Dilaprel

• Ramipril (2.5 мг)

ACE inhibitors

 C09AA05 Рамиприл.

• N28.9 Disorder of kidney and ureter, unspecified
• N08.3 Glomerular disorders in diabetes mellitus (E10-E14+ with common fourth character .2)
• I77.1 Stricture of artery
• I73.9 Peripheral vascular disease, unspecified
• I64 Stroke, not specified as haemorrhage or infarction
• I50.0 Congestive heart failure
• I25.9 Chronic ischaemic heart disease, unspecified
• I25.2 Old myocardial infarction
• I21 Acute myocardial infarction
• I15 Secondary hypertension
• I10 Essential (primary) hypertension
• E14 Unspecified diabetes mellitus
• Z72.0 Tobacco use
• Z95.1 Presence of aortocoronary bypass graft
• Z95.5 Presence of coronary angioplasty implant and graft
• N39.1 Persistent proteinuria, unspecified

Капсулы	1 капс.
активное вещество:
рамиприл	2,5 мг
	5 мг
	10 мг
вспомогательные вещества: лактоза - 143/140,5/135,5 мг; кремния диоксид коллоидный (аэросил) - 3/3/3 мг; кальция стеарат - 1,5/1,5/1,5 мг
капсула твердая желатиновая (для дозировки 2,5 мг): корпус - титана диоксид - 2%, желатин - до 100 %; крышечка - титана диоксид - 2%, железа оксид желтый (железа оксид) - 0,6286%, желатин - до 100%
капсула твердая желатиновая (для дозировки 5 мг): титана диоксид - 2%; железа оксид желтый (железа оксид) - 0,6286%; желатин - до 100%
капсула твердая желатиновая (для дозировки 10 мг): титана диоксид - 2%; желатин - до 100%

 Капсулы, 2,5 мг. Твердые желатиновые №3, с корпусом белого и крышечкой желтого цвета.
 Капсулы, 5 мг. Твердые желатиновые №3, с корпусом и крышечкой желтого цвета.
 Капсулы, 10 мг. Твердые желатиновые №3, с корпусом и крышечкой белого цвета.
 Содержимое капсул. Порошок или уплотненная масса белого или почти белого цвета, распадающаяся при нажатии.
 Капсулы, 2,5 мг, 5 мг, 10 мг. В контурной ячейковой упаковке из пленки ПВХ и фольги алюминиевой, 7, 10 или 14 шт. 2 или 4 контурные ячейковые упаковки по 7 капс. или 1, 2, 3, 5 или 6 контурных ячейковых упаковок по 10 капс., или 1, 2 или 4 контурные ячейковые упаковки по 14 капс. в пачке из картона.

 Фармакологическое действие -.
 Гипотензивное.

