Рождающийся миоматозный узел

• МКБ-10
• D25.0 Подслизистая лейомиома матки

 Возникающий миоматозный узел. Это осложнение подслизистой лейомиомы, при которой подвижная опухоль выводится из полости матки через канал шейки матки во влагалище. Он проявляется в виде острых судорог в нижней части живота, взрыва и тяжести во влагалище, сильного кровотечения, усиления слабости, головокружения, бледности кожи, холодного пота, падения давления, учащенное сердцебиение, низкая температура. Диагноз: гинекологическое обследование, УЗИ органов малого таза. Только хирургическое лечение с консервативной миомэктомией, гистерэктомией, суправагинальной ампутацией матки и придатков.

 Рождение (изгнание) миоматозного узла является относительно редким осложнением, которое встречается у 1-1,5% пациентов с подслизистым расположением миомы. Патология чаще выявляется у женщин 25-40 лет, которые занимаются тяжелым физическим трудом или спортом. Актуальность своевременной диагностики носовых узлов обусловлена высоким риском последствий, представляющих опасность для жизни пациента. Изгнание подслизистой лейомиомы без развития острых хирургических симптомов также возможно после плановой эмболизации маточных артерий. В таких ситуациях изгнание деваскуляризированной опухоли обычно проходит без осложнений и рассматривается как благоприятный результат EMA.

 Отток подслизистых миом в шейный канал и далее во влагалище чаще всего связан с повышением внутрибрюшного давления. Изгнание узла может вызвать поднятие тяжестей, физические усилия, физические упражнения для укрепления нижней части живота. В редких случаях рождение образования миомы происходит после интенсивного секса с сильным оргазмом. Есть несколько предпосылок, которые увеличивают риск осложнений подслизистой лейомиомы узловым узлом:
 • Анатомические особенности опухоли. Наиболее вероятным является выпадение подвижной миоматозной опухоли с тонкой ножкой, расположенной в нижней части матки или шейки матки. Рефлекторные сокращения миометрия, предназначенные для вытеснения объемного образования, усиливаются с увеличением размера растущего узла, который матка воспринимает как инородное тело.
 • Открытие цервикального канала. Узелки чаще диагностируют при овуляции и менструации. В это время канал шейки матки открывается для прохождения сперматозоидов или выпуска отклоненного эндометрия, что упрощает выпадение миомы. Ситуация усугубляется повышением тонуса миометрия и увеличением его сократимости на фоне гипопрогестеронемии.

 Механизм рождения лейомиомы несколько напоминает процессы, происходящие на первом этапе родов. Полученный миоматозный узел втискивается во внутренний маточный зев под воздействием сокращений миометрия, которые усугубляются повышенным давлением в брюшной полости. Полного сглаживания цервикального канала, сходного с таковым при рождении, обычно не наблюдается. Тем не менее, расширение достаточно для миомы, чтобы выйти в шею (врожденный узел) и влагалище (врожденный узел). Дискоординированные спастические сокращения круговых гладкомышечных волокон в сочетании с гипоксией сосудосуживающей ткани вызывают сильную боль. Нарушение целостности эндометрия и кровеносных сосудов, которые снабжают подслизистую миому, приводит к кровотечению.

 Осложнения часто возникают остро после тренировки. Пациент жалуется на сильные боли («кинжалы») в нижней части живота, похожие на родовые схватки. В области половых органов появляется ощущение тяжести и полноты. Обычно наблюдается сильное кровотечение. Общие клинические симптомы быстро нарастают: женщина испытывает сильную слабость, головокружение, сердцебиение, ее кожа становится бледной, покрытой холодным липким потом. Отличительной чертой является снижение артериального давления и увеличение частоты сердечных сокращений. Иногда температура поднимается до субфебрильных цифр. Отмечается вздутие живота и пальпация живота в нижних отделах.
 Ассоциированные симптомы: Выделения из влагалища (бели). Кровянистые выделения из влагалища. Нейтрофилез.

