ICD-10 codes
Description
Уретеро-вагинальный свищ. Это патологическое сообщение из просвета мочеточника и полости влагалища, которое нарушает естественный отток мочи. Это проявляется через непроизвольное мочеиспускание через влагалище с сохраненным или нарушенным естественным мочеиспусканием. Возможно развитие болей в пояснице и гипертермии. Диагностика гинекологический осмотр, катетеризация мочеточника, рентгенография и эндоскопическое исследование мочевыводящих путей, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. Для лечения используются стентирование мочи, операция Боари, уретероцистеностомия, кишечная пластика.
Additional facts
В структуре мочеполовых свищей мочеточниковые свищи занимают от 25 до 30%. В большинстве случаев они диагностируются у женщин, перенесших радикальные вмешательства с удалением матки или прямой кишки. Согласно результатам исследований в области современной урологии, акушерства и гинекологии, травматические повреждения мочеточников с образованием свищевых путей и мочеиспускания во влагалище наблюдаются у 3-15% этих пациентов.
Актуальность своевременного выявления свища обусловлена частым разрушением почечной паренхимы из-за нарушения естественного прохождения мочи. Однако только 20% случаев перевязки, сгибания с наложением швов, полного или частичного пересечения, разрыва, сдавления и десваскуляризации мочеточника выявляются во время операции, и 15% сообщений о свищах клинически не проявляются в первый месяц после операции.
Актуальность своевременного выявления свища обусловлена частым разрушением почечной паренхимы из-за нарушения естественного прохождения мочи. Однако только 20% случаев перевязки, сгибания с наложением швов, полного или частичного пересечения, разрыва, сдавления и десваскуляризации мочеточника выявляются во время операции, и 15% сообщений о свищах клинически не проявляются в первый месяц после операции.
Reasons
Формирование патологического анастомоза между мочеточником и влагалищем обусловлено повреждением стенок этих органов или нарушением их развития в эмбриогенезе. Согласно клиническим наблюдениям, большинство влагалищных свищей мочеточника имеют травматическое происхождение. Причины, которые приводят к появлению дефекта, включают в себя:
• Радикальные операции на органах малого таза. Свищи образуются с нарушением техники вмешательства или ее сочетания с лучевой терапией. Моче-влагалищный анастомоз формируется на пересечении мочеточника или его некроза, что нарушает технику хирургического выделения окружающих тканей. Свищи чаще встречаются у женщин, перенесших гистерэктомию из-за рака матки, миомы матки, более частого инфильтративного эндометриоза, параметрита, абсцесса трубно-яичников, разрыва матки при рождении, реже после удаления прямой кишки и кесарева сечения.
• Онкологические и воспалительные заболевания. Сообщение между просветом уретры и влагалищем может происходить при разрушении опухолей этих органов, прорастании и разложении некоторых видов злокачественных опухолей. Вероятность возникновения дефекта повышена у женщин с раком яичников, тела и шеи, матки, мочевого пузыря, почек, прямой кишки. Лучевая терапия при злокачественных опухолях малого таза является дополнительным фактором риска. В редких случаях самопроизвольная перфорация абсцесса, расположенного в малом тазу, приводит к образованию свища.
• Врожденная эктопия мочеточника. Урогенитальный анастомоз является редким вариантом дизентогенетического урогенитального свища. Они обнаружены в 25% случаев врожденной эктопии мочеточника. Аномальное развитие зародышевого слоя обычно обусловлено тератогенными эффектами на 3-8 неделе беременности. Возможными причинами нарушения эмбриогенеза могут быть воздействие химических веществ (лекарств, промышленных и бытовых ядов), инфекционных агентов, эндогенной интоксикации при обострении хронических процессов.
В связи с более широким внедрением лапароскопических процедур в последние годы, фистулы, возникшие в результате термического повреждения мембран мочеточника во время сосудистой коагуляции, стали более распространенными. По данным различных авторов, патологическое сообщение влагалища с мочеточником встречается у 0,47% пациентов, перенесших лапароскопическую гистерэктомию.
