ICD-10 codes
Description
Синдром Кронхаита-Канады. Редкий вариант диффузного полипоза пищеварительного тракта в сочетании с лентигинозом, ониходистрофией и алопецией. Проявляется как диарея, боль не локализуется в брюшной полости, гиперпигментация, выпадение волос, разрушение ногтей, атрофический глоссит, ангулярный хейлит, истощение. Диагностируется с использованием данных копрограммы, эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии, рентгенографии желудка, кишечника. Для лечения используются кортикостероиды, производные хромоглициновой кислоты, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, антибиотики, ингибиторы протонной помпы. По показаниям, резекция тонкой или толстой кишки, стомы выполняются.
Additional facts
Первое описание синдрома было представлено в 1955 г. американскими клиницистами Л.В. сronkite и W.J. Канада. Заболеваемость не превышает 1 случая патологии на 1 млн. Жителей. Согласно исследованиям в области гастроэнтерологии и дерматологии, с 1955 по 2002 год было выявлено 467 пациентов с расстройством Кронхаит-Канада, 75,5% которых проживали в Японии. Заболевание возникает после 30 лет, средний возраст пациентов, по данным различных авторов, составляет 55-59 лет. Мужчины заболевают в 1,3-1,5 раза чаще, чем женщины. Актуальность своевременной диагностики синдрома связана с быстрым прогрессированием симптомов, низкой 5-летней выживаемостью без адекватной терапии и высоким риском летальных осложнений.
Reasons
Этиология заболевания еще не установлена. Ранее считалось, что расстройство наследуется по аутосомно-доминантному типу, но не было получено убедительных доказательств семейного расположения. Кроме того, у пациентов нет мутаций в гене PTEN, характерных для других полипозов врожденного пищеварительного тракта (болезнь Рувалкаба-Мири-Смита, синдром Каудена и ). Развитие аутоиммунной реакции считается одной из рабочих теорий о происхождении патологии, что косвенно подтверждается обнаружением антиядерных антител в сыворотке крови, гиперреактивностью тучных клеток и положительными результатами назначения кортикостероидов и мембранных стабилизаторов.
Pathogenesis
Из-за неопределенности этиологии механизм развития заболевания недостаточно изучен. Триггеры, которые вызывают диффузный полипоз, неизвестны. Патоморфологические изменения слизистой оболочки кишечника проявляются расширением и кистозной трансформацией желез с образованием ретенционных кист, признаков поверхностного воспаления, выраженного отека стромы, умеренного утолщения и воспалительной инфильтрации мышечного слоя. По мере прогрессирования патологии возникающие полипы подвергаются множественному поверхностному некрозу. У большинства пациентов образовавшиеся полипы обнаруживаются на слизистой оболочке желудка и толстой кишки, реже поражаются тонкой кишкой и пищеводом.
Основную роль в патогенезе синдрома Кронхайта-Канады играют нарушения секреторной, пищеварительной и абсорбирующей функций пораженного желудочно-кишечного тракта в сочетании со сниженной моторикой кишечника. Результатом хронической диареи и недостаточности теменного пищеварения является интенсивная потеря белков и микроэлементов, что приводит к развитию гипопротеинемии, гипокалиемии, гипокальциемии, гипомагниемии с соответствующими клиническими симптомами. Нарушения белково-минерального обмена, скорее всего, являются основной причиной кожных проявлений заболевания.
Основную роль в патогенезе синдрома Кронхайта-Канады играют нарушения секреторной, пищеварительной и абсорбирующей функций пораженного желудочно-кишечного тракта в сочетании со сниженной моторикой кишечника. Результатом хронической диареи и недостаточности теменного пищеварения является интенсивная потеря белков и микроэлементов, что приводит к развитию гипопротеинемии, гипокалиемии, гипокальциемии, гипомагниемии с соответствующими клиническими симптомами. Нарушения белково-минерального обмена, скорее всего, являются основной причиной кожных проявлений заболевания.
Symptoms
Клиническая картина заболевания постепенно нарастает. Первым признаком заболевания является диспепсический синдром, который проявляется обильным жидким стулом с примесями слизи до 5-7 раз в день, болями в животе без четкой локализации. Через несколько месяцев после начала желудочно-кишечного расстройства появляются характерные кожные симптомы - обнаруживаются гиперпигментированные пятна диаметром до 10 см на руках, лице, шее, бедрах, ногах, задней части стопы, а иногда и на слизистых оболочках. у пациентов. У некоторых пациентов депигментация (витилиго) появляется на коже.
Постоянным симптомом болезни Кронхаита-Канады является истончение и ломкость ногтей. В тяжелых случаях ногтевая пластина полностью отсоединяется. На более поздних стадиях синдрома возникают отеки (в основном нижних конечностей), судороги и диффузное выпадение волос. Характерны изменения слизистой оболочки полости рта: язык становится опухшим, болезненным, появляются красные пятна, на нем образуются язвы, волдыри, эрозии, гнойные и кровянистые корочки в углах рта. Больные худеют быстро, вплоть до развития кахексии.
