Pericarditis in children

• ICD-10
• I30 Acute pericarditis

 Перикардит у детей. Это воспаление наружной сердечной оболочки, которое имеет серозный, фибринозный, гнойный или геморрагический характер. Заболевание возникает под воздействием инфекционных, аллергических, аутоиммунных или ятрогенных факторов. Основные симптомы: боль в левой половине груди, одышка, интоксикационный синдром. Для диагностики назначают ЭКГ и ЭхоКГ, перикардиоцентез с исследованием пунктов, определение уровня маркеров миокарда. Терапия перикардита включает щадящий режим и диету, прием лекарств (НПВП и глюкокортикоиды, антибиотики, противовирусные препараты), хирургические вмешательства.

 Достоверных данных о распространенности перикардита в педиатрической практике нет, что объясняется сложностью диагностики, особенно у молодых пациентов. Признаки заболевания обнаруживаются при вскрытии от 2 до 12% случаев, однако врачи считают, что истинная частота заболевания намного выше. В большинстве случаев перикардит рассматривается как осложнение других заболеваний. Как самостоятельная нозологическая единица диагностируется редко.

 В детском возрасте основным этиологическим фактором являются вирусные возбудители (Коксаки А и В, аденовирусы, вирусы герпеса). Они вызывают до 30% перикардитов у детей. Причиной также могут быть бактериальные возбудители (стафилококки, Haemophilus influenzae, стрептококки) и грибковые инфекции. К менее распространенным этиологическим факторам относятся:
 • Аутоиммунные процессы. Формирование перикардита характерно для любого ревматологического заболевания из-за нарушения иммунного ответа и повреждения сердца антителами. Наиболее частое повреждение перикарда - это СКВ, узелковый полиартериит. Воспаление также вызывается аллергическими реакциями.
 • Прием лекарств. Сообщалось о случаях специфического «синдрома лекарственной волчанки», когда сердечные патологии связаны с применением цитостатиков. Перикардит иногда возникает при длительном применении пенициллинов.
 • Поражение почек. Формирование уремического перикардита наблюдается у 20% детей с терминальной почечной недостаточностью. Реже у пациентов наблюдаются симптомы воспаления сердца, связанные с диализом.
 • Онкопатология. Заболевание протекает преимущественно при метастатических опухолях (лейкоз, лимфомы, саркомы), а первичные поражения перикарда наблюдаются в 40 раз реже. Перикардит диагностируется у 2-5% детей, перенесших облучение сердца.
 • Ятрогенные факторы. Воспаление как компонент постперикардиотомического синдрома выявляется у 35-39% детей, перенесших кардиохирургические вмешательства. Риск осложнений увеличивается в раннем возрасте.

 Механизм развития воспалительного процесса зависит от этиологии перикардита. При инфекционных причинах патогены попадают в полость перикарда лимфогенным или гематогенным путем, после чего оказывают прямое цитотоксическое действие на ткани или повреждают перикард за счет иммуноопосредованных механизмов. Сначала появляются фибринозные изменения, которые затем могут переходить в экссудативную стадию.
 Если перикардит вызван опухолевым поражением, симптомы развиваются при прорастании при прямом контакте с ближайшим патологическим очагом, а также при гематогенных метастазах. В формировании заболевания в ответ на действие лечебных факторов важную роль играет асептическое воспаление, обусловленное цитотоксическим действием средств.

 По причинам перикардит делится на инфекционный (вирусный, бактериальный, грибковый), асептический, аллергический и аутоиммунный. По характеру патологических изменений они бывают сухими (фибринозными), выпотными (экссудативными), констриктивными и спаечными. В детской кардиологии важна классификация заболевания по клиническому течению, согласно которой различают:
 • Острый перикардит. Симптомы сохраняются не более 4-6 недель.
 • Затяжной перикардит. Длится от 1 до 3 месяцев, в течение которых пациент постоянно находится в активной фазе без ремиссии.
 • Рецидивирующий перикардит. Это проявляется повторным развитием клинических признаков после вылеченного острого воспаления перикарда.
 • Хронический перикардит. Длится более 3 месяцев с периодами обострения и ремиссии.

 Типичное проявление - боль в прекардиальной области. Их интенсивность варьируется от мягких тупых ощущений до резких сжимающих и жгучих болей, напоминающих признаки инфаркта миокарда. Боль усиливается при глубоком вдохе, при разговоре и смехе, изменении положения тела. Дети старшего возраста могут сообщать о боли, иррадиирующей в ключицу или лопатку. У младенцев болью эквивалентны беспокойство, рвота и постоянный плач.
 Боль при перикардите сопровождается чувством тяжести или дискомфорта в груди, ощущением нехватки воздуха. У маленьких детей боль распространяется в верхнюю часть живота, а симптомы напоминают острую хирургическую патологию. Реже пациентов беспокоят головокружение, потемнение в глазах, кратковременная потеря сознания. Типичные признаки включают кашель, икоту.
 Для облегчения состояния ребенок принимает вынужденную позу: садится, сильно наклоняет туловище вперед, иногда упираясь лбом в подушку. При ухудшении состояния родители замечают бледность и цианоз кожных покровов, набухание шейных вен. На фоне недостаточности кровообращения опухли ноги, из-за асцита живот увеличивается.
 При перикардите сердечные симптомы связаны с общими симптомами, характерными для основной патологии, вызвавшей поражение сердца. При инфекциях у детей повышается температура тела, возникает озноб, сильная слабость. Астенический синдром проявляется отсутствием аппетита, упадком сил, признаками нервного истощения. У людей с аллергическим перикардитом сердечные симптомы дополняются сыпью, респираторными симптомами.
 Ассоциированные симптомы: Боль в сердце. Нехватка воздуха. Отеки ног.

