Амлодипин + Индапамид

• Амлодипин
• Индапамид

Блокаторы кальциевых каналов в комбинациях || Диуретики в комбинациях

 Amlodipinum + Indapamidum ( Amlodipini + Indapamidi).

• I15 Вторичная гипертензия
• I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия

 Гипотензивная комбинация амлодипин + индапамид содержит БКК и тиазидоподобный диуретик.
 Механизм действия.
 Амлодипин является ингибитором притока ионов кальция, производное дигидропиридина (БКК или антагонист ионов кальция), который ингибирует трансмембранный приток ионов кальция в кардиомиоциты и гладкомышечные клетки сосудистой стенки.
 Механизм антигипертензивного действия амлодипина обусловлен прямым расслабляющим действием на гладкие мышцы сосудов.
 Индапамид - производное сульфонамида с индольным кольцом, относящееся к фармакологической группе тиазидоподобных диуретиков, которое действует путем уменьшения реабсорбции натрия в кортикальном сегменте петли нефрона. Индапамид повышает экскрецию натрия и хлоридов с мочой и в меньшей степени - экскрецию калия и магния, тем самым повышая диурез и оказывая антигипертензивное действие.
 Фармакодинамические эффекты.
 У пациентов с артериальной гипертензией прием амлодипина один раз в сутки обеспечивает клинически значимое снижение АД в положении лежа и стоя в течение 24 В связи с медленным развитием эффекта амлодипин обычно не вызывает острую гипотензию.
 Амлодипин не оказывает нежелательного влияния на липидный обмен и не вызывает изменения липидного профиля плазмы крови, поэтому он подходит для применения у пациентов с бронхиальной астмой, сахарным диабетом и подагрой.
 Антигипертензивная активность индапамида связана с улучшением эластических свойств артерий и снижением артериолярного сопротивления и ОПСС.
 В клинических исследованиях II и III фаз при использовании индапамида в режиме монотерапии в дозах, не оказывающих выраженного диуретического эффекта, был продемонстрирован 24-часовой гипотензивный эффект.
 Индапамид уменьшает гипертрофию левого желудочка сердца.
 Увеличение дозы тиазидных диуретиков выше определенных сопровождается достижением плато терапевтического эффекта, но сопровождается возникновением побочных реакций. Если терапия не приводит к желаемому терапевтическому эффекту, дозу ЛС увеличивать не следует.
 Было также показано, что при кратковременном, средней продолжительности и длительном применении у пациентов с артериальной гипертензией индапамид:
 - не влияет на показатели липидного обмена, в тч на уровень триглицеридов, Хс, ЛПНП и ЛПВП;
 - не влияет на показатели обмена углеводов, в тч у пациентов сахарным диабетом.

 Одновременное применение амлодипина и индапамида не изменяет их фармакокинетические свойства по сравнению с раздельным применением этих ЛС.
 Амлодипин.
 Амлодипин представлен в комбинации амлодипин + индапамид в форме с немедленным высвобождением.
 Абсорбция, распределение, связывание с белками плазмы.
 Амлодипин хорошо всасывается при приеме внутрь в терапевтических дозах, при этом maxC_max в плазме крови достигается через 6-12 ч после приема. Абсолютная биодоступность составляет от 64 до 80%. dV_d составляет около 21 л/кг. Исследования in vitro >in vitro показали, что приблизительно 97,5% циркулирующего амлодипина связывается с белками плазмы крови.
 Одновременный прием пищи не влияет на биодоступность амлодипина.
 Метаболизм и выведение.
 Терминальный Т₁/2 амлодипина из плазмы крови составляет приблизительно 35-50 что согласуется с его приемом один раз в сутки. Амлодипин активно метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов, при этом 10% исходного ЛС в неизменном виде и 60% метаболитов выводятся с мочой.
 Тяжелое нарушение функции печени.
 Имеются очень ограниченные клинические данные по применению амлодипина у пациентов с тяжелым нарушением функции печени. У пациентов с печеночной недостаточностью клиренс амлодипина уменьшается, что приводит к увеличению Т₁/2 и AUC приблизительно на 40-60%.
 Пожилые пациенты.
 Т_max амлодипина в плазме крови не различается у пожилых и молодых людей. Клиренс амлодипина у пожилых пациентов имеет тенденцию к уменьшению, в результате чего увеличиваются AUC и Т₁/2. Увеличение AUC и Т₁/2 у пациентов с застойной сердечной недостаточностью соответствовали ожидаемым величинам для данных возрастных групп пациентов.
 Индапамид.
 Индапамид в комбинации амлодипин + индапамид модифицированного высвобождения распределен в специальном матриксе-носителе, что позволяет постепенно высвобождать индапамид.
 Всасывание.
 Высвободившийся индапамид быстро и полностью всасывается в ЖКТ.
 Прием пищи незначительно повышает скорость всасывания, но не влияет на полноту всасывания.
 C_max индапамида в плазме крови достигается приблизительно через 12 ч после перорального приема однократной дозы; при повторных приемах колебания концентрации индапамида в плазме крови в промежуток между 2 приемами сглаживаются. Наблюдается внутрииндивидуальная вариабельность показателей всасывания индапамида.
 Распределение.
 Связывание индапамида с белками плазмы крови составляет 79%. Т₁/2 составляет 14-24 ч (в среднем - 18 ч). ssC_ss достигается через 7 дней. Повторный прием не приводит к накоплению.
 Выведение.
 Выведение индапамида происходит в основном с мочой (70% дозы) и калом (22%) в форме неактивных метаболитов.
 Почечная недостаточность.
 У пациентов с почечной недостаточностью фармакокинетические показатели не изменяются.