Ассоциированные симптомы: Гипопротеинемия. Понос (диарея). Судороги. Судороги в ногах.
Постоянным симптомом болезни Кронхаита-Канады является истончение и ломкость ногтей. В тяжелых случаях ногтевая пластина полностью отсоединяется. На более поздних стадиях синдрома возникают отеки (в основном нижних конечностей), судороги и диффузное выпадение волос. Характерны изменения слизистой оболочки полости рта: язык становится опухшим, болезненным, появляются красные пятна, на нем образуются язвы, волдыри, эрозии, гнойные и кровянистые корочки в углах рта. Больные худеют быстро, вплоть до развития кахексии.
Ассоциированные симптомы: Гипопротеинемия. Понос (диарея). Судороги. Судороги в ногах.
Possible complications
С комплексом симптомов Kronkhait-Canada существует риск изъязвления полипов с обильным желудочно-кишечным кровотечением. В случае небольшой хронической кровопотери железодефицитная анемия проявляется бледностью, снижением трудоспособности, головокружением, гипотонией и тахикардией. Из-за нарушения процессов переваривания и всасывания питательных веществ развивается синдром мальабсорбции, что приводит к гипопротеинемии, дистрофии мышечных тканей, включая дистрофию миокарда, остеомаляцию, дефицит микроэлементов и значительное снижение иммунитета. При больших полипах может развиться механическая кишечная непроходимость. У 13% пациентов полипы злокачественные, в 8% случаев - аденокарцинома толстой кишки, в 5% - желудка. Основными причинами смерти пациента являются кишечные кровотечения, сердечная недостаточность, сепсис.
Diagnostics
Диагностика часто затруднена из-за низкой распространенности заболевания и сходства клинической картины с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. О возможном наличии синдрома Кронхаита-Канады свидетельствует сочетание диспепсических проявлений с гиперпигментацией, ониходистрофией и алопецией. Наиболее значимые для диагностики:
При лабораторном анализе фекалий определяются признаки синдрома мальабсорбции: большое количество нейтральных жиров, непереваренных мышечных волокон, крахмальных гранул. Кроме того, реакция Грегерсена проводится для обнаружения скрытой крови в кале, что указывает на хроническое кровотечение из пищеварительного тракта.
• Эзофагогастродуоденоскопия. Эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта оценивает состояние слизистой оболочки и показывает типичные полипозные разрастания эпителия. Биопсия измененных областей проводится для цитологического исследования тканей.
Если у пациента синдром дистального колита, целесообразно обследовать толстую кишку с помощью гибкого эндоскопа. Во время обследования врач обнаруживает диффузный полипоз, отбирает биопсию для гистологического анализа и, в зависимости от показаний, проводит терапевтические мероприятия (гемостаз, резекция).
• Рентген желудка и кишечника. Серия рентгеновских снимков после перорального введения контрастного вещества при болезни Кронхаит Канада позволяет визуализировать полипы в виде округлых дефектов наполнения с четкими контурами. Метод очень информативный с размером пласта более 5.
В общем анализе крови обнаруживается снижение уровня эритроцитов и гемоглобина, микроцитоз. При биохимическом анализе крови, гипопротеинемии, наблюдается снижение концентрации электролитов (калия, магния, кальция). Ангиография кишечного сосуда отличает полипы от интрамуральных опухолей. При недостаточной информативности других методов назначается КТ брюшной полости. Дифференциальная диагностика проводится с истинными и гиперпластическими полипами, синдромом Пейтца-Эгерса, язвенной болезнью, опухолями пищеварительного тракта мезенхимального и эндотелиального происхождения, болезнью Менетрия, ювенильным полипозом, синдромом Гарднера, кишечной лимфангиэктазией. Помимо обследования гастроэнтеролога пациенту рекомендуется проконсультироваться у онколога, гематолога, генетика и дерматолога.
При лабораторном анализе фекалий определяются признаки синдрома мальабсорбции: большое количество нейтральных жиров, непереваренных мышечных волокон, крахмальных гранул. Кроме того, реакция Грегерсена проводится для обнаружения скрытой крови в кале, что указывает на хроническое кровотечение из пищеварительного тракта.
• Эзофагогастродуоденоскопия. Эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта оценивает состояние слизистой оболочки и показывает типичные полипозные разрастания эпителия. Биопсия измененных областей проводится для цитологического исследования тканей.
Если у пациента синдром дистального колита, целесообразно обследовать толстую кишку с помощью гибкого эндоскопа. Во время обследования врач обнаруживает диффузный полипоз, отбирает биопсию для гистологического анализа и, в зависимости от показаний, проводит терапевтические мероприятия (гемостаз, резекция).