 Образующийся под влиянием ферментов печени активный метаболит рамиприла - рамиприлат - является длительно действующим ингибитором АПФ (синонимы - кининаза II, дипептидилкарбоксидипептидаза I), представляющим собой пептидилдипептидазу. АПФ в плазме крови и тканях катализирует превращение ангиотензина I в ангиотензин II, который обладает сосудосуживающим действием, и распад брадикинина, который обладает сосудорасширяющим действием. Поэтому при приеме рамиприла внутрь уменьшается образование ангиотензина II и происходит накопление брадикинина, что приводит к расширению сосудов и снижению АД. Повышение активности калликреин-кининовой системы в крови и тканях обусловливает кардиопротективное и эндотелиопротективное действие рамиприла за счет активации ПГ системы и соответственно - увеличения синтеза ПГ, стимулирующих образование оксида азота (NO) в эндотелиоцитах.
 Ангиотензин II стимулирует выработку альдостерона, поэтому прием рамиприла приводит к снижению секреции альдостерона и повышению содержания ионов калия в плазме крови.
 При снижении концентрации ангиотензина II в крови устраняется его ингибирующее влияние на секрецию ренина по типу отрицательной обратной связи, что приводит к повышению активности ренина плазмы крови.
 Предполагается, что развитие некоторых нежелательных реакций (в частности сухой кашель) также связано с повышением активности брадикинина.
 У пациентов с артериальной гипертензией прием рамиприла приводит к снижению АД в положении лежа и стоя без компенсаторного увеличения ЧСС. Рамиприл значительно снижает ОПСС, практически не вызывая изменения в почечном кровотоке и скорости клубочковой фильтрации. Антигипертензивное действие начинает проявляться через 1-2 ч после приема внутрь разовой дозы препарата, достигая наибольшего значения через 3-6 и сохраняется в течение 24 При курсовом приеме антигипертензивный эффект может постепенно увеличиваться, стабилизируясь обычно к 3-4-й нед регулярного приема препарата и затем сохраняясь в течение длительного времени. Внезапное прекращение приема препарата не приводит к быстрому и значительному повышению АД (отсутствие синдрома отмены).
 У пациентов с артериальной гипертензией рамиприл замедляет развитие и прогрессирование гипертрофии миокарда и сосудистой стенки.
 У пациентов с ХСН рамиприл снижает ОПСС (уменьшение постнагрузки на сердце), увеличивает емкость венозного русла и снижает давление наполнения левого желудочка, что, соответственно, приводит к уменьшению преднагрузки на сердце. У этих пациентов при приеме рамиприла наблюдается увеличение сердечного выброса, фракции выброса и улучшение переносимости физической нагрузки.
 При диабетической и недиабетической нефропатии прием рамиприла уменьшает скорость прогрессирования почечной недостаточности и время наступления терминальной стадии почечной недостаточности и благодаря этому снижает потребность в процедурах гемодиализа и трансплантации почки. При начальных стадиях диабетической и недиабетической нефропатии рамиприл уменьшает степень выраженности альбуминурии.
 У пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний вследствие сосудистых заболеваний (диагностированная ИБС, облитерирующие заболевания периферических артерий в анамнезе, инсульт в анамнезе) либо сахарного диабета с не менее чем одним дополнительным фактором риска (микроальбуминурия, артериальная гипертензия, увеличение концентрации общего холестерина (ОХ), снижение концентрации холестерина ЛПВП (ХС-ЛПВП), курение) присоединение рамиприла к стандартной терапии значительно снижает частоту развития инфаркта миокарда, инсульта и смертности от сердечно-сосудистых причин. Кроме этого, рамиприл снижает показатели общей смертности, а также потребность в процедурах реваскуляризации и замедляет возникновение или прогрессирование ХСН.
 У пациентов с сердечной недостаточностью с клиническими проявлениями, развившейся в первые дни острого инфаркта миокарда (2-9-е сут), при приеме рамиприла начиная с 3-х по 10-е сут острого инфаркта миокарда снижается показатель смертности (на 27%), риск внезапной смерти (на 30%), риск прогрессирования ХСН до тяжелой (III-IV функциональный класс по классификации NYHA)/резистентной к терапии (на 23%), вероятность последующей госпитализации из-за развития сердечной недостаточности (на 26%).
 В общей популяции пациентов, а также у пациентов с сахарным диабетом (как с артериальной гипертензией, так и с нормальными показателями АД), рамиприл значительно снижает риск развития нефропатии и возникновения микроальбуминурии.