 Артериальная гипертензия у пациентов, которым требуется терапия амлодипином и индапамидом.

 Сниженный ОЦК (прием диуретиков, бессолевая диета, рвота, диарея); пациенты с легкими и умеренными нарушениями функции печени; пациенты с периферическими отеками и асцитом; ИБС; пациенты с удлиненным интервалом QT; брадикардия; ХСН III-IV функционального класса по классификации NYHA; сахарный диабет; стеноз почечной артерии (в тч двусторонний); единственная функционирующая почка; почечная недостаточность; подагра; пожилой возраст.

 Влияние других ЛС на амлодипин.
 Дантролен (в/в введение). У животных наблюдалась фибрилляция желудочков и сердечно-сосудистый коллапс с летальным исходом на фоне гиперкалиемии после приема верапамила и в/в введения дантролена. В связи с риском развития гиперкалиемии рекомендуется избегать совместного применения БКК, таких как амлодипин, у пациентов с предрасположенностью к злокачественной гипертермии, а также при лечении злокачественной гипертермии.
 Прием амлодипина с грейпфрутом или грейпфрутовым соком не рекомендуется, поскольку у некоторых пациентов может увеличиваться биодоступность амлодипина, что приводит к усилению снижения АД.
 Ингибиторы изофермента сYP3A4. Одновременное применение амлодипина с сильными или умеренными ингибиторами изофермента сYP3A4 (ингибиторы протеазы, противогрибковые ЛС из группы азолов, макролиды, такие как эритромицин или кларитромицин, верапамил или дилтиазем) может привести к значительному увеличению концентрации амлодипина. Клинические проявления данных фармакокинетических отклонений могут быть более выраженными у пожилых пациентов. Может потребоваться мониторинг клинического состояния и коррекция дозы.
 Индукторы изофермента сYP3A4. Информация о влиянии индукторов изофермента сYP3A4 на амлодипин отсутствует. Одновременное применение индукторов изофермента сYP3A4 (например рифампицин, ЛС, содержащие зверобой продырявленный) может привести к снижению концентрации амлодипина в плазме крови. Амлодипин следует с осторожностью применять совместно с индукторами сYP3A4.
 Влияние амлодипина на другие ЛС.
 Амлодипин оказывает дополнительно гипотензивное действие при одноврменном приеме с другими ЛС, обладающими антигипергензивным действием.
 В клинических исследованиях взаимодействия амлодипин не влиял на фармакокинетику аторвастатина, дигоксина, варфарина или циклоспорина.
 Симвастатин. Одновременное применение многократных доз амлодипина 10 мг и симвастатина 80 мг приводило к 77% увеличению концентрации симвастатина по сравнению с монотерапией симвастатином. У пациентов, получающих амлодипин, доза симвастатина не должна превышать 20 мг/сут.
 Индапамид.
 Комбинации ЛС, применение которых не рекомендуется.
 Литийсодержащие ЛС. При одновременном применении индапамида и литийсодержащих ЛС может наблюдаться повышение уровня лития в плазме крови с признаками передозировки, как при бессолевой диете (пониженная экскреция лития с мочой). Однако если применение диуретиков является необходимым, требуется тщательный мониторинг лития в плазме и коррекция дозировки.
 Комбинации, при применении которых требуется соблюдение мер предосторожности.
 ЛС, вызывающие тахикардию типа «пируэт». Антиаритмические ЛС IА класса (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид); антиаритмические ЛС III класса (амиодарон, соталол, дофетилид, ибутилид); некоторые антипсихотические препараты - фенотиазины (хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, трифторперазин); бензамиды (амисульприд, сульпирид, сультоприд, тиаприд); бутирофеноны (дроперидол, галоперидол); другие - бепридил, цизаприд, дифеманил, эритромицин для в/в введения, галофантрин, мизоластин, пентамидин, спарфлоксацин, моксифлоксацин, винкамицин для в/в введения.
 Существует повышенный риск желудочковых аритмий, особенно тахикардии типа «пируэт», при сочетанном применении этих ЛС с индапамидом (гипокалиемия как фактор риска).
