ICD-10 codes
Description
Тонзиллофарингит - это острая инфекция глотки и нёбных миндалин. Симптомы включают боль в горле, дисфагию, шейную лимфаденопатию и лихорадку. Диагноз выставляют клинически, подтверждают с помощью посевов или экспресс-теста на антигены. Лечение зависит от симптомов и в случае гемолитических стрептококков группы. А включает антибиотики.
Reasons
Миндалины участвуют в системном иммунном надзоре. Кроме того, местная защита миндалин представлена клетками плоского эпителия, способными к процессингу антигенов и участвующими в В-и Т-клеточных ответах.
Тонзиллофарингит, как правило, имеет вирусную этиологию. Наиболее распространенными возбудителями являются вирусы острых респираторных инфекций.
(аденовирус, риновирус, вирус гриппа, коронавирус, респираторно-синтициальный вирус), но иногда - вирус Эпштей-на-Барр (Epstein-Barr virus), вирус простого герпеса, цитомегаловирус и ВИЧ. Приблизительно в 30 % случаев этиология бактериальная. Наиболее распространенные бактериальные возбудители - это - гемолитические стрептококки группы А, иногда - S. aurous, Streptococcus pneumonia, Mycoplasma pneumonia и сhlamydia pneumonia. К редким причинам относятся коклюш, Fusobacterium, дифтерия, сифилис и гонорея.
Тонзиллофарингиты составляют приблизительно 15 % амбулаторных визитов к врачу. Наиболее часто тонзиллофарингит, вызванный - гемолитическим стрептококком группы А, встречается в возрасте 5-15 лет и редко у детей до 3 лет.
Тонзиллофарингит, как правило, имеет вирусную этиологию. Наиболее распространенными возбудителями являются вирусы острых респираторных инфекций.
(аденовирус, риновирус, вирус гриппа, коронавирус, респираторно-синтициальный вирус), но иногда - вирус Эпштей-на-Барр (Epstein-Barr virus), вирус простого герпеса, цитомегаловирус и ВИЧ. Приблизительно в 30 % случаев этиология бактериальная. Наиболее распространенные бактериальные возбудители - это - гемолитические стрептококки группы А, иногда - S. aurous, Streptococcus pneumonia, Mycoplasma pneumonia и сhlamydia pneumonia. К редким причинам относятся коклюш, Fusobacterium, дифтерия, сифилис и гонорея.
Тонзиллофарингиты составляют приблизительно 15 % амбулаторных визитов к врачу. Наиболее часто тонзиллофарингит, вызванный - гемолитическим стрептококком группы А, встречается в возрасте 5-15 лет и редко у детей до 3 лет.
Symptoms
Боль при глотании - это признак данного заболевания. Она часто иррадиирует в уши. Маленькие дети, которые не могут пожаловаться на боль в горле, часто отказываются от еды. Характерны высокая лихорадка, недомогание, головная боль и желудочно-кишечные расстройства, а также неприятный запах изо рта и гнусавый голос. Также может появиться скарлатиноподобная или неспецифическая сыпь. Миндалины отечны и гиперемированы, часто покрыты гнойным налетом. Характерна болезненная шейная лимфаденопатия. Лихорадка, аденопатия, петехии на нёбе и налет - это все в большей степени характерно для - гемолитических стрептококков группы А, чем для вирусного тонзиллофарингита, но во многом они похожи. Тонзиллофарингит, вызванный гемолитическим стрептококком группы А, обычно проходит в течение 7 дней. А при отсутствии лечения приводит к местным гнойным осложнениям (например, перитонзиллярный абсцесс или целлюлит), а иногда к ревматической лихорадке или гломерулонефриту.
Ассоциированные симптомы: Боль в горле. Кашель. Неприятный запах изо рта. Першение в горле. Поверхностный кашель. Разбитость. Субфебрильная температура. Фебрильная температура тела.
