Trigonite

• ICD-10
• N30.3 Trigonitis

 Это воспалительный процесс в области дна мочевого пузыря, по другим данным - доброкачественное изменение клеток уротелия по типу некератинизирующей плоскоклеточной метаплазии. Это может быть бессимптомно или сопровождаться дискомфортом с частым мочеиспусканием, срочными позывами, гематурией. Диагностика основана на данных ОАМ, посева бактерий, цистоскопии. Проверка очагов метаплазии происходит путем биопсии. При незначительных изменениях протекает бессимптомное течение, показано динамическое наблюдение, выявление воспаления предполагает назначение противомикробных препаратов, осуществление инстилляций, неэффективность терапии является показанием к операции.

 Тригонит - это процесс, ограниченный треугольником Лието, вершинами которого являются отверстия мочеточника и внутреннего уретрального сфинктера. Он получил свое название от французского врача-анатома Дж. Лиетота, который определил эту область как наиболее типичное место патологии. Тригонит был впервые описан Хейманом в 1905 году, в серии наблюдений он носил инфекционный и воспалительный характер. До сих пор неясно, поддерживается ли тригонит некератинизирующей метаплазией или, наоборот, воспаление вызывает изменения в уротелии. Бессимптомное течение гормонозависимого процесса характерно для женщин детородного возраста и для мужчин, проходящих гормональную терапию по поводу рака простаты.

 Хотя точная причина патологии неизвестна, специалисты по урологии считают, что она может быть связана с раздражающим (раздражающим) или инфекционным процессом. Ограничение поражения треугольником Лието возможно благодаря эстрогенному эффекту. Это связано с тем, что эта область эмбриологически отличается от гистологии остальной части мочевого пузыря из-за сродства с влагалищем, которое позволяет тригональному эпителию реагировать на гормональную стимуляцию. Различают следующие причины тригонита:
 • Гормональный дисбаланс. Увеличение выработки эстрогена и прогестерона, которое происходит у женщин детородного возраста, особенно во время беременности, приводит к клеточным изменениям с развитием псевдомембранозного тригонита. У мужчин тригонит является редким заболеванием, которое сопровождает длительную гормональную терапию при раке предстательной железы. Воспаление усугубляется резекцией трансуретральной железы. Согласно исследованиям, тригонит выявляется у 40% женщин и 5% мужчин.
 • Воспалительные процессы. Рецидивирующие заболевания мочевыводящих путей (хронический цистит с тенденцией к частым обострениям), уретрит, камни вызывают изменения в уротелии, который выстилает внутренний слой мочевого пузыря, мочеточники, уретру. Сидячие камни на лигатурах, подверженные постоянному контакту со слизистой оболочкой, вызывают тригонит. Длительный трансуретральный катетер или эпицистостомия также считается причиной воспаления и метаплазии.
 К предрасполагающим факторам относятся нерациональное питание, связанное с предпочтением к острым и пикантным блюдам большого количества специй. Недостаточное потребление жидкости приводит к образованию высококонцентрированной мочи, контакт с которой способствует разрушению защитного слоя гликозаминогликана и прогрессированию патологии. Нарушение кровообращения при выпадении матки и передней стенки влагалища, полном выпадении органов малого таза у женщины часто сопровождается характерными изменениями тригонита.

 Согласно одной из теорий, нарушенный рост и дифференцировка клеток усиливают рецидивирующее воспаление или длительную травму; Раздражение нервов вызывает боль, симптомы повышенной активности мочевого пузыря. Некоторые авторы считают, что метаплазия предшествует инфекционному процессу. При благоприятных условиях на фоне снижения реактивности иммунной системы запускается каскад воспалительных реакций.
 Одной из функций уротелия является разработка защитного мукополисахаридного вещества, которое предотвращает проникновение мочи и бактерий вглубь стенок органа. Нарушение целостности слоя гликозаминогликана и проникновение через него химических агентов даже после подавления инфекции проявляется дизурией, срочностью.
 Согласно третьей гипотезе, у женщин под влиянием гормонов развивается псевдомембранозное воспаление тройничного нерва: метапластический уротелий претерпевает изменения, сходные с вагинальным эпителием во время менструального цикла. Рецепторы эстрогена и прогестерона были выделены в образцах биопсии стенки мочевого пузыря. Следует отметить, что у мужчин, получающих терапию эстрогенами, была диагностирована плоскоклеточная уретральная метаплазия.