 Перед назначением ЛС, вызывающих тахикардию типа «пируэт», на фоне приема комбинации амлодипин + индапамид следует провести исследование с целью выявления гипокалиемии и провести коррекцию при необходимости. Требуется мониторинг клинического состояния, электролитов плазмы и ЭКГ.
 При наличии гипокалиемии следует применять ЛС, не вызывающие тахикардию типа «пируэт».
 НПВС (системное применение), включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, высокие дозы салициловой кислоты (≥3 г/сут). Возможно снижение антигипертензивного эффекта индапамида.
 Риск развития острой почечной недостаточности у пациентов с дегидратацией (сниженной КФ). В начале лечения следует проводить гидратацию и мониторинг функции почек.
 Ингибиторы АПФ. Риск внезапной гипотензии и/или острой почечной недостаточности в начале лечения ингибитором АПФ на фоне уже имеющегося снижения уровня натрия (особенно у пациентов со стенозом почечной артерии).
 При артериальной гипертензии, если предшествующее лечение диуретиками могло вызвать уменьшение уровня натрия, необходимо:
 - за 3 дня до начала лечения ингибитором АПФ прекратить прием диуретиков. В дальнейшем, при необходимости, прием диуретиков можно возобновить;
 - или назначить ингибитор АПФ в низкой начальной дозе и постепенно повышать дозу.
 При ХСН лечение ингибиторами АПФ следует начинать с низких доз с возможным предварительным снижением доз диуретиков.
 Во всех случаях следует проводить мониторинг функции почек (уровня креатинина в плазме крови) в течение первых недель лечения ингибитором АПФ.
 Другие ЛС, вызывающие гипокалиемию. Амфотерицин В (в/в), глюко - и минералокортикоиды (системное назначение), тетракозактид, слабительные, стимулирующие моторику кишечника - повышенный риск развития гипокалиемии (аддитивный эффект).
 Следует проводить мониторинг концентрации калия в плазме крови и при необходимости - ее коррекцию. Это особенно актуально при сопутствующем лечении сердечными гликозидами. Следует использовать слабительные ЛС, не стимулирующие моторику кишечника.
 Сердечные гликозиды. Гипокалиемия усиливает токсические эффекты сердечных гликозидов.
 Следует проводить мониторинг концентрации калия в плазме крови и показателей ЭКГ, а также коррекцию лечения при необходимости.
 Баклофен. Усиление антигипертензивного эффекта. В начале лечения следует проводить гидратацию и мониторинг функции почек.
 Аллопуринол. Одновременное применение с индапамидом может увеличивать риск возникновения реакций повышенной чувствительности к аллопуринолу.
 Комбинации ЛС, требующие внимания.
 Калийсберегающие диуретики (амилорид, спиронолактон, триамтерен). Хотя у некоторых пациентов применение комбинаций является целесообразным, может возникать гипокалиемия или гиперкалиемия (особенно у пациентов с почечной недостаточностью и сахарным диабетом). Следует наблюдать за концентрацией калия в плазме крови и показателями ЭКГ и, если необходимо, пересматривать лечение.
 Метформин. Функциональная почечная недостаточность, которая может возникать на фоне диуретиков, особенно петлевых, при одновременном назначении метформина повышает риск развития молочнокислого ацидоза. Не следует применять метформин, если уровень креатинина в плазме крови превышает 15 мг/л (135 мкмоль/л) у мужчин и 12 мг/л (110 мкмоль/л) у женщин.
 Йодсодержащие контрастные ЛС. При дегидратации, вызванной диуретиками, имеется повышенный риск развития острой почечной недостаточности, в особенности при использовании высоких доз йодсодержащих контрастных ЛС.
 Перед введением йодсодержащего ЛС следует компенсировать потерю жидкости.
 Трициклические антидепрессанты, нейролептики. Наблюдается повышенный риск ортостатической гипотензии и усиления антигипертензивного эффекта (аддитивный эффект).
 Кальцийсодержащие ЛС. Вследствие снижения выведения кальция с мочой имеется риск гиперкальциемии.
 Циклоспорин, такролимус. Наблюдается риск повышения уровня креатинина в плазме крови без каких-либо изменений концентрации циркулирующего циклоспорина, даже при отсутствии потери воды/натрия.
 Кортикостероиды, тетракозактид (системное применение). Снижение антигипертензивного эффекта (задержка воды/натрия вследствие приема кортикостероидов).

