Среди таких методов терапии распространена радиочастота с преимуществом не наносить вред здоровой коже во время применения. Используются фотодинамическая и прямая электротерапия, инфракрасная стимуляция и лазеротерапия. Были сообщения об отдельных случаях полного излечения кожного лейшманиоза с использованием местных методов, таких как назальная монотерапия, у ВИЧ-инфицированных пациентов и других пациентов с иммуносупрессией.

 Прогноз кожного лейшманиоза без осложнений обычно благоприятный. До 85% болезней заканчиваются выздоровлением; Заболевание характеризуется циклическим течением и естественным выздоровлением. Нет смертельных случаев этого типа лейшманиоза. У ВИЧ-инфицированных и других людей с иммунодефицитом даже незначительные патогенные штаммы лейшмании могут вызывать висцеральную патологию. Длительность неосложненного сельского типа кожного лейшманиоза составляет не более 3-6 месяцев, городского - до 2 лет. Лечение длится 20-30 дней, лечение длится до двух месяцев.

 Специальная профилактика указана для всех лиц, путешествующих в эндемичных районах; Прививка рекомендуется в осенне-зимний сезон и не позднее, чем за 3 месяца до планируемой поездки. Основным способом неспецифической профилактики является борьба с переносчиками: осушение погребов и овощехранилищ, обработка инсектицидами, использование репеллентов. Своевременная диагностика, изоляция и лечение больных, установка противомоскитных сеток в палатах очень важны. Рекомендуются рутинные прививки для домашних собак, борьба с городскими свалками, дератизация крыс и отстрел больных диких животных.

 1. Борьба с лейшманиозом. Доклад на заседании комитета экспертов ВОЗ по борьбе с лейшманиозом/ Серия технических докладов ВОЗ №949 - 2010.
 2. Инфекционные болезни/ Змушко Е.И., Шувалова Е.П., Т.В. Беляева, Белозеров Е.С. 2015.
 3. сutaneous Manifestations of Human and Murine Leishmaniasis / вreanna M. Scorza, Edgar M. сarvalho, Mary E. Wilson / International Journal Molecular Sciences - 2017 - №18.
 4. Diagnosis, Treatment and сlinical Features of сutaneous Leishmaniasis in Saudi Arabia / Yousry A. Hawash, Khadiga A. Ismail, Maha M. Abdel-Wahab, Mahmoud Khalifa // The Korean Journal of Parasitology.

• Стандарт специализированной медицинской помощи детям при лейшманиозе (кожная форма)