Медикаментозный ринит

• МКБ-10
• J30.0 Вазомоторный ринит

 Медикаментозный ринит. Это назальная гиперреактивность, возникающая при длительном местном или системном применении лекарств. Сопровождается периодической или постоянной заложенностью носа, затруднением носового дыхания, выделениями из носовых ходов. Способствует образованию тромбозов, ВСД. Диагностика медикаментозного ринита основывается на данных анамнеза, носовой эндоскопии, риноманометрии, компьютерной томографии придаточных пазух носа, бактериальных выделений. Лечение включает прекращение приема некоторых лекарств, назначение интраназальных стероидов и, при необходимости, хирургическую коррекцию измененных носовых раковин.

 Медикаментозный ринит (РМ) - частный случай вазомоторного ринита, вызванного длительным приемом лекарственных препаратов. Ринит, возникший в результате использования местных противоотечных средств, иногда называют «нафтизиновой зависимостью». Информация о распространенности МРТ неоднозначна. По некоторым данным, на патологию приходится 12,5% всех заболеваний носа и придаточных пазух и 1-2,5% всех амбулаторных посещений ЛОРа. По другим данным, до 8,5% населения страдают от лекарств от ринита. Однако во всех исследованиях наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости этой формой ринита.

 Этиофакторы, приводящие к формированию наркозависимости и заложенности носа, тесно связаны с неконтролируемым и достаточно длительным приемом определенных групп препаратов. Это включает:
 • интраназальные сосудосуживающие спреи и капли - противоотечные средства: симпатомиметики и агонисты альфа-адренорецепторов;
 • Системные препараты: гипотензивные (ингибиторы АПФ, симпатолитики, альфа-адреноблокаторы), нейролептики, противосудорожные средства, НПВП (аспирин), пероральные контрацептивы (эстрогены, КОК), стимуляторы эрекции (ингибиторы ФДЭ-5).
 Предоставляется различная информация о времени, необходимом для развития лекарственного ринита. В среднем МРТ проводится от 1 месяца до 1 года после начала приема наркотиков.

 Механизм образования лекарственного ринита зависит от фармакологического воздействия применяемого препарата на организм. Местные противозастойные препараты из группы агонистов α-адренорецепторов действуют непосредственно на альфа-адренорецепторы, что приводит к сужению сосудов и снижению притока крови к сосудам слизистой оболочки носа. Фармакодинамика назодеконгестивных симпатомиметиков связана со стимуляцией секреции норадреналина или блокированием его разрушения, что приводит к усилению его действия.
 Действие всех противоотечных средств направлено на уменьшение слизистой оболочки носа и уменьшение отека, что субъективно воспринимается как улучшение носового дыхания. Однако длительное сужение сосудов от многократной стимуляции альфа2-адренорецепторов приводит к уменьшению количества функционирующих нервных окончаний в слизистой оболочке носа и развитию его иммунитета к противоотечным средствам. Возникает тахифилаксия, что требует увеличения дозы препарата для достижения желаемого результата.
 Воздействие системных препаратов на слизистую носа обычно связано с периферическим расширением сосудов. Таким образом, альфа-адреноблокаторы, используемые для лечения артериальной гипертензии, ослабляют передачу сосудосуживающих импульсов, способствуя расширению артериол и прекапилляров. Сосудорасширяющий эффект НПВП обусловлен угнетением циклооксигеназы, что сопровождается снижением уровня простагландинов. Симпатолитики уменьшают количество секретируемого норадреналина и подавляют передачу импульсов в адренергических синапсах.
 Результатом всех описанных процессов при постоянном применении лекарств в конечном итоге становится нарушение нервной регуляции тонуса сосудов и вазомоторная дисфункция. Местные изменения представлены расширением сосудов, венозным полнокровием, реактивной железистой гиперплазией слизистой оболочки носа и нижних носовых раковин.

 В зависимости от способа применения и механизма действия препаратов различают две формы ринита:
 • медикаментозный ринит, вызванный применением местных противозастойных средств;
 • лекарственный ринит, связанный с длительным системным употреблением наркотиков.

 Клинические проявления обычно развиваются через 3-4 недели после начала применения назодеконгестантов в связи с инфекционным, аллергическим или другим ринитом, синуситом. Даже после выздоровления сохраняется периодическая заложенность носа, что заставляет пациента снова и снова прибегать к сосудосуживающим каплям. Из-за постоянного отека и гипертрофии слизистой оболочки носовое дыхание затрудняется, обоняние ухудшается или отсутствует, из носа вытекают бесцветные слизистые выделения. Со временем появляются сухость, зуд, жжение слизистой оболочки носа, чихание.
 Формируется лекарственная зависимость: частота использования этих препаратов увеличивается, а интервал между инстилляциями сокращается. Однако со временем их действие становится менее выраженным и не таким продолжительным. Отмечается также психологическая зависимость от деконгестантов: пациент всегда носит с собой флакон с сосудосуживающими препаратами и переживает, если его нет под рукой.
 Ассоциированные симптомы: Заложенность носа. Нарушение обоняния. Потеря обоняния. Чихание.

