ICD-10 codes
Description
Кератит у детей. Это воспалительный процесс в роговице глаза. Заболевание возникает после заражения вирусными, бактериальными и грибковыми возбудителями, травм глаз, системных аллергических реакциях. Основные симптомы заболевания: покраснение, ощущение боли и инородного тела, светобоязнь и слезотечение. Для диагностики рекомендуются флуоресцентный тест, биомикроскопия, кератопахиметрия, а также вакцинация биоматериалом для проверки возбудителя. Лечение подбирается с учетом этиологии кератита. В терапии используются средства местного действия (капли, мази, гели) и препараты системного действия, при необходимости проводится хирургическая коррекция.
Additional facts
Кератит встречается редко и составляет около 5% всех воспалительных заболеваний глаз у детей, что значительно меньше, чем конъюнктивит, который составляет 65-70%. Патология диагностируется у детей любого возраста. Мальчики болеют чаще, чем девочки. Заболевание представляет большую опасность для остроты зрения, так как при наличии рубцовых процессов около 50% пациентов сталкиваются со стойким снижением зрительной функции.
Reasons
До 70% кератитов у детей начинается с герпетической инфекции, вызванной Herpes simplex, Herpes Zoster или цитомегаловирусом (вирусом Herpes simplex типа 5). Заболевание чаще возникает при снижении иммунитета: переохлаждение, хронические соматические патологии, авитаминозы. В педиатрии аденовирусы и вирус кори также действуют как этиологический агент. Менее распространенные причины кератита у детей включают:
• Бактериальные инфекции. Гнойное воспаление возникает при заражении глаза неспецифическими микроорганизмами: стафилококками, пневмококками, синегнойной палочкой. К специфическим возбудителям бактериального кератита относятся микобактерии Коха, бледная трепонема, дифтерия.
• грибковая инфекция. Кератомикоз - тяжелая форма заболевания, которая обычно заканчивается необратимым ухудшением зрения. В основном он развивается при дрожжевой инфекции, реже у детей, возбудителями становятся аспергиллы и асоцисты.
• Травма роговицы. Микроповреждения эпителия вызваны попаданием в глаз инородных тел с острыми краями, неумелым надеванием и снятием контактных линз. Ситуация усугубляется в случае добавления вторичной бактериальной флоры.
• Ношение контактных линз. У подростков, которые используют этот вид коррекции зрения и часто пренебрегают правилами ухода за линзами, акантамеба начинает активно размножаться на роговице. Он разрушает ткани внешней оболочки глаза, вызывая кольцевые инфильтраты.
• Аллергия. У детей кератит формируется как проявление острой аллергической реакции на действие экзогенных (пища, шерсть животных, пыльца растений) и эндогенных триггеров (гельминтоз, бактериальные токсины).
• Бактериальные инфекции. Гнойное воспаление возникает при заражении глаза неспецифическими микроорганизмами: стафилококками, пневмококками, синегнойной палочкой. К специфическим возбудителям бактериального кератита относятся микобактерии Коха, бледная трепонема, дифтерия.
• грибковая инфекция. Кератомикоз - тяжелая форма заболевания, которая обычно заканчивается необратимым ухудшением зрения. В основном он развивается при дрожжевой инфекции, реже у детей, возбудителями становятся аспергиллы и асоцисты.
• Травма роговицы. Микроповреждения эпителия вызваны попаданием в глаз инородных тел с острыми краями, неумелым надеванием и снятием контактных линз. Ситуация усугубляется в случае добавления вторичной бактериальной флоры.
• Ношение контактных линз. У подростков, которые используют этот вид коррекции зрения и часто пренебрегают правилами ухода за линзами, акантамеба начинает активно размножаться на роговице. Он разрушает ткани внешней оболочки глаза, вызывая кольцевые инфильтраты.
• Аллергия. У детей кератит формируется как проявление острой аллергической реакции на действие экзогенных (пища, шерсть животных, пыльца растений) и эндогенных триггеров (гельминтоз, бактериальные токсины).
Pathogenesis
На начальной стадии кератита в роговице образуется инфильтрат - скопление лейкоцитарных клеток, которые попадают из краевых сосудов. Наблюдается помутнение наружной оболочки глаза и ее отек. В этой области находится большое количество раздраженных воспалительным очагом нервных окончаний, в результате чего развивается типичный роговичный синдром.