 Всасывание. После приема внутрь рамиприл быстро всасывается из ЖКТ (50-60%). Прием пищи замедляет его абсорбцию, но не влияет на полноту всасывания.
 Распределение. Биодоступность для рамиприла после приема внутрь 2,5-5 мг - 15-28%; для рамиприлата - 45%. После приема рамиприла внутрь плазменные maxC_max рамиприла и рамиприлата достигаются через 1 и 2-4 ч соответственно. После ежедневного приема 5 мг/сут стабильная концентрация рамиприлата в плазме крови достигается к 4-му дню. Связь с белками плазмы крови для рамиприла - 73%, рамиприлата - 56%. dV_d рамиприла - 90 л, рамиприлата - 500 л.
 Метаболизм. В печени метаболизируется с образованием активного метаболита - рамиприлата (в 6 раз активнее ингибирует АПФ, чем рамиприл) и неактивных метаболитов - дикетопиперазинового эфира, дикетопиперазиновой кислоты, а также глюкуронидов рамиприла и рамиприлата. Все образующиеся метаболиты, за исключением рамиприлата, фармакологическую активность не имеют.
 Выведение. 1/2T₁/2 для рамиприла - 5,1 в фазе распределения и элиминации снижение концентрации рамиприлата в плазме крови происходит с 1/2T₁/2, равным 3 затем следует переходная фаза с 1/2T₁/2, равным 15 и длительная конечная фаза с очень низкими концентрациями рамиприлата в плазме крови и 1/2T₁/2, равным 4-5 дням. 1/2T₁/2 увеличивается при ХПН.
 Выводится почками - 60%, через кишечник - 40% (преимущественно в виде метаболитов).
 Особые группы пациентов.
 У здоровых добровольцев пожилого возраста (65-76 лет) фармакокинетика рамиприла и рамиприлата существенно не отличается от таковой у молодых здоровых добровольцев.
 При нарушении функции почек выведение рамиприла и его метаболитов замедляется пропорционально снижению клиренса креатинина; при нарушении функции печени замедляется превращение в рамиприлат; при сердечной недостаточности концентрация рамиприлата повышается в 1,5-1,8 раза.

 Артериальная гипертензия (в монотерапии или сочетании с другими гипотензивными препаратами, например диуретиками и БКК);
 Хроническая сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии, в частности в комбинации с диуретиками);
 Диабетическая или недиабетическая нефропатия, доклинические или клинически выраженные стадии, в тч с выраженной протеинурией, в особенности при сочетании с артериальной гипертензией;
 Снижение риска развития инфаркта миокарда, инсульта или сердечно-сосудистой смертности у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском:
 - с подтвержденной ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда в анамнезе или без него, включая пациентов, перенесших чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику, аортокоронарное шунтирование;
 - с инсультом в анамнезе;
 - с окклюзионными поражениями периферических артерий в анамнезе;
 - с сахарным диабетом с не менее чем одним дополнительным фактором риска (микроальбуминурия, артериальная гипертензия, повышение плазменных концентраций ОХ, снижение плазменных концентраций ХС-ЛПВП, курение);
 Сердечная недостаточность с клиническими проявлениями, развившаяся в течение первых нескольких дней (со 2-х по 9-е сут) после острого инфаркта миокарда ( см «Фармакодинамика»).

