Уретро-влагалищный свищ

• МКБ-10
• N82.0 Пузырно-влагалищный свищ

 Уретро. Влагалищный свищ - разновидность мочеполовой фистулы с формированием сообщения между мочеиспускательным каналом и вагиной. Проявляется выделением мочи через влагалище, ее частичным либо полным недержанием, дизурией, разбрызгиванием струи. Для постановки диагноза используют гинекологический осмотр, кольпоскопию, зондирование фистульного канала, уретроцистоскопию, интравезикальное введение пигментных веществ, уродинамические исследования. Лечение только хирургическое. С учетом особенностей свища выполняют его ушивание, пластику уретры и влагалища, слинговые операции.

 Уретро-влагалищные (уретро-вагинальные) свищи - редкая урогинекологическая патология, которая выявляется у 10-15% пациенток с мочеполовыми фистулами. Распространенность заболевания и причины его возникновения напрямую зависят от уровня развития и доступности медицинской помощи, национальных традиций. В развитых странах такие свищи чаще обнаруживаются у женщин старше 35-40 лет, перенесших различные урогинекологические вмешательства. В развивающихся и бедных государствах уретро-вагинальные фистульные каналы обычно появляются у молодых женщин из-за недостаточного оказания помощи во время затяжных или тяжелых родов. Ситуация усугубляется традицией раннего вступления в брак и, соответственно, родами при недостаточном формировании родовых путей.

 Свищевой ход между полостью влагалища и уретрой обычно образуется в результате сквозного травматического повреждения мягких тканей, разделяющих эти органы. Специалисты в сфере гинекологии и урологии выделяют несколько основных групп причин, которые в подавляющем большинстве случаев провоцируют формирование фистулы:
 • Урогинекологические операции. Почти в 2/3 случаев сообщение уретры с влагалищем возникает после хирургического лечения урологической или гинекологической патологии. Это связано с расширением спектра операций, выполняемых на тазовых органах. Сочетанная интраоперационная травма мочеиспускательного канала и вагины наиболее вероятна при удалении дивертикулов уретры и парауретральных кист, передней кольпорафии, инъекционном введении объемообразующих препаратов, криоабляции полипов уретры, удалении кист гартнерова протока или передней стенки влагалища.
 • Осложненные роды. Акушерские причины образования уретро-вагинальной фистулы выявляются почти у 25% пациенток. Чаще деструкция стенок, разделяющих уретру и влагалище, происходит в первом периоде затяжных родов из-за сдавливания мягких тканей между головкой плода и лобковой костью. Длительная ишемия приводит к некрозу тканей с последующим образованием фистулы. Сквозное повреждение также возможно при разрывах родовых путей, неосторожном выполнении акушерских операций (накладывании щипцов, вакуум-экстрактора, экстракции плода за тазовый конец).
 • Аварии и несчастные случаи. Бытовой, производственный, дорожный травматизм становится причиной образования фистульного хода, соединяющего мочеиспускательный канал с влагалищной полостью, в 4,0-5,4% случаев. Причиной травм являются автомобильные и железнодорожные катастрофы, введение инородных тел, изнасилования, падения на острый выступ. Возможны как проникающие ранения перегородки между уретрой и влагалищем, так и разрывы с формированием рваных ран. Крайне редко некроз тканей возникает при неосторожном введении агрессивных химических веществ.
 В исключительно редких случаях свищевой ход формируется как осложнение генитального или экстрагенитального заболевания или становится следствием его терапии. Так, уретро-вагинальные фистулы могут появляться при прорастании стенок органов раком влагалища, шейки матки, мочеиспускательного канала. Трудные для лечения варианты свищей образуются после лучевой терапии онкопатологии. Возникновение патологического сообщения возможно при распространении на мочевые органы инфекционного процесса у больных туберкулезом и брюшным тифом.

