Флотирующий тромб

 Флотирующий тромб. Это разновидность тромбоза вен, при котором кровяной сгусток свободно расположен внутри сосуда и фиксируется к его стенке только одним концом. Он формируется при сочетании нескольких патологических механизмов: гиперкоагуляция, повреждение эндотелия, замедление тока крови. Тромбоз проявляется болью и отеком в пораженном отделе конечности, трофическими изменениями кожи в этой зоне. Для диагностики тромба проводят УЗДГ и флебографию, анализы коагуляционной способности крови. Программа лечения сочетает консервативную антитромботическую терапию с удалением флотирующего тромба хирургическим способом.

 Тромбоз глубоких вен - одно из самых распространенных сосудистых заболеваний, встречающееся с частотой 160 случаев на 100 тыс. населения. Его основная опасность заключается в риске отрыва тромба и его перемещения по венозному руслу с развитием тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Повышенный риск такого осложнения наблюдается у пациентов с флотирующими (эмбологенными) тромбами, которые регистрируются в 40-50% случаев. Разработка эффективных методов их удаления и профилактики осложнений - важная задача в современной флебологии и сосудистой хирургии.

 Этиологические факторы флотирующих тромбов аналогичны таковым при других видах тромбозов. Механизм формирования кровяного сгустка детально описан в 1856 году немецким морфологом Р. Вирховым и включает триаду патологических изменений: поражение эндотелия венозной стенки, повышение свертывающей способности крови, локальное замедление кровотока. Предпосылками для тромбообразования выступают:
 • Тромбофилии. Гиперкоагуляции может быть обусловлена наследственными генетическими мутациями: дефицит антитромбина III, недостаток белков с и S, аномалия протромбина G, мутация Лейдена. Зачастую встречаются приобретенные тромбофилии при антифосфолипидном синдроме, миелопролиферативных болезнях.
 • Иммобилизация. Вынужденная неподвижность конечностей при постельном режиме, ношении гипсовой повязки, использовании скелетного вытяжения способствует застою крови и формированию сгустков. К факторам риска относят путешествия на автомобиле или автобусе, если они повторяются регулярно и длятся свыше 8 часов.
 • Хронические заболевания. Вероятность тромбоза возрастает при ожирении, метаболическом синдроме, сахарном диабете. Из кардиоваскулярных заболеваний наибольшее значение имеет артериальная гипертензия, атеросклероз сосудов нижних конечностей. Системное воспаление сосудов и коллагенозы также повышают риск тромбообразования.
 • Гиперэстрогения. Эстрогены обладают тромботической активностью, поэтому при повышении их уровня в крови риск формирования флотирующих сгустков резко возрастает. Такая ситуация наблюдается при опухолях яичников у женщин, новообразованиях гипофиза и гипоталамуса, бесконтрольном приеме оральных контрацептивов и других гормональных препаратов.
 • Травмы и операции. Механическое повреждение создает условия для контакта тромбоцитов с субэндотелиальным слоем сосудистой стенки, что способствует активной агрегации клеток и формированию первичного сгустка. Высокая вероятность тромбообразования наблюдается при длительном использовании венозного катетера, после установки внутрисосудистых устройств (фильтры, стенты).

 Флотирующие тромбы в 95% случаев располагаются в сосудах бассейна нижней полой вены. Чаще всего страдает илеофеморальный сегмент венозного русла, второе место по частоте поражения занимают глубокие вены бедра. У остальных пациентов кровяные сгустки локализованы в подколенной вене, глубоких венах голени. Размеры тромбов составляют около 3-5 причем увеличение длины коррелирует с более высоким риском отрыва и формирования тромбоэмболических осложнений.
 Ключевая патоморфологическая особенность флотирующего тромба - наличие только одной точки фиксации к сосудистой стенке. Остальная часть сгустка свободно располагается в полости сосуда. Поражение характерно для вен большого диаметра с интенсивным потоком крови, который препятствуют дальнейшему прикреплению тромба к эндотелию. Подвижность сгустка зависит от степени стеноза: при сужении просвета сосуда более чем на 50% амплитуда колебаний резко снижается.
 Флотирующий флеботромбоз.

 При тромбозе пациенты предъявляют жалобы на распирающие боли в голени и бедре, которые усиливаются во время физической нагрузки. Второй характерный симптом - отечность дистальных отделов конечности. Сначала кожа в зоне отека остановится бледной, затем приобретает цианотичную или «мраморную» окраску. Боли и отек располагаются ниже точки поражения сосуда, поэтому по их распространенности определяют локализацию флотирующего тромба.
 При небольших размерах сгустка и сохранности кровотока в пораженной вене болезнь может протекать бессимптомно. Это наиболее опасный вариант развития флотирующего тромба, поскольку его первым проявлением зачастую выступают боли в груди - признак отрыва тромба и его переноса в легочные сосуды. В такой ситуации, кроме болевого синдрома, пациентов беспокоит одышка, кашель и кровохарканье, предобморочное состояние.