 Осложнения приема лекарств от ринита обычно связаны с побочными эффектами лекарств. Важна продолжительность их применения, превышение дозировки и сочетание нескольких препаратов друг с другом. На фоне длительного применения интраназальных деконгестантов, как правило, развиваются сердечно-сосудистые нарушения: повышение артериального давления, головная боль, аритмия, бессонница. Описаны случаи окклюзии артерии сетчатки, ишемического инсульта, вызванного применением высоких доз сосудосуживающих препаратов. При стойком расширении сосудов может возникнуть головокружение.

 Основным клиническим критерием диагностики является зависимость пациента от назальных деконгестантов. Инструментальное обследование, проводимое отоларингологом, направлено на оценку слизистой оболочки носа, респираторную функцию носа и дифференциальную диагностику лекарственного ринита в аналогичных условиях. Объективное исследование включает:
 • Эндоскопия носа. Стандартная или эндоскопическая риноскопия выявляет гипертрофию раковины, застойную гиперемию слизистой оболочки синюшного оттенка и слабое сокращение после анемии. Исследование дает возможность выполнить биопсию.
 • Риноманометрия. Результаты исследования аэродинамики носа показывают, что прохождение воздушного потока через носовую полость затруднено. Однако риноманометрия не дает информации о причинах заложенности носа.
 • КТ придаточных пазух носа. Клинически значимые результаты МРТ включают конобулез средней носовой раковины. Кроме того, КТ помогает исключить другие возможные причины заложенности носа: синусит, полипы, искривление носовой перегородки, кисты ПРК.
 • Ищите выделения из носа. Для риноцитограммы характерны неспецифические изменения: эозинофилия, плоскоклеточная метаплазия мерцательного эпителия. С целью выделения инфекционных возбудителей выделения из носа высевают на микрофлору.
 • Гистологическое исследование. Морфологические изменения биопсии слизистой оболочки носа при лекарственном рините характеризуются разрастанием артриола, интерстициальным отеком, повреждением мерцательного эпителия, разрастанием желез.

 Медикаментозный ринит необходимо отличать от других патологий ЛОР, сопровождающихся обструкцией носа:
 • хронический (в том числе полипозный) риносинусит;
 • аллергический ринит;
 • гормональный ринит беременных;
 • неаллергический эозинофильный ринит.

 Первый шаг к избавлению от наркозависимости - отказ от назальных сосудосуживающих средств. Однако делать это нужно постепенно, под видом медикаментозной терапии. Интраназальные глюкокортикостероиды показали терапевтическую эффективность при МРТ. Курс их использования - не менее 4 недель. Дополнительно может быть рекомендовано полоскание носовой полости физиологическими растворами, прием антигистаминных, седативных средств и интраназальные инъекции кортикостероидов.
 Системные препараты, которые могут привести к развитию фармакологического ринита, требуют пересмотра дозировки или замены аналогами. С целью устранения деформаций носовых структур, усиливающих заложенность носа, проводятся хирургические вмешательства:
 • коррекция нижних носовых раковин при их гипертрофии (остеоконкотомия с латеропозицией, турбинопластика, ультразвуковая дезинтеграция);
 • резекция буллезных носовых раковин;
 • септопластика при искривлении носовой перегородки;
 • микроиморотомия при полипозе риносинустии и.

 Отказ от применения противоотечных средств или замена системных препаратов на фоне проводимой терапии может устранить признаки лекарственного ринита. Однако повторное использование этих препаратов может вызвать рецидив МР. Бесконтрольный и слишком длительный прием чреват развитием сердечно-сосудистых осложнений, ваготонической вегетососудистой дистонии. Профилактика патологии - отказ от злоупотребления сосудосуживающими каплями в нос. Их применение необходимо согласовывать с ЛОР-врачом, а сроки приема ограничены указанием в инструкции (не более 7-10 дней).

 1. Медикаментозный ринит: вопросы и ответы/ Шиленкова В.В. Медицинский совет. 2017.
 2. Медикаментозный ринит/ Носуля Е. В. Вестник оториноларингологии. 2017. 82(3).
 3. Медикаментозный ринит/ Кунельская Н.Л. Царапкин Г.Ю., Артемьев М.Е., Горовая Е.В. РМЖ. 2013. №11.
 4. Вазомоторный ринит: патогенез, диагностика и принципы лечения/ Клинические рекомендации под редакцией А.С. Лопатина.

• Стандарт медицинской помощи больным аллергическим ринитом