 Внутрь, проглатывая целиком и запивая достаточным количеством (1/2 стакана) воды, независимо от приема пищи ( капсулы могут приниматься как до, так и во время или после еды). Доза подбирается в зависимости от терапевтического эффекта и переносимости препарата пациентом.
 Для обеспечения нижеследующего режима дозирования необходимо применять препарат рамиприла в другой лекарственной форме: таблетки 2,5 мг с риской.
 Артериальная гипертензия. Начальная доза - 2,5 мг однократно, утром. Если при приеме препарата в этой дозе в течение 3 нед и более не удается нормализовать АД, то доза может быть увеличена до 5 мг/сут препарата Дилапрел. При недостаточной эффективности дозы 5 мг через 2-3 нед она может быть еще удвоена до максимальной рекомендуемой суточной дозы - 10 мг (возможен прием 2 капс. по 5 мг или 1 капс./табл. рамиприла по 10 мг).
 В качестве альтернативы увеличения дозы до 10 мг/сут при недостаточном антигипертензивном эффекте суточной дозы 5 мг возможно добавление к терапии других гипотензивных средств, в частности диуретиков или БКК.
 ХСН. Начальная доза - 1,25 мг/сут (возможно применение рамиприла в лекарственной форме таблетки, 2,5 мг, с риской, других производителей). В зависимости от реакции пациента на проводимую терапию, дозу можно увеличивать. Рекомендуется удваивать ее с интервалами в 1-2 нед. Дозы от 2,5 мг и более принимают однократно или делят на 2 приема. Максимальная суточная доза - 10 мг (возможен прием 2 капс. по 5 мг или 1 капс./табл. рамиприла по 10 мг).
 Сердечная недостаточность с клиническими проявлениями, развившаяся в течение первых нескольких дней (со 2-х по 9-е сут) после острого инфаркта миокарда. Начальная доза - 5 мг/сут, разделенная на 2 приема, по 2,5 мг утром и вечером. Если пациент не переносит эту начальную дозу (наблюдается чрезмерное снижение АД), то ему рекомендуется в течение 2 дней принимать по 1,25 мг 2 раза в сутки (возможно применение рамиприла в лекарственной форме таблетки, 2,5 мг, с риской, других производителей). Затем, в зависимости от реакции пациента, доза может быть увеличена. Рекомендуется, чтобы доза при увеличении удваивалась с интервалом 1-3 дня. Позднее кратность приема суточной дозы может быть уменьшена до 1 раза в сутки.
 Максимальная рекомендуемая суточная доза - 10 мг (возможен прием 2 капс. по 5 мг или 1 капс./табл. рамиприла по 10 мг).
 В настоящее время опыт лечения пациентов с тяжелой ХСН (III-IV функциональный класс по классификации NYHA), возникшей непосредственно после острого инфаркта миокарда, является недостаточным.
 Если принимается решение о проведении у таких пациентов терапии препаратом Дилапрел, рекомендуется, чтобы лечение начиналось с наименьшей возможной дозы - 1,25 мг 1 раз в сутки (возможно применение рамиприла в лекарственной форме таблетки, 2,5 мг, с риской, других производителей). Особую осторожность следует соблюдать при каждом увеличении дозы.
 Диабетическая или недиабетическая нефропатия. Начальная доза - 1,25 мг 1 раз в сутки (возможно применение рамиприла в лекарственной форме таблетки, 2,5 мг, с риской, других производителей). Доза может увеличиваться до 5 мг 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза - 5 мг.
 Снижение риска развития инфаркта миокарда, инсульта или сердечно-сосудистой смертности у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском. Рекомендованная начальная доза - 2,5 мг 1 раз в сутки. В зависимости от переносимости препарата пациентом дозу можно постепенно увеличивать. Рекомендуется удвоить дозу через 1 нед лечения, а в течение следующих 3 нед лечения - увеличить ее до обычной поддерживающей дозы - 10 мг 1 раз в сутки. Дозы, превышающие 10 мг, изучены недостаточно. Применение рамиприла у пациентов с сl креатинина менее 0,6 мл/с изучено недостаточно.
 Особые группы пациентов.
 Нарушение функции почек. При сl креатинина от 50 до 20 мл/мин/1,73 м² поверхности тела начальная суточная доза обычно составляет 1,25 мг (возможно применение рамиприла в лекарственной форме таблетки, 2,5 мг, с риской, других производителей). Максимальная суточная доза - 5 мг.
 Неполностью скорректированный водно-электролитный баланс, тяжелая артериальная гипертензия, а также пациенты, для которых чрезмерное снижение АД представляет определенный риск (например тяжелое атеросклеротическое поражение коронарных и мозговых артерий). Начальная доза снижается до 1,25 мг/сут (возможно применение рамиприла в лекарственной форме таблетки, 2,5 мг, с риской, других производителей).
 Предшествующая терапия диуретиками. Необходимо при возможности отменить диуретики за 2-3 дня (в зависимости от продолжительности действия диуретиков) перед началом лечения препаратом Дилапрел или по крайней мере уменьшить дозу принимаемых диуретиков. Лечение таких пациентов следует начинать с самой низкой дозы, равной 1,25 мг рамиприла, принимаемой 1 раз в день, утром (возможно применение рамиприла в лекарственной форме таблетки, 2,5 мг, с риской, других производителей). После приема первой дозы и всякий раз после увеличения дозы рамиприла и (или) петлевых диуретиков пациенты должны находиться под медицинским наблюдением не менее 8 ч во избежание неконтролируемой гипотензивной реакции.
 Пациенты пожилого возраста (старше 65 лет). Начальная доза уменьшается до 1,25 мг/сут (возможно применение рамиприла в лекарственной форме таблетки, 2,5 мг, с риской, других производителей).
 Нарушение функции печени. Реакция АД на прием препарата Дилапрел может как усиливаться (за счет замедления выведения рамиприлата), так и уменьшаться (за счет замедления превращения рамиприла в рамиприлат). Поэтому в начале лечения требуется тщательное медицинское наблюдение. Максимальная допустимая суточная доза - 2,5 мг.