 Образование уретро-влагалищного свища происходит в два этапа. Сначала в результате травматического воздействия (прокола, разрыва, ишемии, химического или радиационного некроза) между влагалищем и уретрой формируется патологическое сообщение. Поскольку в момент мочеиспускания возникает разница давления между сообщающимися полостями, процесс заживления раны нарушается. Постепенно стенки свищевого хода гранулируются и эпителизируются с образованием канала разной длины, сечения, конфигурации. В ряде случаев при массивных травмах или рецидивном течении в окружающих фистулу тканях наблюдаются фиброзно-склеротические изменения.

 При систематизации форм уретро-вагинальных свищевых ходов учитывают локализацию фистулы, особенности течения и предыдущего лечения, степень тяжести расстройства. Выбор этих критериев оправдан спецификой симптоматики при разных вариантах свищей и необходимостью определения оптимальной схемы ведения пациентки. Гинекологи и урологи различают следующие варианты свищевых ходов между вагиной и уретрой:
 • По локализации. Высокорасположенные (свищевое отверстие размещено в проксимальных и средних отделах уретры ближе к шейке мочевого пузыря) и низкорасположенные (фистульный ход начинается в дистальной части уретрального канала). От локализации свища напрямую зависит степень и характер нарушения мочеиспускания.
 • По течению. Первичные и рецидивные. Первичными называются свищи, которые сформировались после повреждения. Рецидивные фистулы возникают повторно на месте первичных после проведенной пластики. Возможно неоднократное послеоперационное рецидивирование с нарастанием клинической симптоматики.
 • По тяжести. Различают 3 степени. К свищам I степени тяжести относят небольшие фистулы дистальных отделов уретры, II степени - свищи в средней и проксимальной части, осложненные недержанием мочи. При III степени выявляются множественные, рецидивные и послелучевые свищевые ходы, трудно поддающиеся лечению.

 Основным проявлением заболевания является выделение мочи из влагалища. В зависимости от поперечника фистульного канала мочевыделение через вагину может колебаться от незначительного до интенсивного. У 85-87% пациенток отмечается нарушение мочеиспускания. При дистальном расположении устья свища контроль отхождения мочи обычно сохранен. Если фистула начинается в средних или проксимальных отделах мочеиспускательного канала, отмечается частичное или полное недержание мочи с ее самопроизвольным выделением при физических нагрузках (кашле, чихании, смехе) и даже в покое в вертикальном или горизонтальном положении женщины. Также возможны жалобы на дизурические расстройства и разбрызгивание струи мочи.
 Ассоциированные симптомы: Боль в гениталиях у женщин. Боль в области половых губ. Боль во влагалище. Выделения из влагалища (бели). Разбрызгивание струи мочи при мочеиспускании.

 Из-за раздражающего действия мочи, активации условно-патогенной флоры или вторичного инфицирования уретро-вагинальные каналы часто осложняются инфекционно-воспалительными процессами - вагинозом, вульвовагинитом, экзоцервицитом, уретритом. Возможно восходящее распространение инфекции с развитием эндоцервицита, цервицита, эндометрита, сальпингита, оофорита, аднексита, цистита, пиелонефрита. Постоянное подтекание мочи из полости влагалища вызывает мацерацию кожи наружных половых органов и может спровоцировать невротическую экскориацию. Патология препятствует нормальному течению родов и значительно повышает риск разрывов мягких родовых путей. Как и другие виды мочеполовых свищей, уретро-влагалищные сообщения существенно ухудшают качество жизни пациентки - препятствуют нормальной половой жизни, способствуют развитию депрессии, ипохондрии, неврозов.

