Coma in a child

• ICD-10
• R40.2 Coma, unspecified

 Кома у ребенка. Это нарушение сознания, сопровождающееся недостаточной умственной активностью, расстройствами всех видов чувствительности и двигательных функций. Основные причины патологии в педиатрии: перинатальные поражения центральной нервной системы, травмы головы, нейроинфекции и эндокринные нарушения. Для диагностики комы проводится полное неврологическое обследование ребенка, стандартные анализы крови, методики нейровизуализации для установления этиологии. Интенсивная терапия включает адекватную оксигенацию, коррекцию водно-электролитного баланса и борьбу с отеком мозга, этиопатогенетическое лечение.

 Кома (от греч. сoma - глубокий сон) - это комплекс симптомов тяжелого поражения нервной системы или нарушения обмена веществ и не является самостоятельным заболеванием. Заболевание встречается у 5% детей, поступивших в отделение интенсивной терапии (ОИТ). В современной педиатрии проблема нарушения сознания очень актуальна, так как прогноз для жизни ребенка и восстановление его неврологических функций зависит от слаженных действий врача в первые часы развития комы.

 Измененное состояние сознания отмечается при сотнях различных патологических состояний. Специалисты называют основной причиной комы у новорожденных врожденные и инфекционные поражения центральной нервной системы, у дошкольников - отравления, у школьников - черепно-мозговую травму. Все этиологические факторы можно разделить на несколько групп, среди которых:
 • Внутричерепные процессы. Сюда входят любые повреждения головного мозга, сопровождающиеся нарушением сознания. Воспалительные (менингит, энцефалит) и перинатальные поражения чаще встречаются у детей. Реже кома возникает при опухолевых и сосудистых патологиях.
 • Нарушения обмена веществ. Сахарный диабет - частая причина комы школьного возраста. Это может быть вызвано как повышением, так и понижением уровня глюкозы в крови. Реже комы провоцируются нарушениями работы щитовидной железы (тиреотоксикоз, гипотиреоз), надпочечниковой недостаточностью.
 • Соматические заболевания. Нарушения сознания возникают в терминальной стадии заболеваний почек и печени, когда процесс затухает, развивается органная недостаточность. В редких случаях кома связана с поражением сердечно-сосудистой или дыхательной систем.
 • Опьянение. Для детей характерны экзогенные отравления бытовой химией, лекарствами, инсектицидами и сельскохозяйственными ядами. В этом случае у ребенка наступает тяжелая кома, которая усугубляется полиорганной недостаточностью.

 Независимо от основного этиологического фактора развитие комы происходит по схожим механизмам и представлено несколькими типичными стадиями. Церебральная недостаточность в основном вызвана нарушениями формирования и передачи нервных импульсов между частями мозга, что является ответом на недостаточное поступление в орган кислорода и энергетических соединений. В нейронах нет запасов энергии, поэтому даже при кратковременных нарушениях сознание подавляется.
 Постепенно нарастает тканевая гипоксия, связанная с угнетением дыхательного центра и отсутствием адекватной независимой вентиляции легких. У ребенка происходят метаболические изменения, вызывающие отек и набухание мозга и его оболочек. При этом формируются нарушения регуляции вегетативных функций, которые усугубляют гидроэлектролитные нарушения и замыкают «порочный круг» патогенеза комы.

 По этиологическому фактору комы делятся на цереброгенные, вызванные поражением центральной нервной системы, и нецереброгенные, возникающие под действием метаболических, токсических или инфекционных факторов. По шкале Глазго патологическому состоянию соответствует оценка от 3 до 8 баллов. В практической медицине широко применяется гравитационная систематизация, согласно которой выделяют 4 степени:
 • Первый. Для него характерны реакция ребенка на болевые раздражители, наличие безусловных рефлексов, снижение кожной чувствительности и замедление скорости реакции зрачков на свет.
 • Второй. Ребенок перестает реагировать на внешние раздражители, частично сохраняются рефлексы. В этот период снижается мышечный тонус, появляются патологические типы дыхания, сердечно-сосудистые нарушения.
 • Третий. Сознание полностью отсутствует. У ребенка арефлексия. Тонус скелетных мышц отсутствует. Зрачковый рефлекс не срабатывает, из-за нарушения глоточного рефлекса возможен обратный заброс содержимого желудка.
 • Четвертое. Крайняя кома, характеризующаяся неподвижностью зрачков, отсутствием самостоятельного дыхания и биоэлектрической активности головного мозга. Необратимое состояние, в котором возможно только искусственное поддержание жизни.