 Клинические проявления и изменения в анализах мочи часто отсутствуют. Если тригонит вызван только изменением гормонального фона - серьезных симптомов не обнаружено, многие исследователи рассматривают эту метаплазию как вариант нормы. Если на фоне цистита происходят значительные гистологические трансформации, типичной является дизурия: частое мочеиспускание днем и ночью, дискомфорт, боль в надлобковой области. Характерны срочные позывы, жжение, ощущение неполного опорожнения. Иногда единственной жалобой является периодическое безболезненное появление крови в конце мочеиспускания.
 Боль при тригоните возникает периодически, тупая, тянущая, ноющая в природе. При приеме противомикробных препаратов наступает временное облегчение, особенно если основной причиной является воспаление слизистой оболочки инфекционно-бактериального генеза. Температура тела больных при обострении повышается до субфебрильных цифр. Степень бактериурии, лейкоцитурии коррелирует с выраженностью симптомов.
 Ассоциированные симптомы: Бактериурия. Боль в мочевом пузыре. Высокая температура тела. Гематурия. Лейкоцитурия.

 Воспаление мукозита может прогрессировать до полного цистита, стать хроническим и часто повторяться. Из-за склонности гликозаминогликанового слоя этой зоны образовывать отверстия на фоне метаплазии, часто развивается синдром хронической тазовой боли, что значительно ухудшает качество жизни. Воспаление, отек могут привести к обструкции шейки органа, что влечет за собой затруднение опорожнения мочи.
 Постоянное выделение мочи небольшими порциями способствует образованию микроцист. Невозможно восстановить способность органа, так как фиброзные процессы, связанные с воспалением, снижают эластичность ткани. Некоторые авторы считают плоскоклеточную метаплазию вероятной причиной интерстициального цистита, приводящего к инвалидности. Недержание мочи с триггерным воспалением часто вызывает дерматит, вульвовагинит.

 Физикальное обследование не имеет смысла, диагноз ставится с помощью уретроцистоскопии. УЗИ мочевого пузыря обнаруживает утолщение слизистой оболочки вокруг его шеи. Видимая взвесь в просвете и отек стенок не являются патогномоничными для тригонита и могут указывать на цистит. Консультация гинеколога оправдана для женщин, потому что ткани влагалища и шейки матки также могут проходить через метапластические процессы. Алгоритм скрининга тригонита включает в себя:
 • Лабораторная диагностика. Бактериурия часто присутствует в результатах анализа мочи, а лейкоцитурия встречается в 20% случаев. У некоторых пациентов обнаруживаются эритроциты. Если проводится испытание с 3 стаканами, их количество выше в последней части. Пиурия диагностируется при тяжелом воспалении. Для определения возбудителя и его чувствительности к лекарствам назначают посев мочи. Чтобы определить причину рецидива инфекции мочевыводящих путей, проводятся тесты на ИППП, которые являются более значимыми в острой фазе.
 • Цистоскопия с биопсией. Очаг поражения выглядит как явно ограниченная беловатая зона, возвышающаяся над треугольником; появляются черта детрузора и гиперемия. Некоторые авторы сравнивают дефект с пушистым снежным покрытием. Если диагноз не вызывает сомнений (кератоз не подозревается, местоположение ограничено треугольником Лието), биопсия не проводится, поскольку травма во время сбора ткани может усилить воспаление. Цистобиопсия оправдана у пациентов с гематурией или с распространением воспаления за пределы дна мочевого пузыря.
 Дифференциальная диагностика проводится при раке мочевого пузыря, полном цистите (включая интерстициальный) и цистите. Для очагов метаплазии определяется наличие или отсутствие кератоза. Подобные симптомы наблюдаются при болевом синдроме таза, который сопровождает многие урологические и гинекологические патологии. Цистоскопия остается диагностическим стандартом, КТ и МРТ могут быть назначены для исключения опухолевых процессов.

