Другие названия и синонимы
Condylomas in women.
МКБ-10 коды
Описание
Это доброкачественные опухоли женских половых органов, связанные с инфекцией онкогенного вируса. Заболевание может быть бессимптомным эскритом или проявляться в вульве, влагалище, шейке матки. Видимые новообразования обычно сопровождаются кровотечением и зудом. Диагноз устанавливается на основании результатов клинического обследования, кольпоскопии, цитологического и ДНК-анализа. Комплексное лечение включает иммунотерапию, применение цитостатических препаратов, методы деструктивного воздействия.
Дополнительные факты
Кондиломы у женщин (генитальная папилломавирусная инфекция, аногенитальные или венерические бородавки) представляют собой фиброзные эпителиальные образования, расположенные на поверхности или в толще слизистых половых органов. Заболевание регистрируется в любом возрасте, от детства до старости. Пик заболеваемости приходится на период максимальной сексуальной активности (от 18 до 30 лет), частота генитальных бородавок среди пациентов этой возрастной группы составляет от 45 до 81%. Возбудитель патологии обладает онкогенным потенциалом, что обусловлено большей вероятностью возникновения злокачественных опухолей генитального эпителия у пациентов, страдающих кондиломатозом.
Причины
Кондиломы у женщин имеют инфекционную этиологию. Возбудителями заболевания являются различные типы вируса папилломы человека (ВПЧ). Кондиломатоз относится к антропоническим инфекциям (распространяется только среди людей), заражение происходит при контакте. Вирус папилломы очень заразен, у 60% женщин инфекция развивается после первого контакта с инфекционным агентом. Есть два способа передачи:
Передача вируса при половом контакте является основным путем заражения. Следующие характеристики сексуального поведения значительно повышают вероятность заражения: раннее (до 17 лет) начало половой жизни, незащищенный половой акт, частая смена половых партнеров.
• Обратитесь в свою семью. Из-за несоблюдения личной гигиены (использование личных вещей других людей). Вирус передается через зараженное белье, банные принадлежности. При таком способе заражения это в основном относится к анальной и генитальной области. Домашняя инфекция у взрослых регистрируется гораздо реже, чем гениталии.
После того, как вирус попадает в организм, болезнь не всегда развивается. Основным предрасполагающим условием заражения является снижение иммунной активности. Чувствительность к вирусу повышена у беременных, в детском возрасте (до 10-12 лет) и старческого возраста, у заядлых курильщиков. Значительно возрастает риск возникновения инфекций, местных патологий (воспалительные гинекологические заболевания, бактериальный вагиноз, дистрофические изменения в слизистой оболочке половых органов) и соматических (диабет, ожирение, гиповитаминоз A, с, в9).
Передача вируса при половом контакте является основным путем заражения. Следующие характеристики сексуального поведения значительно повышают вероятность заражения: раннее (до 17 лет) начало половой жизни, незащищенный половой акт, частая смена половых партнеров.
• Обратитесь в свою семью. Из-за несоблюдения личной гигиены (использование личных вещей других людей). Вирус передается через зараженное белье, банные принадлежности. При таком способе заражения это в основном относится к анальной и генитальной области. Домашняя инфекция у взрослых регистрируется гораздо реже, чем гениталии.
После того, как вирус попадает в организм, болезнь не всегда развивается. Основным предрасполагающим условием заражения является снижение иммунной активности. Чувствительность к вирусу повышена у беременных, в детском возрасте (до 10-12 лет) и старческого возраста, у заядлых курильщиков. Значительно возрастает риск возникновения инфекций, местных патологий (воспалительные гинекологические заболевания, бактериальный вагиноз, дистрофические изменения в слизистой оболочке половых органов) и соматических (диабет, ожирение, гиповитаминоз A, с, в9).
Патогенез
ВПЧ относится к ДНК-содержащим онкогенным (способным вызывать развитие опухоли) вирусам человека. Вирус папилломы поражает базальные эпителиальные клетки и оказывает на них продуктивное и (или) трансформирующее действие. Если ДНК вируса не интегрируется в ДНК клетки-хозяина, инфекция развивается продуктивно: после инфекции клетки начинают интенсивно делиться, что приводит к росту так называемых продуктивных бородавок - доброкачественных новообразований, которые видны невооруженным глазом видны Риск их малигнизации довольно низок.