 В большинстве случаев типичная клиническая картина и связь заболевания с урогинекологической, акушерской или другой травмой позволяют с высокой вероятностью предположить наличие уретро-влагалищного свища. В сомнительных случаях (при наличии точечных или множественных фистул) рекомендованы дополнительные исследования. Для выбора оптимального метода лечения требуются данные о точной локализации и размерах свища, состоянии слизистых оболочек сообщающихся органов. Наиболее информативны в диагностическом плане:
 • Осмотр на кресле. Большие дефекты хорошо заметны и пальпируются на передней стенке вагины при использовании влагалищных зеркал. Метод позволяет оценить эластичность мягких тканей и наличие рубцовой деформации. Для верификации отверстия дополнительно применяют кольпоскопию и зондирование канала фистулы со стороны наружного отверстия мочеиспускательного канала.
 • Использование красящих пигментов. Для выявления точечных свищей, скрытых во влагалищных складках и рубцах, в мочевой пузырь вводят краситель (обычно - метиленовую синь). После мочеиспускания ее можно обнаружить на ватном тампоне, установленном интравагинально, или заметить капли пигментного раствора на слизистой влагалища в области отверстия свища.
 • Уретроцистоскопия. Эндоскопические методики - одно из лучших решений для получения подробных сведений об уретро-вагинальном фистульном канале. С их помощью уточняется локализация устья свища, определяются его размеры, особенности морфологического строения тканей. При подозрении на неопластический процесс через эндоскоп легко получить образец для гистологии.
 • Уродинамические исследования. Для верификации причин возможного недержания мочи и определения функциональных возможностей замыкательных структур выполняют профилометрию внутриуретрального давления, урофлоуметрию, цистометрию наполнения и опорожнения. Перечисленные методики особенно важны при свищах в дистальных отделах уретры, когда необходимо оценить работу сфинктеров.
 Рентгенологические методы с контрастированием (экскреторную урографию, вагинографию) в диагностике уретро-вагинальных фистул в настоящее время используют крайне редко. Патологию обычно дифференцируют с пузырно-влагалищными свищами, недержанием мочи, воспалительными заболеваниями с большим объемом влагалищных выделений (инфекционными кольпитами, эндоцервицитами, эндометритами). По показаниям пациентку консультируют уролог, нефролог, онколог, инфекционист, фтизиатр, хирург.

 Единственным методом устранения фистульного хода является хирургическая пластика. Реконструкция уретры, особенно при значительном дефекте тканей и сочетании патологии с частичным или полным недержании мочи, считается одной из наиболее сложных проблем современной урогинекологии. С учетом тяжести заболевания выполняют следующие виды вмешательств:
 • Ушивание свищевого отверстия. При сохранении эластичности окружающих тканей, локализации небольшого свища в дистальном отделе мочеиспускательного канала может оказаться достаточным раздельное ушивание тканей уретры и вагины после их разобщения. Операция выполняется через влагалищный доступ.
 • Пластика стенок влагалища и уретры. Метод показан при выявлении множественных свищей и значительном дефиците тканей. Использование лоскутов из большой или малой половых губ, передней вагинальной стенки позволяет устранить существующий дефект и снизить риск рецидивирования уретро-влагалищной фистулы.
 • Реконструкция свища и слинговая уретропексия. Если патология сочетается с недержанием мочи, вмешательство осуществляется двухэтапно. Вначале методом ушивания или пластики устраняется патологическое сообщение. Через 3-6 месяцев производится слинговая (петлевая) операция TVT-O для восстановления уродинамики.
 Независимо от способа х ирургической коррекции перед операцией выполняется тщательная подготовка, которая может длиться от 3 месяцев до полугода. На подготовительном этапе проводится полная санация гениталий и мочевыводящих органов, по возможности восстанавливаются репаративные способности тканей влагалища и уретрального канала. Такой подход позволяет минимизировать вероятность рецидива.

 Тщательное обследование и подготовка к операции, внедрение новых техник реконструктивных вмешательств позволило уменьшить возникновение рецидивных уретро-влагалищных свищевых каналов до 21-22%. Более высокий риск рецидивирования определяется у женщин, которые перенесли осложненные роды, лучевую терапию, несчастные случаи и травмы. Профилактика заболевания предполагает обоснованное назначение инвазивных процедур, соблюдение техники урологических, гинекологических и акушерских операций. Важную роль в предупреждении расстройства играет бережное ведение родов, особенно при выявлении факторов риска (анатомически узкого таза, крупного плода, ригидной шейки матки, слабости родовой деятельности, дискоординации сократительной активности миометрия, тазового предлежания).