Если инфильтрация захватывает только верхний эпителиальный слой, лечение быстро устраняет явление инфильтрации, и помутнение исчезает, не оставляя следов. В остальных случаях болезнь переходит в следующую стадию - распад инфильтрата, изъязвление и некроз ткани роговицы. На этом этапе присоединяется вторичная инфекция. В дальнейшем язвы отмечаются образованием плотного непроницаемого помутнения или лейкореи.
Если инфильтрация захватывает только верхний эпителиальный слой, лечение быстро устраняет явление инфильтрации, и помутнение исчезает, не оставляя следов. В остальных случаях болезнь переходит в следующую стадию - распад инфильтрата, изъязвление и некроз ткани роговицы. На этом этапе присоединяется вторичная инфекция. В дальнейшем язвы отмечаются образованием плотного непроницаемого помутнения или лейкореи.
Classification
В зависимости от локализации воспаления кератит у детей делится на поверхностный - поражение внешнего и внутреннего эпителиального слоя - патология стромы роговицы с интактным эпителием. Существует 4 следующих варианта: острый, подострый, хронический и рецидивирующий. В детской офтальмологии широко используется клиническая классификация, согласно которой выделяют 3 группы кератитов:
• Экзогенный. Это включает воспаление роговицы в результате травмы глаза, заболеваний конъюнктивы, век или мейбомиевых желез. В эту категорию также входят инфекционные кератиты - бактериальные, вирусные и грибковые.
• Эндогенный. Основные представители - кератиты специфические инфекционные (герпетические, туберкулезные) и аллергические. Реже в педиатрии встречаются формы нервно-паралитических поражений и авитаминоза.
• Необъяснимая этиология. Для такого кератита характерно отсутствие явных причин воспаления, однако при совершенствовании методов офтальмологического обследования этот диагноз ставится редко.
• Экзогенный. Это включает воспаление роговицы в результате травмы глаза, заболеваний конъюнктивы, век или мейбомиевых желез. В эту категорию также входят инфекционные кератиты - бактериальные, вирусные и грибковые.
• Эндогенный. Основные представители - кератиты специфические инфекционные (герпетические, туберкулезные) и аллергические. Реже в педиатрии встречаются формы нервно-паралитических поражений и авитаминоза.
• Необъяснимая этиология. Для такого кератита характерно отсутствие явных причин воспаления, однако при совершенствовании методов офтальмологического обследования этот диагноз ставится редко.
Symptoms
Клинически патология проявляется классическим роговичным синдромом. Ребенок жалуется на слезотечение, непроизвольное закрытие век (блефароспазм), боль в пораженном глазу, светобоязнь. Как правило, нарушается ощущение инородного тела, жжения, зуда, поэтому больной постоянно трет рукой глаза. Кератит характеризуется покраснением глаз, вызванным перикорнеальной инъекцией.
При осмотре родители могут заметить контур инфильтрата роговицы, который выглядит как размытое пятно с нечеткими границами, закрывающее зрачок и радужку. Он может быть точечным (несколько миллиметров в диаметре) или большим, занимающим всю роговицу. При гнойных процессах инфильтрат имеет желтый цвет, при вирусных инфекциях из-за скопления лимфоцитов становится серым.
Ассоциированные симптомы: Боль в глазу. Ощущение инородного тела в глазу. Светобоязнь.
При осмотре родители могут заметить контур инфильтрата роговицы, который выглядит как размытое пятно с нечеткими границами, закрывающее зрачок и радужку. Он может быть точечным (несколько миллиметров в диаметре) или большим, занимающим всю роговицу. При гнойных процессах инфильтрат имеет желтый цвет, при вирусных инфекциях из-за скопления лимфоцитов становится серым.
Ассоциированные симптомы: Боль в глазу. Ощущение инородного тела в глазу. Светобоязнь.
Possible complications
Экзогенный кератит часто сопровождается конъюнктивитом. Клиническая картина дополняется сильным покраснением конъюнктивы глаз, водянистыми или гнойными выделениями. На конъюнктивальной поверхности век могут быть небольшие пузырьки с прозрачным или мутным содержимым. Кератоконъюнктивит осложняется склеритом, увеитом, иридоциклитом. При несвоевременном или неправильном лечении у детей развивается панофтальмит, что чревато развитием слепоты.
Опасное осложнение - язвы роговицы, при которых деструктивные процессы происходят в толще оболочки. У ребенка в глазном яблоке образуется дефект эпителия с мутным серым дном, покрытым экссудатом. Язвы часто сопровождаются гипопионом, скоплением гноя в передней камере. Язвенный дефект заживает с образованием рубца (лейкореи), что значительно снижает остроту зрения.