Для трансформирующей инфекции качественные изменения в пораженных клетках более характерны, что приводит к нарушению дифференцировки. Образуются микроскопические непродуктивные бородавки, которые несут повышенный риск трансформации рака. Форма инфекции во многом зависит от типа ВПЧ. Онкогенные вирусы высокого риска, которые в большинстве случаев приводят к трансформирующей инфекции, включают типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68. ВПЧ а низкий онкогенный риск, среди которых чем больше типов 6 и 11, тем чаще они связаны с развитием продуктивной формы.
Заболевание может иметь два пути развития, обычно в зависимости от иммунного статуса пациента. При наличии преходящих иммунных нарушений через 3-9 месяцев вирус ликвидируется и самопроизвольно восстанавливается. Спонтанная регрессия образований не отмечена. Если реакция иммунной системы остается слабой, выявляется персистирующая инфекция с возможным дальнейшим образованием предраковых изменений в эпителии и в последующем - карциномы.
Для трансформирующей инфекции качественные изменения в пораженных клетках более характерны, что приводит к нарушению дифференцировки. Образуются микроскопические непродуктивные бородавки, которые несут повышенный риск трансформации рака. Форма инфекции во многом зависит от типа ВПЧ. Онкогенные вирусы высокого риска, которые в большинстве случаев приводят к трансформирующей инфекции, включают типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68. ВПЧ а низкий онкогенный риск, среди которых чем больше типов 6 и 11, тем чаще они связаны с развитием продуктивной формы.
Заболевание может иметь два пути развития, обычно в зависимости от иммунного статуса пациента. При наличии преходящих иммунных нарушений через 3-9 месяцев вирус ликвидируется и самопроизвольно восстанавливается. Спонтанная регрессия образований не отмечена. Если реакция иммунной системы остается слабой, выявляется персистирующая инфекция с возможным дальнейшим образованием предраковых изменений в эпителии и в последующем - карциномы.
Классификация
Кондиломы классифицируются по различным критериям. В зависимости от клинического течения проводится различие между клинической, субклинической и скрытой формами инфекции. Из-за локализации патологических изменений возникает кондиломатоз шейки матки, вульвы и влагалища (часто наблюдается поражение вследствие разрастания различных областей). В зависимости от клинических признаков и внешнего вида, генитальные бородавки можно разделить на два типа:
Это преобладающая форма заболевания. Обнаружены хорошо видимые наросты различных форм (заостренные, папиллярные, папулоидные), выступающие из слизистой оболочки. Наросты редко бывают злокачественными (за исключением гигантских бородавок-гигантских бородавок Бушке-Левенштейна), чаще поражается область наружных половых органов.
Образования расположены в толще эпителия, обычно они не поднимаются над поверхностью, они невидимы без использования инструментальных методов. Различают плоские и перевернутые (проникающие глубоко в строму, шейные железы) кондиломы. Эндофитные формы чаще всего связаны с дисплазией, раком и в основном наблюдаются в шейном и вагинальном отделах.
В дополнение к этим типам некоторые врачи выделяют кондиломатозный вагинит и цервицит. Эти формы характеризуются очаговыми линиями без четких границ или широко распространенными поражениями эпителия всей анатомической области (вульвы, влагалища или шейки матки). Иногда их можно определить без специальных инструментов визуализации, таких как небольшие заостренные наросты на фоне отечной слизистой по всей ее поверхности.
Это преобладающая форма заболевания. Обнаружены хорошо видимые наросты различных форм (заостренные, папиллярные, папулоидные), выступающие из слизистой оболочки. Наросты редко бывают злокачественными (за исключением гигантских бородавок-гигантских бородавок Бушке-Левенштейна), чаще поражается область наружных половых органов.
Образования расположены в толще эпителия, обычно они не поднимаются над поверхностью, они невидимы без использования инструментальных методов. Различают плоские и перевернутые (проникающие глубоко в строму, шейные железы) кондиломы. Эндофитные формы чаще всего связаны с дисплазией, раком и в основном наблюдаются в шейном и вагинальном отделах.
В дополнение к этим типам некоторые врачи выделяют кондиломатозный вагинит и цервицит. Эти формы характеризуются очаговыми линиями без четких границ или широко распространенными поражениями эпителия всей анатомической области (вульвы, влагалища или шейки матки). Иногда их можно определить без специальных инструментов визуализации, таких как небольшие заостренные наросты на фоне отечной слизистой по всей ее поверхности.