 Родители обнаруживают, что ребенок не реагирует на звуки и прикосновения, не открывает глаза, его ручки и ножки в неестественном положении вялые. Кожа может иметь разный вид: бледная с голубоватым оттенком, светло-розовая, слишком сухая или покрытая липким потом. Иногда родители замечают стон или прерывистое дыхание, сопровождающееся хриплыми звуками. Лицо может быть загрязнено рвотой.
 Конкретные отличительные особенности комы зависят от свойств фактора повреждения. При ЧМТ часто видны кровь и открытая рана на голове, а произошедшие события могут быть определены окружающей средой (падение на улице, несчастный случай, преступное происшествие). При эпилептическом статусе у ребенка возникают периодические спазмы всего тела, розовая пена изо рта, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
 В случае кето-комы сухость кожи и слизистых оболочек - запах ацетона изо рта и нечастое шумное дыхание. При гипогликемическом нарушении сознания коме предшествует период возбуждения, тремора всего тела, головокружения и дурноты. При уремии у вашего ребенка резкий запах мочи, кожа сухая и царапается, иногда возможны подергивания мышц.
 Ассоциированные симптомы: Судороги. Судороги в ногах.

 Смертность от комы составляет 10-90% в зависимости от ее причин и степени тяжести. Негативные последствия расстройства сознания делятся на две группы: напрямую связанные с повреждением нейронов и из-за потери нервной регуляции внутренних органов. Первая категория более опасна, включая дыхательную недостаточность, критические нарушения гемодинамики и центральную гипертермию.
 Если кома не вызвана травмой, она свидетельствует о сбое в работе организма и декомпенсации основного заболевания. У 88% пациентов рецидив происходит в течение года после эпизода нарушения сознания, что часто приводит к летальному исходу. Отдаленные последствия наблюдаются у 25% детей с ЧМТ, поэтому в ближайшие несколько лет кома вернется.

 Для установления степени комы достаточно одного обследования, которое проводится по стандартной схеме. Врач реаниматолог исследует кожные покровы, проверяет состояние дыхательной и сердечной деятельности, изучает функции черепного нерва и безусловные рефлексы. Оцениваются симптомы Брудзинского и Бабинского, двигательная реакция и мышечный тонус ребенка. Для выявления причины комы проводится обширная диагностика, включающая:
 • ЭКГ. Мониторинг сердечного ритма необходим для наблюдения за состоянием ребенка, выявления закупорок, бради- или тахиаритмий, которые могут привести к потере сознания. При подозрении на сердечную этиологию комы к ЭКГ дополнительно проводят УЗИ сердца, коронарографию.
 • Методы нейровизуализации. КТ или МРТ головного мозга делают для выявления очагов ишемии, новообразований, кровоизлияний в нервную ткань или желудочки мозга. У младенцев поучительно выполнять нейросонографию через открытый родничок. Показано, что ЭЭГ позволяет оценить электрическую активность мозга.
 • Анализ крови. В биохимическом анализе особое внимание уделяется уровню ферментов печени, показателям азотистых соединений, концентрации основных электролитов. Обязательно исследуйте кровь на концентрацию глюкозы. Для выяснения причины комы у ребенка могут понадобиться показатели коагулограммы.

 На догоспитальном и госпитальном этапах терапия предлагается без дифференциации от комы, от своевременности и целостности зависит жизнь ребенка. Он направлен на стабилизацию жизненно важных функций и поддержание адекватного уровня осведомленности до тех пор, пока не будет выяснена и устранена первопричина нарушений. Лечение комы, проводимое в отделении интенсивной терапии, включает следующие направления:
 • Восстановление кровообращения. При артериальной гипертензии давление постепенно снижается до показателей 10-15 мм Изобразительное искусство. превышают возрастную норму. Вводятся сульфат магния, диабазол или аминофиллин. Артериальная гипотензия корректируется глюкокортикоидами. При нарушении ритма применяют антиаритмические препараты.
 • Устранение отека головного мозга. Первая помощь при внутричерепной гипертензии и отеке нервных клеток - внутривенное введение ребенку дексаметазона. Кроме того, рекомендуется терапия диуретиками, вазоактивными препаратами и другими препаратами с учетом типа отека головного мозга.
 • Нейропротекция. При любом уровне нарушения сознания показаны антиоксиданты, снижающие степень поражения нервной ткани и способствующие восстановлению бодрствования. После улучшения состояния в схему лечения добавляют ноотропы.
 • Симптоматическая терапия. При гипертермии назначают физическое охлаждение и обезболивающие-жаропонижающие методы. Судорожный синдром у ребенка купируется бензодиазепинами или нейролептическими транквилизаторами. Чтобы остановить рвоту, назначают противорвотные средства.
 Одновременно с интенсивной терапией врачи проводят дифференциальный диагноз комы. Установив вариант комы, к лечению привлекаются специализированные педиатры: эндокринолог, гастроэнтеролог, инфекционист и Если врачи подозревают закрытую травму головы или объемное новообразование головного мозга, ребенку требуется помощь нейрохирургов.

 1. Детские болезни/ Н.П. Шабалов. 2017.
 2. Симпозиум «Комы у детей»/ Н.В. Нагорная// Здоровье ребенка. 2011.
 3. Коматозные состояния: дифференциальная диагностика и лечебная тактика на догоспитальном этапе/ Р.В. Хурса. 2007.
 4. Диагностика и лечение коматозных состояний у детей/ Б.М. Блюхин// Неотложная терапия. 2004.

• Стандарт скорой медицинской помощи при сомнолентности, ступоре, неуточненной коме
• Стандарт медицинской помощи больным с комой неуточненной