 Противопоказанные комбинации.
 Использование некоторых высокопроточных мембран с отрицательно заряженной поверхностью (например полиакрилнитрильные мембраны) при проведении гемодиализа или гемофильтрации и использование декстрана сульфата при аферезе ЛПНП увеличивает риск развития тяжелых анафилактических реакций. Если пациенту необходимо проведение этих процедур, то следует использовать другие типы мембран (в случае проведения плазмафереза и гемофильтрации) или перевести пациента на прием гипотензивных препаратов других групп. Одновременное применение препарата Дилапрел и препаратов, содержащих алискирен, противопоказано у пациентов с сахарным диабетом и почечной недостаточностью (Cl креатинина менее 60 мл/мин) и не рекомендуется у других пациентов. Одновременное применение препарата Дилапрел и антагонистов рецепторов ангиотензина II противопоказано у пациентов с диабетической нефропатией и не рекомендуется у других пациентов.
 Нерекомендуемые комбинации.
 При одновременном применении с солями калия, калийсберегающими диуретиками (например амилорид, триамтерен, спиронолактон), другими лекарственными препаратами, способными увеличивать содержание калия в плазме крови (включая триметоприм, такролимус, циклоспорин) возможно повышение содержания калия в плазме крови (при одновременном применении требуется регулярный контроль содержания калия в плазме крови).
 Комбинированное применение рамиприла и телмисартана не рекомендуется, не обеспечивает лучший эффект по сравнению с раздельным применением. Кроме того, зафиксирована более высокая частота возникновения гиперкалиемии, почечной недостаточности, артериальной гипотензии и головокружения при комбинированном лечении.
 Комбинации, которые следует применять с осторожностью.
 При одновременном назначении с гипотензивными ЛС (например диуретики) и другими препаратами, снижающими АД (нитраты, трициклические антидепрессанты, средства для общей и местной анестезии, баклофен, алфузозин, доксазозин, празозин, тамсулозин, теразозин), отмечается потенцирование антигипертензивного эффекта; при комбинации с диуретиками следует контролировать содержание натрия в плазме крови.
 Следует применять с осторожностью комбинации рамиприла с препаратами, блокирующими РААС.
 С препаратом золота (натрия ауротиомалат) для в/в введения редко возможны гиперемия лица, тошнота, рвота, артериальная гипотензия.
 Со снотворными, наркотическими и обезболивающими ЛС возможно усиление антигипертензивного действия.
 С вазопрессорными симпатомиметиками (эпинефрин, изопротеренол, добутамин, допамин) отмечается уменьшение антигипертензивного действия рамиприла, требуется регулярный контроль АД.
 С аллопуринолом, прокаинамидом, цитостатиками, иммунодепрессантами, кортикостероидами (ГКС и минералокортикостероидами) и другими ЛС, которые могут влиять на гематологические показатели, увеличивается риск развития гематологических реакций.
 С солями лития отмечается повышение плазменной концентрации лития и усиление кардио- и нейротоксического действия лития. Поэтому следует контролировать содержание лития в плазме крови.
 С гипогликемическими средствами (например инсулины, гипогликемические средства для приема внутрь (производные сульфонилмочевины) в связи с уменьшением инсулинорезистентности под влиянием рамиприла возможно усиление гипогликемического эффекта этих препаратов вплоть до развития гипогликемии. Рекомендуется особенно тщательный мониторинг концентрации глюкозы в крови в начале совместного применения гипогликемических средств с ингибиторами АПФ.
 У пациентов, принимавших одновременно ингибиторы АПФ и вилдаглиптин, наблюдалось увеличение частоты развития ангионевротического отека.
 При одновременном применении ингибиторов АПФ и ингибиторов mTOR (mammalian Target of Rapamycin - мишень рапамицина в клетках млекопитающих, например темсиролимуса) наблюдалось увеличение частоты развития ангионевротического отека.
 Комбинации, которые следует принимать во внимание.
 С НПВС (индометацин, ацетилсалициловая кислота в суточной дозе более 3 г, ингибиторы ЦОГ-2) возможно ослабление действия рамиприла, повышение риска нарушения функции почек и повышение содержания калия в плазме крови.
 С гепарином возможно повышение содержания калия в плазме крови.
 С натрия хлоридом возможно ослабление антигипертензивного действия рамиприла и менее эффективное лечение симптомов ХСН.
 С этанолом отмечается усиление симптомов вазодилатации. Рамиприл может усиливать неблагоприятное воздействие этанола на организм.
 С эстрогенами отмечается ослабление антигипертензивного действия рамиприла (задержка жидкости).
 Одновременное применение с другими ингибиторами АПФ повышает риск развития почечной недостаточности (в тч острой почечной недостаточности), гиперкалиемии.
 Десенсибилизирующая терапия при повышенной чувствительности к ядам перепончатокрылых насекомых: ингибиторы АПФ, включая рамиприл, увеличивают вероятность развития тяжелых анафилактических или анафилактоидных реакций на яды перепончатокрылых насекомых. Предполагается, что этот эффект может возникнуть и при применении других аллергенов. На фоне лечения ингибиторами АПФ реакции повышенной чувствительности на яд перепончатокрылых насекомых (например пчелы, осы) развиваются быстрее и протекают тяжелее. Если необходимо проведение десенсибилизации к яду перепончатокрылых насекомых, то ингибитор АПФ должен быть временно заменен соответствующим лекарственным препаратом другого класса.