Клиническая картина
Кондиломатоз проявляется в течение от 3 недель до шести месяцев (в среднем через 3 месяца) после воздействия вируса. Субъективные проявления отмечаются только в экзофитных формах, эндофитные образования характеризуются субклиническим течением (без видимых проявлений). Одиночные папилломы (кондиломы) шейки матки, влагалища почти бессимптомны, единственным признаком может быть пятнистость во время полового акта из-за повреждения опухоли. При многих новообразованиях, серозно-слизистых или гнойных лейкореях может наблюдаться диспареуния.
Экзофитная кондилома вульвы сопровождается развитием определенных образований, которые женщина может обнаружить самостоятельно. Любимые поражения - это области больших половых губ и их уздечка, отверстие уретры и влагалище. Нередко патологические изменения локализуются в перианальной зоне, промежности. Во-первых, появляются отдельные небольшие образования в виде папилл, которые по цвету не отличаются от нормальной слизистой оболочки. Со временем приросты растут, приобретают разнообразный вид.
Генитальные бородавки выглядят как папиллярные отростки с тонким стеблем или широким основанием, представленным отдельными узлами или колониями, такими как цветная капуста. Папиллярные бородавки похожи на обычные кожные бородавки. При малейшей травме образования начинают кровоточить. Впоследствии их поверхность становится ярко-красной, присоединяются зуд, боль, неприятный запах вестибулярной лейкореи. При повреждении устья уретры отмечаются признаки уретрита - боль при мочеиспускании, частые позывы.
Регрессивные генитальные бородавки постепенно бледнеют, их размер уменьшается до тех пор, пока они полностью не исчезнут и не исчезнет сопровождающий их дискомфорт. Есть временное выздоровление или ремиссия. Постоянная папилломавирусная инфекция, которая может длиться годами, характеризуется чередующимися периодами ремиссии и обострения (часто этот процесс вызывает гипотермию, сопутствующую инфекцию и психоэмоциональный стресс). Скрытая форма заболевания не сопровождается ни субъективными проявлениями, ни гисто- и цитоморфологическими изменениями.
Ассоциированные симптомы: Боль в гениталиях у женщин. Боль в области половых губ. Выделения из влагалища (бели). Жжение в интимной зоне у женщин. Зуд. Зуд в интимной зоне у женщин. Зуд во влагалище. Зуд вульвы. Кровянистые выделения из влагалища. Ощущение инородного тела. Прозрачные выделения из влагалища.
Экзофитная кондилома вульвы сопровождается развитием определенных образований, которые женщина может обнаружить самостоятельно. Любимые поражения - это области больших половых губ и их уздечка, отверстие уретры и влагалище. Нередко патологические изменения локализуются в перианальной зоне, промежности. Во-первых, появляются отдельные небольшие образования в виде папилл, которые по цвету не отличаются от нормальной слизистой оболочки. Со временем приросты растут, приобретают разнообразный вид.
Генитальные бородавки выглядят как папиллярные отростки с тонким стеблем или широким основанием, представленным отдельными узлами или колониями, такими как цветная капуста. Папиллярные бородавки похожи на обычные кожные бородавки. При малейшей травме образования начинают кровоточить. Впоследствии их поверхность становится ярко-красной, присоединяются зуд, боль, неприятный запах вестибулярной лейкореи. При повреждении устья уретры отмечаются признаки уретрита - боль при мочеиспускании, частые позывы.
Регрессивные генитальные бородавки постепенно бледнеют, их размер уменьшается до тех пор, пока они полностью не исчезнут и не исчезнет сопровождающий их дискомфорт. Есть временное выздоровление или ремиссия. Постоянная папилломавирусная инфекция, которая может длиться годами, характеризуется чередующимися периодами ремиссии и обострения (часто этот процесс вызывает гипотермию, сопутствующую инфекцию и психоэмоциональный стресс). Скрытая форма заболевания не сопровождается ни субъективными проявлениями, ни гисто- и цитоморфологическими изменениями.
Ассоциированные симптомы: Боль в гениталиях у женщин. Боль в области половых губ. Выделения из влагалища (бели). Жжение в интимной зоне у женщин. Зуд. Зуд в интимной зоне у женщин. Зуд во влагалище. Зуд вульвы. Кровянистые выделения из влагалища. Ощущение инородного тела. Прозрачные выделения из влагалища.