 Грозное последствие флотирующего тромба - ТЭЛА, возникающая в 3 раза чаще, чем при других видах тромбоза. Показатель смертности при эмболии легочной артерии составляет 10-20%, причем более половины летальных исходов возникает в первые часы после начала заболевания. До 5% пациентов сталкиваются с рецидивирующей ТЭЛА и ее осложнением - хронической постэмболической легочной гипертензией. Рецидивы в основном развиваются в течение 10 лет после первичного эпизода.
 В группе риска осложнений флотирующих тромбов находятся онкологические больные, у которых ТЭЛА возникает в 4 раза чаще, по сравнению со среднестатистической выборкой. Если такие пациенты получают противоопухолевую химиотерапию, вероятность тромбоэмболии возрастает в 6,5 раз. Предрасполагающим фактором осложненного венозного тромбоза выступает хроническая сердечная недостаточность, серповидноклеточная анемия.

 При осмотре у сосудистого хирурга выясняют факторы риска и анамнез заболевания оценивают внешний вид пораженной конечности, измеряют объемы обеих голеней, чтобы определить степень отека. Для диагностики внутрисосудистого флотирующего тромба требуется комплекс инструментальных методов визуализации и лабораторных анализов, наиболее информативные из которых:
 • УЗДГ вен нижней конечности. По результатам допплерографии сосудов измеряют скорость и характер кровотока, оценивают структуру венозной стенки, определяют наличие и локализацию эмбологенного тромба. По размерам, форме и особенностям эхоструктуры сгустка удается предположить риск тромбоэмболических осложнений.
 • Флебография. Рентгенография - наиболее точный метод определения флотирующих тромбов на любом участке сосудистого бассейна. С помощью контрастного вещества оценивают прикрепление кровяного сгустка к стенке вены, выявляют сопутствующие поражения сосудов. По показаниям методику дополняют радионуклидной диагностикой с меченым фибриногеном.
 • Анализы крови. Базовую оценку активности тромбообразования проводят по результатам коагулограммы. Ценное диагностическое значение имеет показатель D-димера, возрастание которого свыше 500 мкг/л указывает на острый флеботромбоз. Дополнительно оценивают уровень фибриногена, фибрин-мономеров.

 При постановке диагноза необходимо дифференцировать венозный тромбоз с другими состояниями, провоцирующими отек нижней конечности: лимфостаз, недостаточность кровообращения, травматический отек и гематома мышц голени. При отсутствии типичных для венозного поражения кожных симптомов дифференциальная диагностика проводится с опухолями мягких тканей (рабдомиосаркома, липосаркома, липома), которые также способны вызвать отечность ноги.
 Консультация флеболога.

 При остром тромбозе рекомендован кратковременный постельный режим и приподнятие пораженной конечности под углом 45°, чтобы уменьшить отечность. Для улучшения венозного оттока и предупреждения варикозного расширения вен после активизации больного используют эластические бинты. Центральную роль занимает медикаментозное лечение, включающее следующие группы препаратов:
 • Антикоагулянты. Медикаменты с прямыми и непрямыми антикоагулянтами свойствами назначаются минимум на 3-6 месяцев под контролем показателей свертывающей системы крови. При постоянных факторах риска тромбоза, которые невозможно устранить, терапия продолжается в течение 1 года и дольше.
 • Антиагреганты. Вторая составляющая антитромботической терапии - препараты для разжижения крови, среди которых чаще всего назначаются средства с ацетилсалициловой кислотой. Их дополняют кратковременными инфузиями высокомолекулярных растворов для улучшения реологических свойств крови.
 • Флеботоники. Лекарства системного действия улучшают венозный и лимфатический отток в пораженной конечности, повышают тонус венозной стенки, уменьшают проницаемость капилляров. В составе комплексной терапии они облегчают симптомы тромбоза и ликвидируют условия, которые способствовали росту флотирующего тромба.
 Учитывая повышенную эмболическую опасность флотирующих тромбов, пациентам рекомендовано оперативное вмешательство. Абсолютными показаниями к его проведению служат размеры сгустка более 4 сужение венозного просвета на 50% и более, выраженные клинические симптомы тромбоза. Хирургическая помощь реализуется в двух направлениях: удаление флотирующего образования и создание препятствий для его перемещения по сосудистому руслу.
 В современной сосудистой хирургии проводится открытая и эндоваскулярная тромбэктомия, перевязка пораженных сосудов, создание временных артериовенозных фистул. Для профилактики ТЭЛА используются кава-фильтры и фильтры-стенты, которые препятствуют переносу оторвавшегося тромба в другие отделы венозной системы. Для повышения эффективности лечения хирургические манипуляции дополняют регионарной тромболитической терапией.

 Активная хирургическая тактика в сочетании с антитромботической терапией позволяет в 98% случаев предупредить миграцию флотирующего тромба в легочные сосуды. В послеоперационном периоде необходима эластическая компрессия, рациональный подбор лечебной физкультуры, ограничения нежелательных физических нагрузок. Вторичная профилактика тромбообразования проводится антиагрегантами, которые необходимо принимать длительно или даже пожизненно.

 1. Тромбозы вен. Учебно-методическое пособие/ под ред. С.А. Чернядьева. 2019.
 2. Клиническая флебология/ под ред. Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко. 2016.
 3. Новые подходы к ультразвуковой диагностике эмбологенного венозного тромбоза/ И.М. Голдина// Неотложная медицинская помощь. 2013. №4.
 4. Флотирующие флеботромбозы нижних конечностей - современные подходы к хирургическому лечению/ Г.Г. Хубулава, Е. Гаврилов, А.Н. Шишкевич// Вестник хирургии. 2014. №4.