 При гнойном перикардите велика опасность распространения воспаления на соседние ткани с развитием гнойного медиастинита, эмпиемы плевры. Заболевание имеет высокую летальность (до 40%) даже при назначении массивной антибактериальной терапии. При быстром скоплении выпота у ребенка формируется тампонада сердца, которая проявляется острой сердечной недостаточностью.
 Осложнение острых воспалительных процессов - констриктивный перикардит, который характеризуется образованием грануляционной ткани и последующим ее замещением грубыми рубцами. В этом случае сердце сдавливается, нарушается кровенаполнение желудочков, наблюдается небольшой сердечный выброс. У детей развивается типичная клиническая картина хронической сердечной недостаточности.

 Обследование детского кардиолога начинается с медицинского осмотра. Врач пальпирует предсердную область, оценивает положение верхушечного толчка. При перкуссии выявляется расширение границ сердца во всех направлениях. Выслушиваются глухота сердечных тонов, шум трения перикарда при фибринозной форме заболевания. Для достоверной диагностики заболевания назначают:
 • ЭКГ. При значительном ограничении подвижности перикарда наблюдается уменьшение амплитуды комплексов и их деформация, на ранних стадиях диагностируется повышение ST и сильно положительный зубец T. При медленно прогрессирующем перикардите патологических изменений ЭКГ не происходит.
 • Эхокардиография. Ультразвук может обнаружить выпот в перикард. Его объем оценивается по степени расхождения листков перикарда и при массивной экссудации на УЗИ очевидны симптомы «плавающего сердца». Если результаты обычного обследования недостаточно информативны, проводится чреспищеводная эхокардиограмма.
 • Рентгенография ОГК. На рентгенограмме определяется увеличение или деформация тени сердца, которая может приобретать шаровидную, треугольную или трапециевидную форму. При сердечной недостаточности рентгенологические признаки застоя обнаруживаются в нижних отделах легких.
 • Перикардиоцентез. Пункция перикарда с анализом выпота - самый точный метод диагностики. В жидкости измеряется уровень белков, наличие лимфоцитов, лейкоцитов, LE клеток. В случае вероятного инфекционного процесса необходимо бактериологическое и вирусологическое исследование точек.
 • Анализ крови. На гемограмме обнаруживаются неспецифические признаки вирусного, бактериального или аллергического воспаления. Биохимические исследования показывают увеличение белков острой фазы, изменение электролитного баланса. В 49% случаев при перикардите увеличивается концентрация маркеров миокарда.

 При остром течении или обострении хронической формы назначают ограничение двигательной активности, постельный или полупостельный режим до исчезновения тяжелых симптомов. В рационе повышено содержание витаминов и минералов. У детей старшего возраста потребление соли сокращают, чтобы предотвратить отеки. Консервативное лечение перикардита включает препараты следующих групп:
 • Противовоспалительные препараты. Часто удается купировать острое воспаление перикарда с помощью нестероидных противовоспалительных средств; ибупрофен - препарат выбора в педиатрии. При экссудативном (негнойном) перикардите и неэффективности НПВП назначают кортикостероиды.
 • Антибиотики. Используется для лечения бактериального перикардита. В основном используются пенициллины, иногда их сочетают с аминогликозидами. Терапия назначается минимум на 4 недели и контролируется по результатам бактериологических исследований.
 • Противовирусные средства. При подтвержденной вирусной этиологии воспаления рекомендуются интерфероны и индукторы интерферона; для некоторых патогенов вводят специфические иммуноглобулины (например, антицитомегаловирус).
 • Диуретики. Проявляется большим объемом перикардиального выпота и развитием признаков сердечной недостаточности. Для поддержания работы сердца дополнительно используются препараты калия и магния, метаболические средства.
 При массивном выпоте подозревают гнойный перикардит, тампонаду сердца, диагностический и лечебный перикардиоцентез. При хроническом течении заболевания, рефрактерном к консервативному лечению и частых рецидивах назначают перикардиэктомию, но к хирургическому вмешательству прибегают редко из-за высокого риска обострения заболевания с неполным удалением перикарда.

 При начале лечения в стадии обострения и при отсутствии морфологических изменений перикарда дети успешно излечиваются без отдаленных последствий. При хронической рецидивирующей форме прогноз менее благоприятный - полная нормализация гемодинамики наступает только у 60% пациентов, а летальность при операциях при тяжелых формах достигает 6%.
 Профилактика включает обязательную вакцинацию ребенка по графику, неспецифические противоэпидемические мероприятия по профилактике сезонных ОРВИ. Необходимо закаливание и иммунное перевоспитание часто болеющих детей. Вторичная профилактика заключается в динамическом наблюдении за ребенком, перенесшим перикардит, особенно если у пациента есть факторы риска.

 1. Федеральные клинические рекомендации МЗ РФ по оказанию медицинской помощи детям с перикардитами. 2015.
 2. Перикардиты у детей. Клинический протокол диагностики и лечения. 2016.
 3. Современная структура заболеваний перикарда и клинико-инструментальная характеристика перикардитов у детей/ М.Г. Кантемирова, О.А. Коровина, В.А. Артамонова, А.А. Шокин и // Педиатрия Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2013.

• Перикардиты