После патологического родоразрешения с доставкой акушерских вмешательств и разрывов половых путей мочеточниково-вагинальные сообщения формируются значительно реже, чем уретровагинальные и мочеполовые. В некоторых случаях фистулы становятся результатом прямого повреждения травматических тканей при несчастных случаях, несчастных случаях на производстве, падениях с высоты, сквозных проколах и огнестрельных повреждениях органов малого таза.
• Радикальные операции на органах малого таза. Свищи образуются с нарушением техники вмешательства или ее сочетания с лучевой терапией. Моче-влагалищный анастомоз формируется на пересечении мочеточника или его некроза, что нарушает технику хирургического выделения окружающих тканей. Свищи чаще встречаются у женщин, перенесших гистерэктомию из-за рака матки, миомы матки, более частого инфильтративного эндометриоза, параметрита, абсцесса трубно-яичников, разрыва матки при рождении, реже после удаления прямой кишки и кесарева сечения.
• Онкологические и воспалительные заболевания. Сообщение между просветом уретры и влагалищем может происходить при разрушении опухолей этих органов, прорастании и разложении некоторых видов злокачественных опухолей. Вероятность возникновения дефекта повышена у женщин с раком яичников, тела и шеи, матки, мочевого пузыря, почек, прямой кишки. Лучевая терапия при злокачественных опухолях малого таза является дополнительным фактором риска. В редких случаях самопроизвольная перфорация абсцесса, расположенного в малом тазу, приводит к образованию свища.
• Врожденная эктопия мочеточника. Урогенитальный анастомоз является редким вариантом дизентогенетического урогенитального свища. Они обнаружены в 25% случаев врожденной эктопии мочеточника. Аномальное развитие зародышевого слоя обычно обусловлено тератогенными эффектами на 3-8 неделе беременности. Возможными причинами нарушения эмбриогенеза могут быть воздействие химических веществ (лекарств, промышленных и бытовых ядов), инфекционных агентов, эндогенной интоксикации при обострении хронических процессов.
В связи с более широким внедрением лапароскопических процедур в последние годы, фистулы, возникшие в результате термического повреждения мембран мочеточника во время сосудистой коагуляции, стали более распространенными. По данным различных авторов, патологическое сообщение влагалища с мочеточником встречается у 0,47% пациентов, перенесших лапароскопическую гистерэктомию.
После патологического родоразрешения с доставкой акушерских вмешательств и разрывов половых путей мочеточниково-вагинальные сообщения формируются значительно реже, чем уретровагинальные и мочеполовые. В некоторых случаях фистулы становятся результатом прямого повреждения травматических тканей при несчастных случаях, несчастных случаях на производстве, падениях с высоты, сквозных проколах и огнестрельных повреждениях органов малого таза.
Pathogenesis
В случае случайного пересечения мочеточника или некроза его стенки из-за облучения, разрушения опухоли, нарушения кровообращения из-за отделения на длинном участке мочи начинают поступать в окружающие ткани. Отток во влагалище может способствовать нарушению послеоперационных швов, повреждению опухоли половых клеток, рентгеновскому излучению. Постоянное мочеиспускание препятствует восстановлению целостности тканей. В течение 10-21 дня между влагалищем и мочеточником образуется свищевой канал, выстланный эпителием, реже - грануляционная ткань.
Механизм образования мочеточниково-влагалищного свища при врожденной эктопии рта обусловлен нарушением миграции мезодермальных протоков в место типичного притока внутрь мочеточника и их имплантацией во влагалище. В зависимости от особенностей травматического повреждения или нарушений эмбриогенеза, свищи бывают односторонние и двусторонние (двусторонние).
Механизм образования мочеточниково-влагалищного свища при врожденной эктопии рта обусловлен нарушением миграции мезодермальных протоков в место типичного притока внутрь мочеточника и их имплантацией во влагалище. В зависимости от особенностей травматического повреждения или нарушений эмбриогенеза, свищи бывают односторонние и двусторонние (двусторонние).
Symptoms
Признаком патологического сообщения из влагалища и мочеточника обычно является непроизвольная утечка мочи из влагалища при сохранении мочеиспускания. Для двусторонних поражений мочеиспускание характерно только через влагалище при отсутствии естественного мочеиспускания. При односторонних послеоперационных свищах появлению выделений из влагалища часто предшествует острая односторонняя боль в поясничной области и преходящая гипертермия до 38-39 ° С, вызванная нарушением оттока мочи из почки. на пострадавшей стороне. После образования свища, который часто возникает через 2-3 недели послеоперационного периода, болевые синдромы и температурные реакции проходят.