 При подтвержденной хронической инфекции антибактериальные препараты назначают с учетом чувствительности, длительность курса может достигать 4 недель, полное выздоровление (нормализация цистоскопической картины, без жалоб) регистрируется у 30%, улучшение (в том числе уменьшение степень плоскоклеточной метаплазии) - у 40% больных. При ИППП оба партнера получают этиотропное лечение; презервативы рекомендуются перед контрольными тестами. Мышечные релаксанты, НПВП и обезболивающие средства используются для устранения боли. Срочные импульсы прекращаются с помощью солифенацина и аналогов.
 Введение антидепрессантов в низких дозах помогает уменьшить боль. Положительная динамика отмечается после трансуретральных инъекций лекарственных растворов в мочевой резервуар, в состав которых входят витамины, антисептические компоненты, масла, обезболивающие, гепарин. Относительно недавно начал использоваться гиалуронат натрия, который восполняет дефицит гликозаминогликанов в слое стенки мочевого пузыря. Препарат подтвердил свою эффективность при лечении пострадиационного и интерстициального цистита, исследования с метаплазией еще не завершены.
 Ввиду неэффективности консервативной антибиотикотерапии и инстилляций рассматривается вопрос хирургического вмешательства. Удаление измененных фокусов с использованием гольмиевого лазера считается минимально инвазивным методом, который бережно сохраняет бездействующие ткани и оставляет возможность восстановления нормальной слизистой оболочки. Луч проникает на глубину 0,4 мм (при использовании диодных лазеров - на 6-8 мм). Операция проводится под общим наркозом, реабилитационный период короткий. Рецидивы возникают в 4% случаев, могут потребовать повторного вмешательства.
 Процент осложнений (гематурия, острое воспаление) при абляции с гольмием минимален. Через неделю после процедуры состояние здоровья значительно улучшается: дизурические расстройства исчезают, срочность исчезает. Затем инстилляциям, способствующим регенерации слизистой оболочки, назначают противомикробные препараты. ТУР (трансуретральная резекция) и электрокоагуляция являются более инвазивными процедурами, которые связаны с формированием очага некроза. Заживление происходит медленнее, и симптомы могут усиливаться сразу после операции. Рубцы повреждают эластичность стенки органа.

Лечение тригонита.

 План лечения определяется индивидуально. Адекватный выбор лекарства позволяет контролировать рецидивы. При бессимптомном тригоните лечение или повторные цистоскопические исследования не согласованы. Острый процесс хорошо реагирует на противомикробные препараты. Длительная профилактическая антибактериальная терапия не была эффективной из-за развития микробной резистентности, ухудшения состояния иммуносупрессии и дисбактериоза кишечника.
 Было показано, что исключение определенных продуктов из своего рациона помогает снизить частоту и тяжесть обострений. Триггерные вещества различны для каждого пациента. Тригонит дизурия часто вызывается цитрусовыми, шоколадом, кофе и газированными напитками. Также рекомендуется отказаться от специй, копченостей, маринадов, красных фруктов и овощей. Соответствующий режим питья важен. Вы должны убедиться, что ежедневное количество жидкости составляет не менее 1,8-2,0 л.

 Прогноз гормон-индуцированного тригонита благоприятный; С развитием интерстициального цистита качество жизни зависит от пунктуальности и целостности лечения. Тригонит сопровождается стойкими симптомами у женщин с пролапсом тазовых органов; восстановление возможно после реконструктивных операций, направленных на восстановление нормальной анатомии и устранение хронической ишемии.

 Профилактика предполагает раннее выявление и лечение ИМП, приверженность моногамным отношениям. При выполнении ЗГТ с эстрогенами, необходимо контролировать их уровень в крови. Отказ от определенных триггерных продуктов и веществ (никотин, этиловый спирт), усиливающих раздражающие свойства мочи, адекватной гигиены способствуют поддержанию здоровья мочеполовой системы. Метаплазия без кератинизации не обладает злокачественным потенциалом, наблюдение проводится таким образом, чтобы не пропустить лейкоплакию, которая в 20% случаев переходит в плоскоклеточный рак.

 1. Trigonitis/ Wellman W сheung - 2018.
 2. The fine structure of human pseudomembranous trigonitis/ S.P.Jost, J.A. Gosling, J.S. Dixon// вritish Journal of Urology - 1989.
 3. Recent developments of intravesical therapy of painful bladder syndrome/interstitial cystitis: a review/ в.R. Toft, J. Nordling// сurrent Opinion in Urology - 2006 - V.16, №4.
 4. Патоморфологический анализ, диагностика и коррекция сочетанной урогенитальной патологии (циститов и эндометритов), осложненной синдромом хронической тазовой боли. Автореферат диссертации/ Шелковникова Н.В. 2014.

• Стандарт санаторно-курортной помощи больным мочекаменной болезнью и другими болезнями мочевой системы