Возможные осложнения
Наиболее серьезным осложнением кондиломатоза является гинекологический рак, который развивается у 10% пациентов с эндофитными бородавками через два года после постановки диагноза и у 5% против экзофитных образований, которые существуют в течение по крайней мере пяти лет. Чаще всего это рак шейки матки, реже - плоскоклеточный рак вульвы, влагалища. В результате травмы экзофитных разрастаний и фиксации бактериальной инфекции у пациентов часто возникает воспалительный процесс (вульвит, колит, цервицит). Гигантские бородавки могут разрушить окружающие ткани.
Опасной инфекцией нелеченной папилломавирусной инфекции у беременных является инфекция плода во время родов через естественные половые пути с последующим развитием папилломатоза гортани у детей. Это заболевание представляет угрозу для жизни, приводит к нарушению развития ребенка, поскольку из-за узости дыхательных путей, связанных с возрастом, патологические образования могут перекрывать большую часть просвета трахеи и, вследствие Поэтому вызывают дыхательную недостаточность, удушье.
Опасной инфекцией нелеченной папилломавирусной инфекции у беременных является инфекция плода во время родов через естественные половые пути с последующим развитием папилломатоза гортани у детей. Это заболевание представляет угрозу для жизни, приводит к нарушению развития ребенка, поскольку из-за узости дыхательных путей, связанных с возрастом, патологические образования могут перекрывать большую часть просвета трахеи и, вследствие Поэтому вызывают дыхательную недостаточность, удушье.
Диагностика
Диагноз крупных экзофитных бородавок аногенитальной области, как правило, не сложен, поскольку патологические изменения легко визуализируются при гинекологическом осмотре. Возможное присутствие плоских цервикальных или вагинальных бородавок можно заподозрить на основании анамнестических данных о существующих вульварных бородавках. Чтобы уточнить диагноз, необходимо провести следующие исследования:
Кольпоскопия с окрашиванием может обнаружить небольшие индивидуальные эндофитные и экзофитные кондиломы, что свидетельствует об эпителиальной дисплазии. Признаки плоских бородавок включают рисунок в виде «мозаики и пунктуации», эпителиальные разрастания в форме позвоночника, атипичные сосуды, разрастания в форме пальцев с увеличенной сосудистой петлей свидетельствуют о генитальных бородавках.
Положительный ПЦР-тест подтверждает, что поражение вызвано вирусом папилломы. Тип ВПЧ определяется методом ОТ-ПЦР. Это позволяет выбрать подходящее лечение и сделать прогноз. Молекулярный анализ является единственным методом диагностики скрытых инфекций.
• Микроскопический анализ. Цитологическое исследование мазка позволяет диагностировать клинические и субклинические формы генитальных бородавок и выявлять предраковые изменения. Основой для диагностики папилломавирусной инфекции является выявление коилоцитоза и дискератоза в мазке из пораженного участка.
Кондиломы следует отличать от предраковых (дисплазия), интраэпителиального и инвазивного рака половых органов (включая невирусную этиологию). В случае сомнений для этой цели назначается дополнительная целевая биопсия пораженного участка с последующим гистологическим исследованием материала в консультации с гинекологом-онкологом.
Кольпоскопия с окрашиванием может обнаружить небольшие индивидуальные эндофитные и экзофитные кондиломы, что свидетельствует об эпителиальной дисплазии. Признаки плоских бородавок включают рисунок в виде «мозаики и пунктуации», эпителиальные разрастания в форме позвоночника, атипичные сосуды, разрастания в форме пальцев с увеличенной сосудистой петлей свидетельствуют о генитальных бородавках.
Положительный ПЦР-тест подтверждает, что поражение вызвано вирусом папилломы. Тип ВПЧ определяется методом ОТ-ПЦР. Это позволяет выбрать подходящее лечение и сделать прогноз. Молекулярный анализ является единственным методом диагностики скрытых инфекций.
• Микроскопический анализ. Цитологическое исследование мазка позволяет диагностировать клинические и субклинические формы генитальных бородавок и выявлять предраковые изменения. Основой для диагностики папилломавирусной инфекции является выявление коилоцитоза и дискератоза в мазке из пораженного участка.