Possible complications
Моче-влагалищные свищевые сообщения часто осложняются восходящей почечной инфекцией. В результате проникновения патогенных или условно-патогенных микроорганизмов у пациентов развивается пиелонефрит, который при отсутствии адекватной терапии и нарушении иммунитета может привести к разрушению почек, возникновению перитонита и уросепсиса. Накопление мочи в области дефекта приводит к образованию парауретеральной мочеиспускания.
При сужении просвета мочеиспускательного канала в месте входа во влагалище ухудшается отток мочи, что сопровождается развитием уретерогидронефроза, а затем и хронической почечной недостаточностью. Постоянное влагалищное мочеиспускание снижает качество интимной жизни, раздражает слизистые оболочки, нарушает нормальную реакцию вагинального секрета и провоцирует начало воспалительных процессов (кольпит, бактериальный вагиноз, вульвит, уретрит).
При сужении просвета мочеиспускательного канала в месте входа во влагалище ухудшается отток мочи, что сопровождается развитием уретерогидронефроза, а затем и хронической почечной недостаточностью. Постоянное влагалищное мочеиспускание снижает качество интимной жизни, раздражает слизистые оболочки, нарушает нормальную реакцию вагинального секрета и провоцирует начало воспалительных процессов (кольпит, бактериальный вагиноз, вульвит, уретрит).
Diagnostics
Диагностический поиск подозреваемого моче-влагалищного свища направлен на выявление течения фистатического канала, определение его точного местоположения и топографии, а также всестороннюю оценку функционального состояния мочевых органов. Для пациентов с выделениями из влагалища с запахом мочи рекомендуются следующие методы испытаний:
• Гинекологическое обследование. При просмотре через зеркала вы часто можете представить себе кулачное отверстие в хранилище (пень). Воронкообразная абстиненция и ритмичное мочеиспускание способствуют его выявлению. В случае больших рубцовых поражений может быть трудно обнаружить фистулу. В некоторых случаях мочеточниковые и даже почечные лоханки могут быть катетеризированы после вагинального обследования.
• Эндоскопическое обследование. Цистоскопия информативна для дифференциальной диагностики с пузырно-влагалищным свищом. Рот мочеточника, пораженный полным свищом, кажется неподвижным, неполным - иногда он уменьшается, секреция красителя с помощью индигокарминового теста изменяется или отсутствует. Хромоцистоскопия связана с введением тампона во влагалище и, если возможно, дополнена уретероскопией.
• Катетеризация мочеточника. Обычно введение катетера затруднительно, если не невозможно, из-за наличия препятствия на расстоянии от 3 до 5 см от его рта, которое иногда можно преодолеть с помощью неполного свища. В некоторых случаях возможно проникновение через свищ во влагалище. Для исключения перехода к параметру рекомендуется катетеризация мочеточника под рентгенографическим контролем. Для выявления уровня повреждения исследование объединяют с ретроградной уретеропиелографией.
• Экскреторная урография. Внутривенная урография позволяет обнаружить сужение и фиброз в области повреждения, расширение мочеточника и почечной лоханки, выявить снижение экскреторной функции почек. Для нефункционирующей почки также проводится антеградная пиелоуретерография, чтобы получить более точную информацию об анатомических и топографических характеристиках свищевого пути, мочеточника и таза.
В трудных случаях, чтобы исключить мочевой пузырь-влагалищный свищ и выявить комбинированный мочеточниково-мочевой пузырь-влагалищный свищ, тест проводится с двумя красителями - кармином, закапываемым в мочевой пузырь, и индигокармином, вводимым внутривенно. Для уточнения анатомического расположения фистулы и структурных особенностей течения свища также назначаются вагинография, МРТ и КТ.
Функцию почек часто нарушают мочеточниковые свищи, рекомендуются биохимические анализы крови и мочи, рекомендуются анализы Реберга и Зимницкого и нефросцинтиграфия. Рентгеновский кинематограф используется для оценки сократимости мочеточника и таза. Выполнение общего анализа мочи и посева на микрофлору позволяет вовремя выявить воспалительный процесс.