 Симптомы. Чрезмерная периферическая вазодилатация с развитием выраженного снижения АД. Шока. Брадикардия. Водно-электролитные нарушения. Острая почечная недостаточность. Ступор.
 Лечение. В легких случаях - промывание желудка, прием адсорбентов, натрия сульфата (желательно в течение 30 мин). Следует контролировать функцию жизненно важных органов. В более тяжелых случаях - мероприятия. Направленные на стабилизацию АД - в/в введение 0,9% раствора натрия хлорида. Плазмозаменителей. Установка временного искусственного водителя ритма при устойчивой к медикаментозной терапии брадикардии. При выраженном снижении АД к терапии по восполнению ОЦК и восстановлению водно-электролитного баланса может быть добавлено введение альфа-адренергических агонистов (норэпинефрин, допамин). В случае брадикардии рекомендуется назначение атропина или установка временного искусственного водителя ритма. Необходимо тщательно контролировать АД, функцию почек и содержание электролитов в плазме крови. Опыта применения форсированного диуреза, изменения pH мочи, гемофильтрации или диализа для ускоренного выведения рамиприла из организма нет. Гемодиализ показан в случаях развития почечной недостаточности.

 Лечение препаратом Дилапрел обычно является длительным, его продолжительность в каждом конкретном случае определяется врачом. Оно также требует регулярного врачебного контроля, в частности у пациентов с нарушенной функцией печени и почек.
 Перед началом лечения препаратом Дилапрел необходимо устранить гипонатриемию и гиповолемию. У пациентов, ранее принимавших диуретики, необходимо их отменить или, по крайней мере, снизить дозу за 2-3 дня до начала приема препарата Дилапрел (в этом случае следует тщательно контролировать состояние пациентов с ХСН в связи с возможностью развития у них декомпенсации из-за увеличения ОЦК).
 После приема первой дозы препарата, а также при увеличении его дозы и/или дозы диуретиков (особенно петлевых) необходимо обеспечить тщательное медицинское наблюдение за пациентом в течение не менее 8 ч для своевременного принятия соответствующих мер в случае чрезмерного снижения АД.
 Если препарат Дилапрел применяется впервые или в высокой дозе у пациентов с повышенной активностью РААС, то у них следует тщательно контролировать АД, особенно в начале лечения, у этих пациентов имеется повышенный риск чрезмерного снижения АД ( см «Противопоказания», С осторожностью).
 При злокачественной артериальной гипертензии и сердечной недостаточности, особенно в острой стадии инфаркта миокарда, лечение препаратом Дилапрел следует начинать только в условиях стационара.
 У пациентов с ХСН прием препарата может привести к развитию выраженного снижения АД, которое в ряде случаев сопровождается олигурией или азотемией и редко - развитием острой почечной недостаточности.
 Следует соблюдать осторожность при лечении пожилых пациентов, они могут быть особенно чувствительны к ингибиторам АПФ; в начальной фазе лечения рекомендуется контролировать показатели функции почек ( см «Способ применения и дозы»).
 У пациентов, для которых снижение АД может представлять определенный риск (например пациенты с атеросклеротическим сужением коронарных или мозговых артерий), лечение должно начинаться под строгим медицинским наблюдением.
 Следует соблюдать осторожность при физической нагрузке и/или жаркой погоде из-за риска повышенного потоотделения и дегидратации с развитием артериальной гипотензии вследствие уменьшения ОЦК и снижения содержания натрия в крови.
 Во время лечения препаратом Дилапрел не рекомендуется употреблять алкоголь.
 Преходящая артериальная гипотензия не является противопоказанием для продолжения лечения после стабилизации АД.