Кондиломы следует отличать от предраковых (дисплазия), интраэпителиального и инвазивного рака половых органов (включая невирусную этиологию). В случае сомнений для этой цели назначается дополнительная целевая биопсия пораженного участка с последующим гистологическим исследованием материала в консультации с гинекологом-онкологом.
Лечение
В настоящее время не существует конкретного эффективного лечения генитальных бородавок. При эндофитных папилломах, не осложненных тяжелой дисплазией, применяется тактика ожидания при регулярном гинекологическом наблюдении. Экзофитные поражения обычно удаляются, потому что они легко травмируются, вызывая физический и психологический дискомфорт. Иммунологическая терапия используется в сочетании с различными разрушительными методами, чтобы уменьшить вероятность рецидива. Медикаментозное лечение генитальных бородавок включает в себя следующие методы:
• Нехирургическое разрушение. Для разрушения патологических образований нефизическими методами применяют цитотоксические средства (подофиллин, колхамин, 5-фторурацил), препараты на основе кислотных растворов (трихлоруксусная, ацетилсалициловая, молочная, щавелевая, азотная). область кондиломы. Лечение рака иногда проводится для улучшения терапевтического эффекта после хирургического удаления.
• Неспецифическая противовирусная терапия. Противовирусные препараты ингибируют репликацию вируса, замедляют пролиферацию клеток и могут использоваться в качестве монотерапии или в дополнение к абляционным методам. Для лечения генитальных бородавок альфа- и бета-интерфероны используются в виде аппликаций, локальных и внутриочаговых инъекций, а также системно.
• Иммуномодулирующая терапия. Иммуномодуляторы корректируют деятельность иммунной системы человека - они стимулируют синтез интерферонов и иммунных клеток, повышают их активность. При лечении кондиломатоза используются инозинплекс ; Лекарственные препараты назначаются для адъювантной и неоадъювантной терапии до или после хирургического лечения. Существуют оральные и ректальные инъекционные формы высвобождения этих средств.
Хирургическое лечение сложных форм кондилом (с признаками тяжелой дисплазии, эндотелиального рака) должно проводиться гинекологом. Неосложненные бородавки лечат лечащий гинеколог. Перед использованием методов абляции злокачественная природа опухоли должна быть исключена. Для лечения кондиломы используются следующие хирургические методы:
Разрушение папиллярного роста происходит с неосложненными кондиломами, при наличии легкой или умеренной дисплазии. Для устранения патологических новообразований проводят лазерное испарение, криодеструкцию, абляцию с использованием радиочастоты. Радио и лазерные методы являются наиболее экономичными, но наименее доступными.
В случае цервикальной кондиломы, в сочетании с дисплазией от средней до тяжелой степени, неинвазивный рак чаще всего проводится для сохранения иссечения конуса органа. Резекция может быть выполнена с помощью обратных мыщелков и гигантской вульвы. Объем операции варьируется от широкого удаления пораженного участка до прямой вульвы.
• Нехирургическое разрушение. Для разрушения патологических образований нефизическими методами применяют цитотоксические средства (подофиллин, колхамин, 5-фторурацил), препараты на основе кислотных растворов (трихлоруксусная, ацетилсалициловая, молочная, щавелевая, азотная). область кондиломы. Лечение рака иногда проводится для улучшения терапевтического эффекта после хирургического удаления.
• Неспецифическая противовирусная терапия. Противовирусные препараты ингибируют репликацию вируса, замедляют пролиферацию клеток и могут использоваться в качестве монотерапии или в дополнение к абляционным методам. Для лечения генитальных бородавок альфа- и бета-интерфероны используются в виде аппликаций, локальных и внутриочаговых инъекций, а также системно.
• Иммуномодулирующая терапия. Иммуномодуляторы корректируют деятельность иммунной системы человека - они стимулируют синтез интерферонов и иммунных клеток, повышают их активность. При лечении кондиломатоза используются инозинплекс ; Лекарственные препараты назначаются для адъювантной и неоадъювантной терапии до или после хирургического лечения. Существуют оральные и ректальные инъекционные формы высвобождения этих средств.