Уретеровагинальные свищи дифференцируются по различным типам урогенитальных свищей, вагинитам, бактериальному вагинозу, эндоцервициту, другим воспалительным заболеваниям половых органов, доброкачественным и злокачественным новообразованиям влагалища и матки. Пациент получает консультацию от уролога, нефролога, онколога, специалиста по инфекционным заболеваниям, дерматовенеролога.
• Гинекологическое обследование. При просмотре через зеркала вы часто можете представить себе кулачное отверстие в хранилище (пень). Воронкообразная абстиненция и ритмичное мочеиспускание способствуют его выявлению. В случае больших рубцовых поражений может быть трудно обнаружить фистулу. В некоторых случаях мочеточниковые и даже почечные лоханки могут быть катетеризированы после вагинального обследования.
• Эндоскопическое обследование. Цистоскопия информативна для дифференциальной диагностики с пузырно-влагалищным свищом. Рот мочеточника, пораженный полным свищом, кажется неподвижным, неполным - иногда он уменьшается, секреция красителя с помощью индигокарминового теста изменяется или отсутствует. Хромоцистоскопия связана с введением тампона во влагалище и, если возможно, дополнена уретероскопией.
• Катетеризация мочеточника. Обычно введение катетера затруднительно, если не невозможно, из-за наличия препятствия на расстоянии от 3 до 5 см от его рта, которое иногда можно преодолеть с помощью неполного свища. В некоторых случаях возможно проникновение через свищ во влагалище. Для исключения перехода к параметру рекомендуется катетеризация мочеточника под рентгенографическим контролем. Для выявления уровня повреждения исследование объединяют с ретроградной уретеропиелографией.
• Экскреторная урография. Внутривенная урография позволяет обнаружить сужение и фиброз в области повреждения, расширение мочеточника и почечной лоханки, выявить снижение экскреторной функции почек. Для нефункционирующей почки также проводится антеградная пиелоуретерография, чтобы получить более точную информацию об анатомических и топографических характеристиках свищевого пути, мочеточника и таза.
В трудных случаях, чтобы исключить мочевой пузырь-влагалищный свищ и выявить комбинированный мочеточниково-мочевой пузырь-влагалищный свищ, тест проводится с двумя красителями - кармином, закапываемым в мочевой пузырь, и индигокармином, вводимым внутривенно. Для уточнения анатомического расположения фистулы и структурных особенностей течения свища также назначаются вагинография, МРТ и КТ.
Функцию почек часто нарушают мочеточниковые свищи, рекомендуются биохимические анализы крови и мочи, рекомендуются анализы Реберга и Зимницкого и нефросцинтиграфия. Рентгеновский кинематограф используется для оценки сократимости мочеточника и таза. Выполнение общего анализа мочи и посева на микрофлору позволяет вовремя выявить воспалительный процесс.
Уретеровагинальные свищи дифференцируются по различным типам урогенитальных свищей, вагинитам, бактериальному вагинозу, эндоцервициту, другим воспалительным заболеваниям половых органов, доброкачественным и злокачественным новообразованиям влагалища и матки. Пациент получает консультацию от уролога, нефролога, онколога, специалиста по инфекционным заболеваниям, дерматовенеролога.
Treatment
Несмотря на то, что иногда возможно самостоятельно закрыть свищевую мочеточниковую связь, длительная тактика ожидания и наблюдения часто осложняется воспалительным или атрофическим разрушением рубца почечной паренхимы. Консервативное ведение пациента допускается только в том случае, если имеется серьезная сопутствующая патология, препятствующая хирургическому вмешательству, или если целостность мочеточника сохраняется по всей длине, что подтверждается результатами пиелографии.