Опасное осложнение - язвы роговицы, при которых деструктивные процессы происходят в толще оболочки. У ребенка в глазном яблоке образуется дефект эпителия с мутным серым дном, покрытым экссудатом. Язвы часто сопровождаются гипопионом, скоплением гноя в передней камере. Язвенный дефект заживает с образованием рубца (лейкореи), что значительно снижает остроту зрения.
Diagnostics
Во время обследования детский офтальмолог легко выявит симптомы кератита, так как роговица образует наружный слой глазного яблока и легко доступна для осмотра без специальных приспособлений. В зависимости от клинических симптомов ставится предварительный диагноз, после чего ребенку назначается комплексное обследование для выяснения этиологии процесса. В стандартный план диагностики входят следующие методы:
• Флуоресцеиновый тест. Чтобы оценить степень повреждения роговицы, проводится быстрый тест. Врач закапывает раствор флюоресцеина и внимательно осматривает глазную поверхность - зеленые участки говорят о том, что эпителий там разрушен.
• Биомикроскопия глаза. С помощью этого метода офтальмолог исследует все части глазного яблока, определяет характеристики инфильтрата, исследует состояние передней камеры, хрусталика и стекловидного тела. Для точной оценки глубины и протяженности процесса проводится эндотелиальная микроскопия роговицы.
• Кератопахиметрия. В начальной стадии кератита при ультразвуковом исследовании роговицы выявляется локальное или диффузное утолщение, что подтверждает воспалительный отек. Язвенные дефекты характеризуются утонением оболочки ниже 450 мкм. Поведение роговичного рефлекса оценивается методом эстезиометрии.
• Посев бактериальных мазков. Для определения типа возбудителя берут мазок конъюнктивы или материал с поверхности язвы роговицы. Биоматериал инокулируют в среду для выделения микробных колоний, а экспресс-метод использует микроскопию окрашенных мазков. По показаниям используются ПЦР, ИФА и другие современные лабораторные тесты.
• Флуоресцеиновый тест. Чтобы оценить степень повреждения роговицы, проводится быстрый тест. Врач закапывает раствор флюоресцеина и внимательно осматривает глазную поверхность - зеленые участки говорят о том, что эпителий там разрушен.
• Биомикроскопия глаза. С помощью этого метода офтальмолог исследует все части глазного яблока, определяет характеристики инфильтрата, исследует состояние передней камеры, хрусталика и стекловидного тела. Для точной оценки глубины и протяженности процесса проводится эндотелиальная микроскопия роговицы.
• Кератопахиметрия. В начальной стадии кератита при ультразвуковом исследовании роговицы выявляется локальное или диффузное утолщение, что подтверждает воспалительный отек. Язвенные дефекты характеризуются утонением оболочки ниже 450 мкм. Поведение роговичного рефлекса оценивается методом эстезиометрии.
• Посев бактериальных мазков. Для определения типа возбудителя берут мазок конъюнктивы или материал с поверхности язвы роговицы. Биоматериал инокулируют в среду для выделения микробных колоний, а экспресс-метод использует микроскопию окрашенных мазков. По показаниям используются ПЦР, ИФА и другие современные лабораторные тесты.
Treatment
Лечение поверхностных форм проводится в амбулаторных условиях, а дети с глубокими и осложненными формами кератита лечатся в офтальмологических стационарах. В остром периоде рекомендуется прекратить любые зрительные нагрузки, также запрещено носить контактные линзы. Ребенку назначают этиотропную терапию, которая зависит от типа заболевания:
• Бактериальный кератит. Используйте глазные капли, содержащие антибиотики. При совместном процессе показаны системные таблетки или парентеральные формы. В некоторых случаях рекомендуется вводить препараты парадокально и субконъюнктивально.
• Вирусный кератит, вызванный герпесом, успешно лечится ацикловиром местного применения. Если кератит вызван другими вирусами, назначают препараты на основе интерферона, неспецифические иммуномодуляторы.
• грибковый кератит. Местное лечение включает закапывание противогрибковых растворов в конъюнктивальный мешок. При системной терапии противогрибковые средства подбираются в соответствующих возрасту дозах в течение 5-7 дней.
• Аллергический кератит. Чтобы их остановить, используются глазные мази и капли с кортикостероидными гормонами. Также показаны системные антигистаминные препараты, обладающие десенсибилизирующим действием и влияющие на патогенетические механизмы воспалительного процесса.