Хирургическое лечение сложных форм кондилом (с признаками тяжелой дисплазии, эндотелиального рака) должно проводиться гинекологом. Неосложненные бородавки лечат лечащий гинеколог. Перед использованием методов абляции злокачественная природа опухоли должна быть исключена. Для лечения кондиломы используются следующие хирургические методы:
Разрушение папиллярного роста происходит с неосложненными кондиломами, при наличии легкой или умеренной дисплазии. Для устранения патологических новообразований проводят лазерное испарение, криодеструкцию, абляцию с использованием радиочастоты. Радио и лазерные методы являются наиболее экономичными, но наименее доступными.
В случае цервикальной кондиломы, в сочетании с дисплазией от средней до тяжелой степени, неинвазивный рак чаще всего проводится для сохранения иссечения конуса органа. Резекция может быть выполнена с помощью обратных мыщелков и гигантской вульвы. Объем операции варьируется от широкого удаления пораженного участка до прямой вульвы.
Прогноз
Прогноз зависит от иммунного статуса пациента. В 80% случаев самопроизвольное выздоровление наступает в течение 1-2 лет, иногда заболевание трудно поддается лечению, повторяется. Наиболее эффективным методом первичной профилактики генитальных бородавок у женщин в современной гинекологии является активная иммунизация вакцинами Gardasil или сervarix для девушек и молодых женщин в возрасте от 9 до 26 лет. Другие меры включают исключение беспорядочного незащищенного полового акта и использование инородных тел для интимной гигиены, а также лечение патологий, ослабляющих иммунную систему.
Профилактика
Для своевременного выявления заболевания и его осложнений (предрака, рака) пациентам с высоким риском и персистирующей инфекцией необходимо регулярно (не реже 1 раза в 1-3 года) гинекологическое обследование с обязательной кольпоскопией и цитологическим анализом мазка. Доставка беременных с ВПЧ-инфекциями осуществляется посредством кесарева сечения с целью предотвращения заражения ребенка.
Список литературы
1. Папилломавирусная инфекция урогенитального тракта женщин (эпидемиология, клинико-патогенетические особенности, методы диагностики, лечение, профилактика). Информационно-методическое пособие/ Фоляк Е.В., Соколова Т.М., Макаров Ю., Якимова А.В., Мухамедшина В.Р., Усова А.В. 2010.
2. Ошибки в онкогинекологической практике/ Вишневская Е.Е., Бохман Я.В. 1994.
3. Папилломавирусная инфекция - клиника, диагностика, лечение/ Долгополова И.А. Педиатрическая фармакология - 2007 - Т.4, №1.
2. Ошибки в онкогинекологической практике/ Вишневская Е.Е., Бохман Я.В. 1994.
3. Папилломавирусная инфекция - клиника, диагностика, лечение/ Долгополова И.А. Педиатрическая фармакология - 2007 - Т.4, №1.
Похожие заболевания
Связанные клинические рекомендации
Основные медуслуги (по которым подбираются клиники)
Диагностика
- Кольпоскопия
- Вульвоскопия
- Биопсия шейки матки
- Биопсия кожи
Клиники с лучшими ценами (по 16 выбранным медуслугам)
|
| МЕДСИ в Хорошевском проезде - Москва (м. Беговая) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 780-40-64 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.3
|
20870₽ | |
| МЕДСИ на Солянке - Москва (м. Китай-Город) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 +7(495) 730-14-34 +7(985) 239-51-02 |
рейтинг: 4.3
|
20870₽ | |
| МЕДСИ в Благовещенском переулке - Москва (м. Маяковская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 +7(915) 047-23-65 |
рейтинг: 4.3
|
20970₽ | |
| МЕДСИ в Красногорске - Красногорск (м. Пятницкое шоссе) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 730-57-15 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
21090₽ | |
| МЕДСИ в Митино - Москва (м. Пятницкое шоссе) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.2
|
21090₽ | |
| МЕДСИ в Бутово - Москва (м. Бульвар Дмитрия Донского) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.5
|
21090₽ | |
| МЕДСИ на Рублевском шоссе - Москва (м. Кунцевская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.4
|
21090₽ | |
| МЕДСИ на Ленинском проспекте - Москва (м. Шаболовская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.4
|
21090₽ | |
| МЕДСИ на Ленинградском проспекте - Москва (м. Аэропорт) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 229-18-75 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
21090₽ | |
| МЕДСИ на Пречистенке - Москва (м. Парк Культуры) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 739-53-67 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
21090₽ | |