Инвертированная папиллома полости носа

 Инвертированная папиллома полости носа. Это доброкачественное эпителиальное новообразование синоназальной локализации, склонное к местнодеструктивному росту и злокачественной трансформации. Проявляется односторонней заложенность носовой полости, выделениями из носа, повторяющимися носовыми кровотечениями, головными и лицевыми болями, снижением обоняния. Выявляется по результатам видеориноскопии, КТ, МРТ, биопсии с гистологией. Лечение оперативное - эндоскопическое эндоназальное удаление опухоли, синусотомия с удалением новообразования.

 Инвертированные папилломы (ИП, папилломы Шнейдера) полости носа и околоносовых пазух ежегодно диагностируются примерно у 1-2 из 100 тыс. человек, на их долю приходится 0,4-4,7% от всех новообразований данной локализации. Мужчины болеют в 4-5 раз чаще женщин. Пик заболеваемости отмечается в возрасте 50-60 лет, у детей инвертированные папилломы крайне редки. Опухоль чаще поражает синоназальный тракт, однако также может обнаруживаться в глотке, среднем ухе, слезном мешке. ИП склонны к частым рецидивам после хирургической резекции и озлокачествлению, что обусловливает их актуальность в клинической оториноларингологии.

 Большинство исследований связывают этиологию инвертированной папилломы с папилломавирусной инфекций, а именно, ВПЧ 6, 11, 16, 18, иногда ⎼ 57 серотипов. С помощью полимеразной цепной реакции ДНК папилломавируса обнаруживается в тканях более 85% новообразований. При этом ВПЧ 6 и 11-го типов обычно связаны с развитием доброкачественной ИП, а 16 и 18-го типов - с диспластической ИП, имеющей высокий риск злокачественной трансформации.
 Также существует мнение, что инвертированные папилломы могут развиваться на фоне фиброзно-отечных полипов полости носа и придаточных пазух. Участие в этиопатогенезе вируса Эпштейна-Барр остается спорным.

 Дополнительными факторами, увеличивающими вероятность развития ИП у носителей ВПЧ, выступают:
 • курение и пассивное вдыхание сигаретного дыма (также увеличивают риск малигнизации инвертированной папилломы);
 • профессиональные вредности (работа на нефтедобывающих, дерево- и металлообрабатывающих, текстильных производствах, воздействие сварки, органических растворителей);
 • хронический риносинусит (гнойный, полипозный);
 • респираторная аллергия (поллиноз, аллергический ринит);
 • вирусные инфекции;
 • наличие папилломатоза других локализаций (аногенитальных, урогенитальных кондилом).

 Инвертированная папиллома относится к разряду шнейдеровых папиллом, развивающихся из слизистой оболочки (шнейдеровой мембраны), выстилающей носовую полость и околоносовые пазухи. Предполагается, что клеточная пролиферация является следствием нарушения экспресии белка-опухолевого супрессора р53. Подавление экспрессии или мутации последнего в результате выработки онкопротеинов ВПЧ Е6 и Е7 приводит к трансформации ИП в карциному. Также определенную роль в патогенезе играет хроническое раздражение и воспаление синоназальной слизистой.
 Эпителий опухоли представляет собой измененный многорядный мерцательный, подвергшийся метаплазии. Он образует выросты, проникающие в подлежащую соединительнотканную строму. Новообразование может оказывать местное деструктивное воздействие на костные стенки черепных костей.
 В большинстве случаев инвертированные папилломы располагаются в гайморовой пазухе и решетчатом лабиринте, средней носовой раковине, реже - в других придаточных синусах и структурах носовой полости. Процесс чаще односторонний, билатеральные поражения редки. Обычно из первичного очага ИП распространяется в смежные анатомические образования. Эктопия шнейдеровой мембраны может обусловливать первичное развитие инвертированных папиллом за пределами синоназального тракта: в носоглотке, носослезном протоке, среднем ухе, антруме.
 Инвертированная папиллома полости носа.

 В литературе встречается несколько классификаций инвертированой папилломы. Наиболее часто в клинической практике используется классификация 2000 г., учитывающая распространенность опухоли:
 • 1 тип. ИП локализуется в пределах носовой полости и не выходит за ее пределы. Опухоль полностью доброкачественная.
 • 2 тип. В опухолевый процесс вовлечены остиомеатальный комплекс и решетчатый лабиринт, может поражаться медиальная стенка гайморовой пазухи и назальная полость. Злокачественная трансформация отсутствует.
 • 3 тип. ИП занимает одну или несколько околоносовых пазух, полость носа. Признаки малигнизации неоплазии отсутствуют.
 • 4 тип. Отмечается любая экстраназальная локализация инвертированной папилломы, поражение костных стенок орбиты, основания черепа, крылонебной ямки. Имеются признаки озлокачествления ИП.

 Клиническая симптоматика синоназальной ИП неспецифична, обычно рост опухоли сопровождается развитием клиники рецидивирующего одностороннего синусита или гемисинусита. От момента появления симптомов до обращения к врачу-оториноларингологу проходит от полугода до 2-х лет.
 Наиболее частой жалобой у пациентов с инвертированной папилломой выступает заложенность носа на стороне поражения и затруднение носового дыхания (80-98%). Отмечаются серозно-гнойные или гнойные выделения из носовой полости, беспокоит давящая и/или распирающая боль в области параназального синуса с одной стороны, гнусавость голоса. Иногда происходит снижение обоняния вплоть до аносмии.
 При поражении слезных органов возникает обильное слезотечение. Рецидивирующие носовые кровотечения, как правило, указывают на злокачественную трансформацию инвертированной папилломы.