 В случае повторного развития выраженной артериальной гипотензии следует уменьшить дозу или отменить препарат.
 Одновременное применение препарата Дилапрел с препаратами, содержащими алискирен, или антагонистами рецепторов ангиотензина II, приводящее к двойной блокаде РААС, не рекомендуется в связи с риском чрезмерного снижения АД, развития гиперкалиемии и ухудшения функции почек по сравнению с монотерапией.
 Одновременное применение препарата Дилапрел с препаратами, содержащими алискирен, у пациентов с сахарным диабетом и/или почечной недостаточностью (Cl креатинина менее 60 мл/мин) противопоказано.
 Одновременное применение с антагонистами рецепторов к ангиотензину II у пациентов с диабетической нефропатией противопоказано.
 У пациентов, получавших лечение ингибиторами АПФ, наблюдались случаи ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, глотки или гортани. При возникновении отечности в области лица (губы, веки) или языка, нарушении глотания или дыхания пациент должен немедленно прекратить прием препарата.
 Ангионевротический отек, локализующийся в области языка, глотки или гортани (возможные симптомы - нарушение глотания или дыхания), может угрожать жизни и требует проведения неотложных мер по его купированию: п/к введение 0,3-0,5 мг или в/в капельное введение 0,1 мг адреналина (эпинефрин) (под контролем АД, ЧСС и ЭКГ) с последующим применением ГКС (в/в, в/м или внутрь); также рекомендуется в/в введение антигистаминных средств (блокаторы гистаминовых H₁- и H₂-рецепторов), а в случае недостаточности инактиваторов фермента С₁-эстеразы можно рассмотреть вопрос о необходимости введения в дополнение к адреналину (эпинефрин) ингибиторов фермента С₁-эстеразы. Больной должен быть госпитализирован, и наблюдение за ним должно проводиться до полного купирования симптомов, но не менее 24.
 У пациентов, получавших ингибиторы АПФ, наблюдались случаи интестинального ангионевротического отека, который проявлялся болями в животе с тошнотой и рвотой или без них; в некоторых случаях одновременно наблюдался и ангионевротический отек лица. Интестинальный ангионевротический отек диагностировали с помощью компьютерной томографии, УЗИ или при оперативном вмешательстве. При появлении у пациента на фоне лечения ингибиторами АПФ вышеописанных симптомов следует при проведении дифференциального диагноза рассматривать и возможность развития интестинального ангионевротического отека.
 Лечение, направленное на десенсибилизацию к яду перепончатокрылых насекомых (пчелы, осы), и одновременный прием ингибиторов АПФ могут инициировать анафилактические и анафилактоидные реакции (например снижение АД, одышка, рвота, аллергические кожные реакции), которые могут иногда быть опасными для жизни. На фоне лечения ингибиторами АПФ реакции повышенной чувствительности на яд перепончатокрылых насекомых (например пчелы, осы) развиваются быстрее и протекают тяжелее. Если необходимо проведение десенсибилизации к яду перепончатокрылых насекомых, то ингибитор АПФ должен быть временно заменен соответствующим лекарственным препаратом другого класса.
 При применении ингибиторов АПФ были описаны опасные для жизни, быстро развивающиеся анафилактоидные реакции, иногда вплоть до развития шока во время проведения гемодиализа или плазмофильтрации с использованием определенных высокопроточных мембран (например полиакрилнитрильные мембраны) ( см также инструкции производителей мембран). Необходимо избегать совместного применения препарата Дилапрел и такого рода мембран, например для срочного гемодиализа или гемофильтрации. В данном случае предпочтительно использование других мембран или исключение приема ингибиторов АПФ. Сходные реакции наблюдались при аферезе ЛПНП с применением декстрана сульфата. Поэтому данный метод не следует применять у пациентов, получающих ингибиторы АПФ.