Независимо от причины патологии необходимо назначать растворы, расширяющие зрачки, для предотвращения вторичной глаукомы, которая может возникнуть в результате процессов рубцевания. Для ускорения эпителизации дефектов поверхности роговицы эффективны препараты с таурином, кератопротекторы в каплях и гелях. Для ускорения рассасывания инфильтрата применяют фонофорез и электрофорез с гиалуронидазой.
При неэффективности фармакотерапии рекомендуются лазерные методы: фототерапевтическая кератэктомия, кросслинкинг роговичного коллагена. Лечение устраняет роговичный синдром, способствует восстановлению эпителиального слоя в области дефекта и рассасыванию инфильтрата. Для образования плотных рубцов показана кератопластика, а если кератит осложнился воспалением глазного яблока, может потребоваться энуклеация глазного яблока.
• Бактериальный кератит. Используйте глазные капли, содержащие антибиотики. При совместном процессе показаны системные таблетки или парентеральные формы. В некоторых случаях рекомендуется вводить препараты парадокально и субконъюнктивально.
• Вирусный кератит, вызванный герпесом, успешно лечится ацикловиром местного применения. Если кератит вызван другими вирусами, назначают препараты на основе интерферона, неспецифические иммуномодуляторы.
• грибковый кератит. Местное лечение включает закапывание противогрибковых растворов в конъюнктивальный мешок. При системной терапии противогрибковые средства подбираются в соответствующих возрасту дозах в течение 5-7 дней.
• Аллергический кератит. Чтобы их остановить, используются глазные мази и капли с кортикостероидными гормонами. Также показаны системные антигистаминные препараты, обладающие десенсибилизирующим действием и влияющие на патогенетические механизмы воспалительного процесса.
Независимо от причины патологии необходимо назначать растворы, расширяющие зрачки, для предотвращения вторичной глаукомы, которая может возникнуть в результате процессов рубцевания. Для ускорения эпителизации дефектов поверхности роговицы эффективны препараты с таурином, кератопротекторы в каплях и гелях. Для ускорения рассасывания инфильтрата применяют фонофорез и электрофорез с гиалуронидазой.
При неэффективности фармакотерапии рекомендуются лазерные методы: фототерапевтическая кератэктомия, кросслинкинг роговичного коллагена. Лечение устраняет роговичный синдром, способствует восстановлению эпителиального слоя в области дефекта и рассасыванию инфильтрата. Для образования плотных рубцов показана кератопластика, а если кератит осложнился воспалением глазного яблока, может потребоваться энуклеация глазного яблока.
Forecast
При поверхностном кератите происходит полное рассасывание очагов воспаления и восстановление зрения. Прогноз при глубоких формах менее благоприятен, так как заживление инфильтратов превышает стадию рубцевания и вызывает снижение остроты зрения в той или иной степени. Для наблюдения за состоянием роговицы и зрительной функции рекомендуется наблюдение за ребенком у детского офтальмолога в течение полугода и более.
Профилактика кератита включает своевременное лечение конъюнктивита и других заболеваний глазного яблока, что повышает иммунный статус. Необходимо научить ребенка правилам гигиены, объяснить, что нельзя трогать глаза грязными руками. Для подростков, которые носят контактные линзы, врач должен подробно объяснить правила ухода, особенно если предполагаются варианты плановой замены на 1-3-6 месяцев.
Профилактика кератита включает своевременное лечение конъюнктивита и других заболеваний глазного яблока, что повышает иммунный статус. Необходимо научить ребенка правилам гигиены, объяснить, что нельзя трогать глаза грязными руками. Для подростков, которые носят контактные линзы, врач должен подробно объяснить правила ухода, особенно если предполагаются варианты плановой замены на 1-3-6 месяцев.
References
1. Лечение кератитов у детей/ О.Н. Иванова, Д.С. Львова// Eurasian Scientific Association. 2020.
2. Кератит. Клинический протокол МЗ РК. 2018.
3. Лечение травматического кератита у детей/ Н.С. Джамбинова, М.Р. Гусева, Л.В. Ганковская// II Российский конгресс с международным участием «Пролиферативный синдром в биологии и медицине». 2016.
4. Заболевания склеры и роговицы/ П.Ю. Татарченко. 2010.
2. Кератит. Клинический протокол МЗ РК. 2018.
3. Лечение травматического кератита у детей/ Н.С. Джамбинова, М.Р. Гусева, Л.В. Ганковская// II Российский конгресс с международным участием «Пролиферативный синдром в биологии и медицине». 2016.
4. Заболевания склеры и роговицы/ П.Ю. Татарченко. 2010.