 Длительное непрерывное кровотечение при рождении миомы может вызвать развитие геморрагического шока, реже - ДВС-синдром. В связи с нарушением состояния миоматозного узла, родившегося в цервикальном канале, некроз опухоли может начаться с последующим воспалением. Серьезным осложнением изгнания опухоли является инверсия матки с заражением ее оболочек. После хирургического удаления лейомиомы часто возникают инфекционные и воспалительные заболевания: эндометрит, эндоцервицит, сальпингит, аднексит, тазовый перитонит. Серьезным долгосрочным следствием рождения миоматозной массы является бесплодие.

 Диагностика у пациентов с диагнозом подслизистая миома обычно не вызывает затруднений. Женщины с характерной клиникой узлового узла без истории опухоли присутствуют, чтобы быстро идентифицировать лейомиому и определить стадию ее рождения. Экспресс-диагностика включает в себя такие методы, как:
 • Гинекологическое обследование. При бимануальной пальпации матка увеличена и очень болезненна. При влагалищном осмотре шея сглаживается, шейный канал расширяется, в нем ощущается опухолевидное образование мягкой или плотной текстуры. При осмотре в зеркалах на шее видно много пятен. Нижний полюс узла может выглядеть беловатым или фиолетово-цианотичным в зависимости от кровотока.
 • УЗИ органов малого таза. Эхографическим признаком образования миомы является увеличение матки, главным образом переднезаднего размера. УЗИ органов малого таза, дополненное допплерографией, позволяет выявить участки с различной эхогенностью, кистозными включениями и нарушенным кровоснабжением в миоматозном узле шейного канала. Патологические изменения кровотока также наблюдаются в прилегающих областях мышечного слоя. Неосложненные лейомиомы могут быть обнаружены внутриматочно.
 Общий анализ крови определяет изменения, характерные для острой хирургической патологии - ускорение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов, в основном за счет нейтрофилии с увеличением относительного содержания стежковых форм. Учитывая тяжесть симптомов и необходимость быстрой операции, другие специальные исследования (пункция заднего свода влагалища, диагностическая лапароскопия) проводятся только при наличии обоснованных сомнений в диагнозе.
 Узелок отличается от цервикальной и других форм внематочной беременности, самопроизвольных абортов, апоплексии яичника, острых воспалительных заболеваний органов малого таза (тубо-яичниковый абсцесс, пиосальпинкс), альгодисмореи, полипа цервикального канала, распада шейки матки, саркомы. В зависимости от показаний пациенту рекомендуется обратиться к хирургу - консультация с онкологом.

 Ожидаемая тактика недопустима. Женщина с прирожденной миомой срочно госпитализирована в гинекологическое отделение. Единственное лечение - лапароскопическая или лапаротомическая операция с обязательным удалением подслизистого ганглия. На этапе предоперационной подготовки назначаются ингибиторы фибринолиза, инфузионная терапия для компенсации кровопотери и стабилизации гемодинамики, наркотические анальгетики и антибиотики. Учитывая высокий риск развития инфекционных осложнений, антибактериальная терапия продолжается в послеоперационном периоде. При выборе объема вмешательства учитываются возраст пациента, его репродуктивные планы, наличие осложнений, другие миоматозные узлы (их тип, количество, размер, локализация). Рекомендуемые типы операций:
 • Обрезка зарождающегося узла. Консервативная миомэктомия для влагалищного доступа показана женщинам детородного возраста, которые планируют роды, с простым течением патологии. После опускания подслизистой лейомиомы и пересечения ног полость матки тщательно очищают и проводят контрольную гистероскопию.
 • Радикальные вмешательства. Гистерэктомия и надвлагалищная ампутация матки с придатками являются операциями выбора при некрозе начинающейся миомы матки, длительном выворачивании матки и невозможности репозиции ее с недавним осложнением. Риск операций по консервации органов в таких случаях оправдан только у молодых пациентов.

 1. Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация. Клинические рекомендации (протокол лечения). 2015.
 2. Миома матки: современные подходы к органосохраняющему лечению: учебное пособие/ Сахаутдинова И.В., Кулешова , Хайбуллина А.Р., Зулкарнеева Э.М.,МуслимоваС.Ю., Таюпова И.М. 2014.
 3. Гинекология. Национальное руководство/ Кулаков В.И., Савельева Г.М. 2009.

• Миома матки

• Стандарт медицинской помощи беременным с лейомиомой матки