Dengue fever

• МКБ-10
• A90 Лихорадка денге

 Лихорадка денге. Природно - очаговая инфекция, вызываемая одноименными арбовирусами и протекающая с гриппоподобным синдромом или геморрагическими проявлениями. Классическая лихорадка денге характеризуется двухволновым подъемом температуры, миалгией, артралгией, лимфаденитом, экзантемой, геморрагическая - спонтанными кровотечениями. При диагностике лихорадки денге учитываются эпидемиологические и клинические данные, результаты вирусологических и серологических анализов. Специфическая терапия и иммунизация не разработаны, поэтому лечение лихорадки денге преимущественно симптоматическое.

 Лихорадка денге (костоломная болезнь, суставная лихорадка) - трансмиссивная вирусная инфекция, протекающая в двух клинических формах - классической и геморрагической. Лихорадка денге распространена в регионах с тропическим и субтропическим климатом: Юго-Восточной Азии, Южной Америке, Австралии и Океании, бассейне Средиземного моря и тд Ежегодно в эндемических очагах регистрируются сотни тысяч случаев лихорадки денге. За пределами ареала распространения инфекции встречаются завозные случаи лихорадки денге, обусловленные как миграцией инфицированных лиц, так и завозом инфицированных москитов. Классическая форма лихорадки денге имеет доброкачественное течение, однако геморрагическая форма характеризуется высокой летальностью.

 Вирус денге (Dengue-virus) относится к арбовирусам антигенной группы В, принадлежащим к роду Flavivirus, семейству Togaviridae. Известно 4 серовара возбудителя (DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4), каждый из которых способен вызывать как классическую, так и геморрагическую форму лихорадки денге. После инфицирования тем или иным серотипом вируса остается пожизненный типоспецифический иммунитет, однако это не исключает в дальнейшем возможности заражения другим серотипом вируса. Dengue-virus имеет однонитевую РНК, двухслойную липидную оболочку, диаметр вириона 40-45 нм. По своей антигенной структуре вирус денге близок к вирусам желтой лихорадки, западно-нильского и японского комариного энцефалита. Вирус денге устойчив к замораживанию и высушиванию, однако лабилен к воздействию нагревания, ультрафиолета, протеолитических ферментов.
 Резервуарами и источниками инфекции служат больные люди, обезьяны, летучие мыши, а переносчиками вируса - москиты рода Aedes (A. albopictus и A. Aegypti, A. Polinesiensis, A. сutellaris). Комары становятся заразными на 8-12 день после кровососания и сохраняют пожизненную способность к передаче вируса. Здоровые люди заражаются лихорадкой денге через укусы инфицированных москитов. В большей степени к лихорадке денге восприимчивы дети до 2-х лет, пожилые и ослабленные люди, а также приезжие лица, туристы. Местные жители эндемических районов и приезжие заболевают, преимущественно, классической лихорадкой денге. Дети, ранее переболевшие классической денге, вызванной вирусами 1, 3 или 4 типа, чаще заражаются тяжелой геморрагической лихорадкой денге при инфицировании вторым типом вируса.
 После укуса москита в течение 3-5 дней происходит размножение вируса в регионарных лимфоузлах и эндотелии сосудов. По истечении периода первичной репликации вирусные частицы проникают в кровь, обусловливая развитие вирусемии, которая клинически проявляется лихорадочно-интоксикационным синдромом. Вторая волна лихорадки связана с проникновением вирусов в органы и ткани. Купирование клинической симптоматики наступает по мере накопления в крови вируснейтрализующих и комплемент-связывающих антител. При геморрагической форме лихорадки денге происходит поражение преимущественно мелких сосудов, нарушение агрегатного состояния крови с развитием множественных кровоизлияний в оболочках сердца, плевре, слизистой ЖКТ, головном мозге.