 Перед хирургическим вмешательством (включая стоматологию) необходимо предупредить врача-анестезиолога о применении ингибиторов АПФ.
 Перед началом и во время терапии ингибиторами АПФ необходимо определение общего числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы.
 Опыт клинического применения препарата Дилапрел у детей и подростков до 18 лет недостаточен.
 У пациентов с нарушениями функции печени реакция на лечение препаратом Дилапрел может быть или усиленной, или ослабленной. Кроме этого, у пациентов с циррозом печени с отеками и/или асцитом возможна значительная активация РААС, поэтому при лечении этих пациентов следует соблюдать особую осторожность.
 Контроль лабораторных показателей до и во время лечения препаратом Дилапрел (до 1 раза в месяц в первые 3-6 мес).
 Контроль функции почек. При лечении ингибиторами АПФ в первые недели лечения и в последующем рекомендуется проводить контроль функции почек. Особенно тщательный контроль требуется пациентам с острой сердечной недостаточностью и ХСН, нарушением функции почек, после трансплантации почки, пациентам с реноваскулярными заболеваниями, включая пациентов с гемодинамически значимым односторонним стенозом почечной артерии при наличии двух почек (у таких пациентов даже незначительное повышение концентрации креатинина в плазме крови может быть показателем снижения функции почек).
 Контроль содержания электролитов. Рекомендуется регулярный контроль содержания калия и натрия в плазме крови. Особенно тщательный мониторинг содержания калия в плазме крови требуется пациентам с нарушениями функции почек, значимыми нарушениями водно-электролитного баланса, ХСН.
 Контроль показателей общего анализа крови. Рекомендуется контролировать показатели общего анализа крови для выявления возможной лейкопении. Более регулярный контроль рекомендуется в начале лечения и у пациентов с нарушением функции почек, а также у пациентов с заболеваниями соединительной ткани или получающих одновременно другие ЛС, способные изменять картину периферической крови ( см «Взаимодействие»). Контроль количества лейкоцитов необходим для раннего выявления лейкопении, что особенно важно у пациентов с повышенным риском ее развития, а также при первых признаках развития инфекции. При выявлении нейтропении (число нейтрофилов меньше 2000/мкл) требуется прекращение лечения ингибиторами АПФ. При появлении симптоматики, обусловленной лейкопенией (например лихорадка, увеличение лимфатических узлов, тонзиллит), необходим срочный контроль картины периферической крови. В случае появления признаков кровоточивости (мельчайшие петехии, красно-коричневые высыпания на коже и слизистых оболочках) необходим также контроль числа тромбоцитов в периферической крови.
 При появлении желтухи или значимого повышения активности печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ) лечение препаратом Дилапрел следует прекратить и обеспечить врачебное наблюдение за пациентом.
 Влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами. В период лечения препаратом Дилапрел необходимо воздержаться от занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, включая управление транспортными средствами, на фоне приема препарата Дилапрел возможно появление головокружения, снижение быстроты психомоторных реакций и внимания, особенно после приема первой дозы и при одновременном приеме диуретиков.

 По рецепту.

 В защищенном от света месте, при температуре не выше 25 °C.
 Хранить в недоступном для детей месте.

 2 года.
 Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.