 Информация о передозировке комбинации амлодипин + индапамид отсутствует.
 Амлодипин.
 Информация о преднамеренной передозировке у человека ограничена.
 Симптомы. Имеющиеся данные демонстрируют, что значительная передозировка может привести к чрезмерной периферической вазодилатации и, возможно, к рефлекторной тахикардии. Наблюдались случаи выраженной и вероятно длительной системной гипотензии вплоть до развития шока со смертельным исходом.
 Лечение. При клинически значимой гипотензии вследствие передозировки амлодипина необходима активная поддержка функционирования ССС. включая частый мониторинг сердечной и дыхательной функций. подъем конечностей и контроль ОЦК и диуреза.
 Для восстановления тонуса сосудов и АД может быть эффективным применение сосудосуживающих средств при отсутствии противопоказаний к их применению. В/в введение глюконата кальция может способствовать ликвидации блокады кальциевых каналов.
 В некоторых случаях может быть целесообразным промывание желудка. У здоровых добровольцев применение активированного угля в течение периода до 2 ч после приема 10 мг амлодипина приводило к снижению скорости абсорбции амлодипина.
 Поскольку амлодипин в высокой степени связывается с белками, диализ вряд ли будет эффективен.
 Индапамид.
 Индапамид не проявлял токсичности при применении в дозах до 40 мг, в 27 раз выше терапевтической дозы.
 Симптомы. Признаками острого отравления являются главным образом водно-электролитные нарушения (гипонатриемия, гипокалиемия). В клинической картине могут отмечаться тошнота. рвота. гипотензия. спазмы мышц. вертиго. сонливость. спутанность сознания. полиурия или олигурия. возможно. вплоть до анурии (вследствие гиповолемии).
 Лечение. Начальные меры неотложной помощи включают быстрое выведение принятого индапамида посредством промывания желудка и/или назначения активированного угля с последующим восстановлением водно-электролитного баланса до нормы в специализированном отделении.

 Внутрь, в дозировке, определяемой врачом, 1 раз в сутки, предпочтительно утром.