Если повреждение стенки мочеиспускательного канала обнаружено до заживления (в течение 6-8 дней после операции или травмы), рану можно излечить с помощью постоянного мочеточникового катетера (стента), установленного через мочевой пузырь или антероград. В то же время, кортикостероиды и абсорбируемые препараты назначаются для смягчения рубцовой ткани, а также можно вывести почку путем наложения нефростомии. При неэффективности консервативной терапии и выявлении гидронефроза рекомендуются хирургические методы лечения:
• Уретероцистоанастомоз. При расположении свищевого прохода в юкстасестетическом отделе возможна реимплантация мочеточника в стенку мочевого пузыря - наложение уретероцистоанастомоза. Во время операции область, сообщающаяся с влагалищем, удаляется, остальное проводится в подслизистом туннеле стенки мочевины и образуется новый рот.
Это выполняется, когда весь тазовый мочеточник разрушен, и его длина недостаточна для создания нового уретероцистоанастомоза. В хирургии Боари после удаления поврежденной ткани из мочевого пузыря иссекают лоскут, образуется недостающая мочеточниковая часть и мочеточниковый анастомоз.
Кишечная пластика мочеточника рекомендуется женщинам со значительным поражением органов или резко сниженной емкостью мочевого пузыря. Для восстановления нормального мочеиспускания используется изолированный сегмент тонкой кишки, замещающий дефект в одном или обоих мочеточниках.
Альтернативным вмешательством, если с помощью этих операций невозможно быстро восстановить нормальное мочеиспускание, является аутотрансплантация почки с ее сокращением в малом тазу и значительным разрушением почечной ткани, нефрэктомия. Для предотвращения возможных инфекционных осложнений в послеоперационном периоде проводится антибактериальная терапия.
Если повреждение стенки мочеиспускательного канала обнаружено до заживления (в течение 6-8 дней после операции или травмы), рану можно излечить с помощью постоянного мочеточникового катетера (стента), установленного через мочевой пузырь или антероград. В то же время, кортикостероиды и абсорбируемые препараты назначаются для смягчения рубцовой ткани, а также можно вывести почку путем наложения нефростомии. При неэффективности консервативной терапии и выявлении гидронефроза рекомендуются хирургические методы лечения:
• Уретероцистоанастомоз. При расположении свищевого прохода в юкстасестетическом отделе возможна реимплантация мочеточника в стенку мочевого пузыря - наложение уретероцистоанастомоза. Во время операции область, сообщающаяся с влагалищем, удаляется, остальное проводится в подслизистом туннеле стенки мочевины и образуется новый рот.
Это выполняется, когда весь тазовый мочеточник разрушен, и его длина недостаточна для создания нового уретероцистоанастомоза. В хирургии Боари после удаления поврежденной ткани из мочевого пузыря иссекают лоскут, образуется недостающая мочеточниковая часть и мочеточниковый анастомоз.
Кишечная пластика мочеточника рекомендуется женщинам со значительным поражением органов или резко сниженной емкостью мочевого пузыря. Для восстановления нормального мочеиспускания используется изолированный сегмент тонкой кишки, замещающий дефект в одном или обоих мочеточниках.
Альтернативным вмешательством, если с помощью этих операций невозможно быстро восстановить нормальное мочеиспускание, является аутотрансплантация почки с ее сокращением в малом тазу и значительным разрушением почечной ткани, нефрэктомия. Для предотвращения возможных инфекционных осложнений в послеоперационном периоде проводится антибактериальная терапия.
References
1. Мочеполовые свищи/ Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., Гвоздев М.Ю. Рууский медицинский журнал. 2013. №34.
2. Гинекология: учебник/ Б. И. Баисова ; под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. 2011.
3. Эндоскопические методы диагностики и лечения ятрогенных повреждений мочеточников и мочеточниково-влагалищных свищей/ Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Газимиев М.А., Акопян Г.Н., Руденко В.И., Иноятов Ж.Ш., Сорокин Н.И. Медицинский вестник Башкортостана. 2011.
4. Руководство по акушерской и гинекологической урологии/ Канн Д.В. 1986.
2. Гинекология: учебник/ Б. И. Баисова ; под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. 2011.
3. Эндоскопические методы диагностики и лечения ятрогенных повреждений мочеточников и мочеточниково-влагалищных свищей/ Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Газимиев М.А., Акопян Г.Н., Руденко В.И., Иноятов Ж.Ш., Сорокин Н.И. Медицинский вестник Башкортостана. 2011.
4. Руководство по акушерской и гинекологической урологии/ Канн Д.В. 1986.