 Лихорадка денге может протекать в двух клинических вариантах: классическом и геморрагическом (без шокового синдрома или с шоковым синдромом денге). По истечении инкубационного периода (от 3 до 15 дней после укуса москита) наступает кратковременный продромальный период, во время него отмечается недомогание, головная боль, признаки ринита и конъюнктивита. Иногда острые проявления возникают на фоне полного благополучия без предшествующей симптоматики.
 При классической форме лихорадки денге развивается озноб, стремительное повышение температуры тела до 39-41°С. В этот период у больных отмечается тошнота, анорексия, артралгии, оссалгии и миалгии, затрудняющие движение. Типичными объективными признаками служат брадикардия, лимфаденит, гиперемия зева, инъекция сосудов склер. Через 3-4 дня температура тела резко снижается, и наступает короткий период апирексии продолжительностью 1-3 дня. Затем развивается вторая волна лихорадки, сопровождающаяся теми же симптомами.
 Типичный признак классической лихорадки денге - экзантема появляется во время первой или второй лихорадочной волны. Сыпь полиморфная, чаще - кореподобная, иногда - уртикарная, скарлатиноподобная или петехиальная. Кожные высыпания обильные, локализуются на туловище и конечностях, сопровождаются зудом и шелушением кожи. Общая длительность острого периода классической лихорадки денге составляет 7-9 суток. Период реконвалесценции растягивается на 4-8 недель, в течение которых сохраняются астения, бессонница, суставные и мышечные боли.
 Геморрагическая форма лихорадки денге, известная также, как филиппинская, сингапурская, таиландская геморрагическая лихорадка, имеет более тяжелое течение. В начальном периоде, также как при классической форме, отмечается повышение температуры и интоксикация. Боли в суставах и мышцах возникают редко, однако характерны сильные боли в животе, увеличение печени. На 2-3 сутки на коже возникает петехиальная сыпь, в тяжелых случаях развиваются спонтанные носовые, десневые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния во внутренние органы, гематурия. На 3-5 сутки от начала лихорадки может развиться шоковый синдром денге, сопровождающийся тахикардией, артериальной гипотонией, олигоанурией, ДВС-синдром, цианозом и судорогами.
 Для определения степени тяжести клинических проявлений и оценки прогноза выделяют 4 степени геморрагической лихорадки денге:
 • I степень. Клинические признаки - лихорадочно - интоксикационный синдром и «положительная проба жгута»; лабораторные - тромбоцитопения и гемоконцентрация.
 • II степень. Клинические признаки (дополнительно) - кровотечения (экхимозы, из носа, десен, половых путей, кровавая рвота, мелена); лабораторные признаки - нарастание тромбоцитопении и гемоконцентрации.
 • III степень. Клинически - признаки недостаточности кровообращения, развитие денге - шока; лабораторно - увеличение тромбоцитопении и гемоконцентрации.
 • IV степень. Глубокий шоковый синдром денге.
 Ассоциированные симптомы: Высокая температура тела. Гематурия. Головная боль. Мелена. Лихорадка. Недомогание. Озноб. Рвота. Рвота с кровью. Судороги. Судороги в ногах. Тошнота.

 Критерии, разработанные ВОЗ, позволяют заподозрить лихорадку денге в случае развития: лихорадочного синдрома, сохраняющегося 2-7 дней; тромбогеморрагического синдрома; тромбоцитопении (менее 100х109/л) и увеличения Ht на 20%; гепатомегалии и шокового синдрома. Также учитывается наличие эпидемиологических предпосылок (посещение эндемичных регионов, укусов москитов, вспышек инфекции) и типичных клинических симптомов (двухволновой лихорадки, артралгии, миалгии, экзантемы). Дополнительным критерием может служить положительная «проба жгута» (внутрикожное кровоизлияние после наложения жгута или манжеты в области локтевого сгиба).
 Лабораторное подтверждение лихорадки денге проводится путем выделения вируса из крови пациента методом ПЦР и определения нарастания титра специфических антител в парных сыворотках в динамике с помощью РСК, РНИФ, РН, РТГА. Лихорадку денге следует дифференцировать от лихорадки паппатачи и чикунгунья, желтой лихорадки, малярии, менингококковой инфекции, сепсиса; у детей - от кори, скарлатины, краснухи.
 Этиотропная терапия лихорадки денге отсутствует, поэтому лечебные мероприятия носят, в основном, симптоматический характер (прием жаропонижающих, антигистаминных средств, дезинтоксикация). При геморрагической форме лихорадки денге проводится гемостатическая и противошоковая терапия, коррекция ДВС-синдрома, переливание эритроцитарной и тромбоцитарной массы, плазмы крови. Имеются сведения об эффективности парентерального введения интерферона в ранних стадиях заболевания.

 Классическая форма лихорадки денге обычно протекает благоприятно и заканчивается выздоровлением. При геморрагической форме прогноз серьезный, во многом зависящий от возраста пациента, серотипа вируса, сроков начала терапии. Наиболее высокая летальность отмечается среди детей раннего возраста.

 Экспериментальные вакцины от лихорадки денге в настоящее время находятся на разных стадиях клинических испытаний, поэтому можно говорить лишь о неспецифической профилактике. Для предупреждения инфицирования в регионах, эндемичных по развитию лихорадки денге, необходимо использовать репелленты и фумигаторы, отпугивающие комаров, противомоскитные сетки. Особую актуальность имеет уничтожение комаров-переносчиков вируса денге, применение инсектицидов, борьба с заболоченностью и засорением территории, хранение запасов воды в закрытых емкостях.