Ассоциированные симптомы: Боль в горле. Кашель. Неприятный запах изо рта. Першение в горле. Поверхностный кашель. Разбитость. Субфебрильная температура. Фебрильная температура тела.
Diagnostics
Сам фарингит легко распознать клинически, а его причину - нет. Ринорея и кашель - это типичные признаки вирусной инфекции. Инфекционный мононуклеоз предполагают при заднешейной или генерализованной аденопатии, гепатоспленомегалии, усталости и недомогании свыше 1 недели; при полной шее с петехиями на мягком нёбе; и при плотном налете на миндалинах. Грязно-серый, плотный, с трудом удаляемый налет, при снятии которого обнажается кровоточащая поверхность, - это признак дифтерии (редко встречается в Великобритании).
Поскольку при тонзиллофарингите, вызванном - гемолитическим стрептококком группы А, требуются антибиотики, его нужно своевременно диагностировать. Критерии для диагностики являются противоречивыми. Многие авторы рекомендуют выполнять у всех детей экспресс-тест на антигены или посевы. Экспресс-тест на антигены является специфическим, но не чувствительным, и поэтому после него нужно производить посевы, обладающие приблизительно 90 % специфичностью и 90 % чувствительностью. У взрослых многие авторы рекомендуют пользоваться 4 критериями: лихорадка в анамнезе, налет на миндалинах, отсутствие кашля и болезненная переднешейная лимфаденопатия. У пациентов, имеющих 1 критерий либо не имеющих ни одного, низкая вероятность - гемолитического стрептококка группы А, и их не нужно обследовать. Пациентов, имеющих 2 критерия, обследуют. Пациентов, имеющих 3 или 4 критерия, обследуют на гемолитический стрептококк группы А или же лечат эмпирически.
Поскольку при тонзиллофарингите, вызванном - гемолитическим стрептококком группы А, требуются антибиотики, его нужно своевременно диагностировать. Критерии для диагностики являются противоречивыми. Многие авторы рекомендуют выполнять у всех детей экспресс-тест на антигены или посевы. Экспресс-тест на антигены является специфическим, но не чувствительным, и поэтому после него нужно производить посевы, обладающие приблизительно 90 % специфичностью и 90 % чувствительностью. У взрослых многие авторы рекомендуют пользоваться 4 критериями: лихорадка в анамнезе, налет на миндалинах, отсутствие кашля и болезненная переднешейная лимфаденопатия. У пациентов, имеющих 1 критерий либо не имеющих ни одного, низкая вероятность - гемолитического стрептококка группы А, и их не нужно обследовать. Пациентов, имеющих 2 критерия, обследуют. Пациентов, имеющих 3 или 4 критерия, обследуют на гемолитический стрептококк группы А или же лечат эмпирически.
Treatment
Поддерживающая терапия включает анальгезию, гидратацию и постельный режим. Пенициллин V (Penicillin V) считается препаратом выбора в лечении Тонзиллофарингит, вызванного гемолитическим стрептококком группы А; доза составляет 250 мг внутрь 2 раза в день в течение 10 дней для пациентов с массой тела < 27 кг и 500 мг при массе тела > 27 кг. Если требуется жидкая форма, амоксициллин (Amoxicillin) является эффективным и более приятным на вкус. Если комплайнс - это проблема, эффективнооднократноевнутримышечное введение бензилпенициллина (benzathine penicillin) в дозе 1,2 миллиона единиц (600,000 единиц для детей с массой тела 27 кг). Другие пероральные препараты включают макролиды для пациентов с аллергией на пенициллин, цефалоспорины 1-го поколения и клиндамицин.
Лечение начинают немедленно или же откладывают до получения результатов посевов. Если лечение начинают гипотетически, его следует прекратить при отрицательных результатах посевов. Повторные посевы с глотки обычно не выполняют. Они используются у пациентов с частыми рецидивами тонзиллофарингита, вызванного гемолитическим стрептококком группы А, или при заболевании фарингитом тесных домашних или школьных контактов.