 Печеночная энцефалопатия.
 При нарушении функции печени тиазидоподобные диуретики могут вызвать печеночную энцефалопатию, особенно в случае электролитного дисбаланса. В связи с наличием индапамида, при развитии этого явления применение комбинации амлодипин + индапамид следует немедленно прекратить.
 Фоточувствительность.
 Описаны случаи реакций фоточувствительности при приеме тиазидных и тиазидоподобных диуретиков ( см «Побочные действия»). Если реакция фоточувствительности возникла во время лечения, рекомендуется прекратить лечение. Если повторное назначение диуретика считается необходимым, рекомендуется защищать открытые части тела от воздействия солнца или искусственных УФ-лучей.
 Гипертонический криз.
 Безопасность и эффективность применения амлодипина при гипертоническом кризе не установлены.
 Водно-электролитный баланс.
 Содержание ионов натрия в плазме крови. До начала лечения необходимо определить содержание ионов натрия в плазме крови. На фоне приема комбинации амлодипин + индапамид следует регулярно контролировать этот показатель. Все диуретические ЛС способны вызвать гипонатриемию, которая иногда приводит к серьезным осложнениям. Гипонатриемия на начальном этапе может не сопровождаться клиническими симптомами, поэтому необходим регулярный лабораторный контроль. Более частый контроль содержания ионов натрия показан пациентам пожилого возраста и пациентам с циррозом печени ( см «Побочные действия», «Передозировка»).
 Содержание ионов калия в плазме крови. Истощение запасов калия с развитием гипокалиемии представляет собой основной риск, связанный с приемом тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. Необходимо предотвращать развитие гипокалиемии (<3,4 ммоль/л) у пациентов с высоким риском, а именно - пожилого возраста, ослабленных и/или получающих сочетанную медикаментозную терапию, пациентов с циррозом печени, периферическими отеками и асцитом, с ИБС, сердечной недостаточностью. У таких пациентов гипокалиемия усиливает кардиотоксичность сердечных гликозидов и риск развития аритмии.
 Лица с удлиненным интервалом QT также относятся к группе риска, независимо от происхождения этого нарушения - врожденного или ятрогенного. Гипокалиемия, а также брадикардия являются факторами, способствующими возникновению тяжелой аритмии, в частности потенциально фатальной тахикардии типа «пируэт».
 Во всех указанных выше ситуациях необходимо чаще измерять концентрацию калия в плазме крови. Первое измерение уровня ионов калия в плазме крови следует провести в течение первой недели от начала лечения.
 При появлении гипокалиемии должно быть назначено соответствующее лечение.
 Содержание кальция в плазме крови. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут снижать экскрецию кальция с мочой и вызывать незначительное и временное повышение уровня кальция в плазме крови. Истинная гиперкальциемия может быть связана с ранее не диагностированным гиперпаратиреозом.
 До исследования функции паращитовидной железы лечение следует прекратить.
 Содержание глюкозы в плазме крови.
 В связи с наличием индапамида в комбинации необходимо контролировать уровень глюкозы в крови у пациентов с сахарным диабетом, особенно при наличии гипокалиемии.
 Сердечная недостаточность.
 У пациентов с сердечной недостаточностью лечение следует проводить с осторожностью. В долгосрочном плацебо-контролируемом исследовании у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (III и IV класса по классификации NYHA) частота развития отека легких была выше в группе, получавшей амлодипин, чем в группе плацебо. БКК, в тч амлодипин, следует с осторожностью применять у пациентов с застойной сердечной недостаточностью, поскольку они могут увеличивать риск сердечно-сосудистых событий и смертельного исхода.
 Функция почек.
 Тиазидные и тиазидоподобные диуретики в полной мере эффективны только при нормальной или незначительно нарушенной функции почек (уровень креатинина в плазме крови ниже 25 мг/л, 220 мкмоль/л у взрослых пациентов). У пожилых пациентов нормальный уровень креатинина в плазме следует рассчитывать в зависимости от возраста, массы тела и пола.
 В начале лечения у пациентов может наблюдаться снижение скорости КФ, обусловленное гиповолемией, которая, в свою очередь, вызвана потерей воды и ионов натрия на фоне приема диуретических ЛС. Это может привести к повышению концентрации мочевины и креатинина в плазме крови. Такая транзиторная функциональная почечная недостаточность не имеет клинического значения при нормальной функции почек, однако может усилить уже существующую почечную недостаточность.
 У пациентов с почечной недостаточностью амлодипин можно применять в обычных дозах. Изменения концентрации амлодипина в плазме крови не коррелируют со степенью нарушения функции почек. Амлодипин не выводится из организма посредством диализа.
 Эффекты комбинации амлодипин + индапамид при нарушении функции почек не изучались. При нарушении функции почек дозу комбинации следует подбирать с учетом содержания отдельных компонентов.
 Мочевая кислота.
 В связи с наличием индапамида у пациентов с гиперурикемией может увеличиться риск развития приступов подагры.
 Функция печени.
 У пациентов с нарушением функции печени Т₁/2 и AUC амлодипина увеличиваются. Рекомендации по дозированию для таких пациентов не установлены. Прием амлодипина необходимо начать с наиболее низких доз и соблюдать меры предосторожности, как в начале лечения, так и при увеличении дозы.
 Эффекты приема комбинации амлодипин + индапамид при нарушении функции печени не изучались. Принимая во внимание эффекты раздельного применения индапамида и амлодипина, комбинация амлодипин + индапамид противопоказана для применения у пациентов с тяжелым нарушением функции печени, и следует соблюдать осторожность при лечении пациентов с легким и умеренным нарушением функции печени.
 Пациенты пожилого возраста.
 Пациенты пожилого возраста могут принимать комбинацию амлодипин + индапамид с учетом функции почек ( см «Фармакодинамика»).
 Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами. Комбинация амлодипин + индапамид оказывает небольшое либо умеренное влияние на способность к управлению автотранспортом и работе с механизмами.
 Амлодипин оказывает незначительное либо умеренное влияние на способность к управлению транспортными средствами и работе с механизмами. Если у пациентов, получающих амлодипин, наблюдается головокружение, головная боль, утомляемость или тошнота, способность к реагированию может быть нарушена. Рекомендуется соблюдать осторожность, особенно в начале лечения.
 Индапамид не влияет на внимательность, но в отдельных случаях могут возникать различные реакции, связанные со снижением АД, особенно в начале лечения или при добавлении другого антигипертензивного ЛС.
 В результате может нарушаться способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами.

 Обобщенные материалы www.grls.rosminzdrav.ru, 2017.

• 442-609₽ АРИФАМ (3 фирмы)