 Основные осложнения ИП связаны с ее местнодеструктивным ростом и склонностью к малигнизации. Инвазия папилломы Шнейдера в слезный аппарат чревата развитием хронического дакриоцистита, абсцесса слезной железы, флегмоны слезного мешка. Опухоль способна вызывать локальное разрушение костных тканей синусов, черепа, глазницы, твердого неба. Внутричерепное распространение и инвазия в твердую мозговую оболочку встречаются редко.
 Злокачественное перерождение ИП в плоскоклеточную карциному отмечается в 5-20% случав. Частота рецидивов инвертированной папилломы при ее неполном удалении составляет более 30%.

 Комплекс диагностических мероприятий включает в себя изучение данных анамнеза, клинической картины, методы инструментальной визуализации и лабораторной диагностики. Рекомендуется осмотр пациента не только ЛОР-врачом, но и неврологом, офтальмологом, челюстно-лицевым хирургом. В совокупности это позволяет не только подтвердить диагноз инвертированной папилломы, но и грамотно спланировать способ и объем хирургического вмешательства.
 • Эндоскопия носа. В ходе эндориноскопии обнаруживается образование серо-розового цвета, имеющее мягкоэластическую консистенцию, зернистую дольчатую поверхность. При контакте с инструментом инвертированная папиллома начинает кровоточить.
 • Лучевая диагностика. Традиционная рентгенография ППН может показывать затемнение синусов, но не дает представления о характере и распространенности опухолевого процесса. Подробные характеристики новообразования получают с помощью КТ и МРТ придаточных пазух. Ценность КТ заключается в возможности оценить наличие изменений костных структур. МРТ дает четкую визуализацию мягкотканого полиповидного образования, границ его роста.
 • Морфология биоптата. Биопсию ИП обычно проводят еще на дооперационном этапе. Процедура необходима для выявления признаков малигнизации опухоли, определения объема оперативного вмешательства. Послеоперационный материал также подвергается гистологическому и иммуногистохимическому исследованию.

 В ходе диагностики с помощью инструментально-лабораторных методов исключаются другие опухолевые, инфекционные, аллергические процессы полости и придаточных синусов носа:
 • антрохоанальные полипы;
 • полипозный риносинусит;
 • микозы носа и ОНП (риноспоридиоз и др);
 • аллергическая риносинусопатия;
 • мукоцеле придаточных пазух;
 • юношеская ангиофиброма носоглотки;
 • злокачественные новообразования: плоскоклеточная карцинома, веррукозная карцинома, эстезионейробластома.
 Эндоскопия полости носа.

 В отношении синоназальной ИП применяется дифференцированная хирургическая тактика. Это обусловлено способностью опухоли озлокачествляться и разрушать кости черепа, вызывая тяжелые неврологические, офтальмологические осложнения и летальный исход.
 Выбор хирургического доступа определяется расположением и распространенностью роста инвертированной папилломы. При проведении операций используются методы эндоскопической трансназальной хирургии, трансоральный и наружный доступы, комбинированные вмешательства (эндоскопическим и открытым доступом). Основные виды применяемых операций:
 • латеральная ринотомия;
 • медиальная максиллэктомия;
 • синусотомии: гайморотомия, этмоидотомия, сфеноидотомия, фронтотомия, полисинусотомия;
 При распространении ИП на соседние структуры черепа дополнительно может потребоваться орбитотомия, краниотомия. Основной принцип хирургического лечения - резекция не только инвертированной папилломы, но и удаление слизисто-надкостничной основы в зоне, из которой происходит рост опухоли. Зачастую хирургическую тактику приходится модифицировать и персонализировать с учетом определенной клинической ситуации.
 В постоперационном периоде проводится антибиотикотерапия, осуществляется туалет полости носа, санация пазух. В отношении неудалимых или неоднократно рецидивирующих инвертированных папиллом применяется лучевая терапия.

 Прогноз после радикального удаления ИП 1-3 типов благоприятный, при новообразованиях с признаками малигнизации (4 тип) - неудовлетворительный. При неполной резекции инвертированной папилломы отмечается высокий процент местных рецидивов опухоли, поэтому в послеоперационном периоде рекомендуется ежегодное эндоскопическое и КТ-обследование.
 Методы профилактики включают отказ от курения, устранение факторов риска (лечение синуситов, аллергии, вакцинацию против ВПЧ, исключение контакта с химикатами). Пациентам с инвертированной синоназальной папилломой в анамнезе необходимо регулярное наблюдение оториноларинголога.

 1. Инвертированная папиллома синоназальной локализации: современные представления об этиологии, патогенезе, классификации и клинических проявлениях/ Сапова И., Науменко А.Н., Коноплев О.И., Науменко Н.Н., Мухина Е.В. Российская оториноларингология. 2017.
 2. Инвертированная папиллома полости носа и околоносовых пазух. (клиника, диагностика, лечение)/ Попадюк В.И., Коршунова И.А. Медико-фармацевтический журнал «Пульс». 2010.
 3. Клинический случай синоназальной инвертированной папилломы/ Карпищенко С., Верещагина О., Баранская С., Бибик П., Шумейко В. Врач. 2018.
 4. Особенности хирургической тактики у пациентов с инвертированной папилломой околоносовых пазух: клинический случай/ Эдже М.А., Овчинников А.Ю. Фарматека. 2019. №11.