Вопрос о тонзиллэктомии рассматривают при частых рецидивах тонзиллита, вызванного гемолитическим стрептококком группы А (> 6 эпизодов в год, > 4 эпизодов в год на протяжении 2 лет, > 3 эпизодов в год на протяжении 3 лет), или при тяжелой и персистирующей острой инфекции, несмотря на антибиотикотерапию. Другие показания для тонзиллэктомии включают обструктивное ночное апноэ, рецидивирующий перитонзиллярный абсцесс и подозрение на рак.
Различные эффективные хирургические методы используются для выполнения тонзиллэктомии, включая электрокаустику, микродебридер с одномоментной высокочастотной абляцией и острую диссекцию (sharp dissection). Сильное интра-операционное или послеоперационное кровотечение возникает менее чем у 2 % пациентов, обычно в течение 24 часов после операции или спустя 7 дней, когда отслаивается струп. Пациентов с кровотечением следует доставлять в больницу. Если по прибытии кровотечение продолжается, пациентов обычно обследуют в операционной и осуществляют гемостаз. Если тромб находится в миндаликовой ямке, пациентов наблюдают в течение 24 часов. Послеоперационная внутривенная регидратационная терапия необходима у 3 % пациентов, и возможно еще у меньшего количества пациентов при проведении оптимальной предоперационной инфузионной терапии, предоперационном введении антибиотиков, анальгетиков и глюкокортикоидов. Послеоперационная обструкция дыхательных путей наиболее часто возникает у детей младше 2 лет с предшествующим обструктивным ночным апноэ и у пациентов с патологическим ожирением, неврологическими заболеваниями, черепно-лицевой патологией и с тяжелым предоперационным обструктивным ночным апноэ. У взрослых осложнения возникают намного чаще и обычно более тяжелые.
Лечение начинают немедленно или же откладывают до получения результатов посевов. Если лечение начинают гипотетически, его следует прекратить при отрицательных результатах посевов. Повторные посевы с глотки обычно не выполняют. Они используются у пациентов с частыми рецидивами тонзиллофарингита, вызванного гемолитическим стрептококком группы А, или при заболевании фарингитом тесных домашних или школьных контактов.
Вопрос о тонзиллэктомии рассматривают при частых рецидивах тонзиллита, вызванного гемолитическим стрептококком группы А (> 6 эпизодов в год, > 4 эпизодов в год на протяжении 2 лет, > 3 эпизодов в год на протяжении 3 лет), или при тяжелой и персистирующей острой инфекции, несмотря на антибиотикотерапию. Другие показания для тонзиллэктомии включают обструктивное ночное апноэ, рецидивирующий перитонзиллярный абсцесс и подозрение на рак.
Различные эффективные хирургические методы используются для выполнения тонзиллэктомии, включая электрокаустику, микродебридер с одномоментной высокочастотной абляцией и острую диссекцию (sharp dissection). Сильное интра-операционное или послеоперационное кровотечение возникает менее чем у 2 % пациентов, обычно в течение 24 часов после операции или спустя 7 дней, когда отслаивается струп. Пациентов с кровотечением следует доставлять в больницу. Если по прибытии кровотечение продолжается, пациентов обычно обследуют в операционной и осуществляют гемостаз. Если тромб находится в миндаликовой ямке, пациентов наблюдают в течение 24 часов. Послеоперационная внутривенная регидратационная терапия необходима у 3 % пациентов, и возможно еще у меньшего количества пациентов при проведении оптимальной предоперационной инфузионной терапии, предоперационном введении антибиотиков, анальгетиков и глюкокортикоидов. Послеоперационная обструкция дыхательных путей наиболее часто возникает у детей младше 2 лет с предшествующим обструктивным ночным апноэ и у пациентов с патологическим ожирением, неврологическими заболеваниями, черепно-лицевой патологией и с тяжелым предоперационным обструктивным ночным апноэ. У взрослых осложнения возникают намного чаще и обычно более тяжелые.