• Рентген желудка и кишечника. Серия рентгеновских снимков после перорального введения контрастного вещества при болезни Кронхаит Канада позволяет визуализировать полипы в виде округлых дефектов наполнения с четкими контурами. Метод очень информативный с размером пласта более 5.
В общем анализе крови обнаруживается снижение уровня эритроцитов и гемоглобина, микроцитоз. При биохимическом анализе крови, гипопротеинемии, наблюдается снижение концентрации электролитов (калия, магния, кальция). Ангиография кишечного сосуда отличает полипы от интрамуральных опухолей. При недостаточной информативности других методов назначается КТ брюшной полости. Дифференциальная диагностика проводится с истинными и гиперпластическими полипами, синдромом Пейтца-Эгерса, язвенной болезнью, опухолями пищеварительного тракта мезенхимального и эндотелиального происхождения, болезнью Менетрия, ювенильным полипозом, синдромом Гарднера, кишечной лимфангиэктазией. Помимо обследования гастроэнтеролога пациенту рекомендуется проконсультироваться у онколога, гематолога, генетика и дерматолога.
Treatment
Выбор лечебной тактики зависит от локализации и масштаба диффузного полипоза. В случае повреждения желудка, тонкой кишки, пищевода, консервативного ведения больного с назначением пробной противовоспалительной терапии и коррекции возникших метаболических нарушений. Диета аналогична диете для других энтеропатий: рекомендуется ограничивать количество жира (не более 30 г / день), употреблять продукты, богатые белками, жирорастворимыми витаминами, необходимыми макроэлементами, и использовать специальные жировые эмульсии, содержащие триглицериды со средней длиной цепи. При значительном снижении белков крови пациентам показано парентеральное питание с введением белоксодержащих растворов (2-3 месячных курса инфузий в год). Режим лечения включает в себя:
На фоне гормональной терапии диарея обычно уменьшается, улучшаются процессы пищеварения. Отмечается стабилизация дерматологических симптомов: выпадение волос замедляется или прекращается, восстанавливается структура ногтей, цвет кожи становится светлее и более однородным.
• Стабилизаторы мембран тучных клеток. Улучшение состояния часто облегчается добавлением гормональной терапии с производными хромоглиновой кислоты. Ингибирование дегрануляции кальций-зависимых тучных клеток ингибирует высвобождение из них гистамина, предотвращает или уменьшает развитие местного воспалительного ответа.
• Блокаторы H2-гистамина. При преобладающем поражении диффузного полипоза слизистой оболочки желудка Kronkhait-Canada эффективно применение блокаторов конкурентных гистаминовых рецепторов. Количество полипов заметно уменьшается при уменьшении базальной и стимулированной секреции соляной кислоты.
Согласно наблюдениям, динамика течения синдрома улучшается при назначении ингибиторов протонной помпы, макролидов, β-лактамных пенициллинов и других антибактериальных препаратов для устранения хеликобактерий. Хирургические методы показаны при локальном повреждении кишечника: сегментарная лапароскопическая резекция тонкой кишки, удаление различных отделов толстой кишки с колостомой, сигестомия, кекостомия и последующие реконструктивные вмешательства, если необходимо.
На фоне гормональной терапии диарея обычно уменьшается, улучшаются процессы пищеварения. Отмечается стабилизация дерматологических симптомов: выпадение волос замедляется или прекращается, восстанавливается структура ногтей, цвет кожи становится светлее и более однородным.
• Стабилизаторы мембран тучных клеток. Улучшение состояния часто облегчается добавлением гормональной терапии с производными хромоглиновой кислоты. Ингибирование дегрануляции кальций-зависимых тучных клеток ингибирует высвобождение из них гистамина, предотвращает или уменьшает развитие местного воспалительного ответа.
• Блокаторы H2-гистамина. При преобладающем поражении диффузного полипоза слизистой оболочки желудка Kronkhait-Canada эффективно применение блокаторов конкурентных гистаминовых рецепторов. Количество полипов заметно уменьшается при уменьшении базальной и стимулированной секреции соляной кислоты.
Согласно наблюдениям, динамика течения синдрома улучшается при назначении ингибиторов протонной помпы, макролидов, β-лактамных пенициллинов и других антибактериальных препаратов для устранения хеликобактерий. Хирургические методы показаны при локальном повреждении кишечника: сегментарная лапароскопическая резекция тонкой кишки, удаление различных отделов толстой кишки с колостомой, сигестомия, кекостомия и последующие реконструктивные вмешательства, если необходимо.
References
1. Секреты гастроэнтерологии/ МакНелли П.Р. 2005.
2. Полипы желудочно-кишечного тракта/ Юхтин В.И. 1978.
2. Полипы желудочно-кишечного тракта/ Юхтин В.И. 1978.