Киберис использует Cookie для хранения данных и без них работать не может. Продолжая работу с сайтом, вы разрешаете использование сookies и соглашаетесь с политикой конфиденциальности.

.,о.,р..и.:г,.и.,н.;н.,а;,л.. .,н.:а,.х.,о.,д.;и.,т..с.:я,, ..н.;а., .,k;,i..b.:e,;r.,i.,s.,.;.r.:u,
Главная / Клинические рекомендации / Некролиз токсический эпидермальный (синдром Стивенса-Джонсона)

Клинические рекомендации: Некролиз токсический эпидермальный (синдром Стивенса-Джонсона)

  • Добавить
    в подбор

Связанные заболевания и их лечение

Описания заболеваний

Национальные рекомендации по лечению

Содержание

  1. Введение
  2. Профессиональные ассоциации
  3. Список сокращений
  4. Термины и определения
  5. Описание
  6. Причины
  7. Эпидемиология
  8. Классификация
  9. Симптомы
  10. Диагностика
  11. Лечение
  12. Реабилитация и амбулаторное лечение
  13. Критерии оценки качества медицинской помощи
  14. Список литературы
  15. Приложения

Названия

 Название: Некролиз токсический эпидермальный (синдром Стивенса-Джонсона).

Алгоритм ведения пациента

Введение

 МКБ 10:
 L51,1, L51,2.
 Год утверждения (частота пересмотра):
 2016 (1 раз в 3 года).
 ID:
 КР228.
 URL:
 Профессиональные ассоциации:
 • Российское общество дерматовенерологов и косметологов.
 Утверждены.
 Российским обществом дерматовенерологов и косметологов на XVI Всероссийском Съезде дерматовенерологов и косметологов (Москва, 16 июня 2016 г.).
 Согласованы.
 Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.

Профессиональные ассоциации

 • Российское общество дерматовенерологов и косметологов.

Увеличить Список сокращений

 ВИЧ – вирус иммунодефицита человека.
 МКБ – международная классификация болезней.
 РКИ – рандомизированные контролируемые исследования.
 ССД – синдром Стивенса-Джонсона.
 ЧСС – частота сердечных сокращений.
 ЭЛР – эпидермолитическая лекарственная реакция.
 HLA-B (Human Leukocyte Antigens ) – человеческий лейкоцитарный антиген B.

Термины и определения

 Синдром Стивенса-Джонсона / токсический эпидермальный некролиз – эпидермолитические лекарственные реакции – острые тяжелые аллергические реакции, характеризующиеся обширными поражениями кожи и слизистых оболочек, индуцированные приемом лекарственных препаратов.

Описание

1,1 О пределение.

 Синдром Стивенса-Джонсона – острая тяжелая аллергическая реакция, характеризующаяся обширными поражениями кожи и слизистых оболочек, индуцированная приемом лекарственных препаратов [1].

Причины

 Наиболее часто синдром Стивенса-Джонсона (ССД) развивается при приеме лекарственных препаратов, однако в некоторых случаях причину заболевания выяснить не удается. Описано более 100 лекарственных препаратов разных групп, вызывающих развитие ЭЛР: противосудорожные (карбамазепин, фенобарбитал), антиподагрические (аллопуринол), сульфаниламиды, антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, карбапенемы), нестероидные противовоспалительные средства (пироксикам), антиретровирусные (при ВИЧ-инфекции). Для заболевания характерен скрытый период между приемом препарата и развитием клинической картины (от 2 до 8 нед), необходимый для формирования иммунного ответа. Патогенез ЭЛР связан с массовой гибелью базальных кератиноцитов кожи и эпителия слизистых оболочек, вызванных Fas-индуцированным и перфорин/гранзим-опосредованным апоптозом клеток. Программируемая гибель клеток происходит в результате иммуноопосредованного воспаления, важную роль в развитии которого играют цитотоксические Т-клетки (CD8+ Т-лимфоциты). Выявлена генетическая предрасположенность (антигены HLA-B).Среди лекарственных препаратов, при приеме которых чаще развивается синдром Стивенса-Джонсона, выделяют: сульфаниламиды, аллопуринол, фенитонин, карбамазепин, фенибутазол, пироксикам, хлормазанон, пенициллины [2].

Эпидемиология

 Заболеваемость синдромом Стивенса-Джонсона оценивается как 1-6 случаев на миллион человек. Синдром Стивенса-Джонсона может возникать в любом возрасте, риск развития заболеваний возрастает у лиц в возрасте старше 40 лет, у ВИЧ-позитивных лиц (в 1000 раз), больных системной красной волчанкой и онкологическими заболеваниями. Чем старше возраст пациента, серьезнее сопутствующее заболевание и обширнее поражение кожи, тем хуже прогноз заболевания. Смертность от синдрома Стивенса-Джонсона составляет 5-12% [3].

Классификация

 В зависимости от площади пораженной кожи выделяют следующие формы ЭЛР:
 • Синдром Стивенса-Джонсона – менее 10% поверхности тела.
 • Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) – более 30% поверхности тела.
 • Промежуточная форма (поражение 10–30% кожи).

Симптомы

 Клиническая картина характеризуется появлением множественных полиморфных высыпаний в виде багрово-красных пятен с синюшным оттенком, папул, пузырьков, мишеневидных очагов. Очень быстро (в течение нескольких часов) на этих местах формируются пузыри размером до ладони взрослого и больше; сливаясь, они могут достигать гигантских размеров. Покрышки пузырей сравнительно легко разрушаются (положительный симптом Никольского), образуя обширные ярко-красные эрозированные мокнущие поверхности, окаймленные обрывками покрышек пузырей. Иногда на коже ладоней и стоп появляются округлые темно-красные пятна с геморрагическим компонентом.
 Наиболее тяжелое поражение наблюдается на слизистых оболочках полости рта, носа, половых органов, коже красной кайме губ и в перианальной области, где появляются пузыри, которые быстро вскрываются, обнажая обширные, резко болезненные эрозии, покрытые сероватым фибринозным налетом. На красной кайме губ часто образуются толстые буро-коричневые геморрагические корки. При поражении глаз наблюдается блефароконъюнктивит, возникает риск развития язвы роговицы и увеита. Пациенты отказываются от приема пищи, предъявляют жалобы на боль, жжение, повышенную чувствительность при глотании, парестезии, светобоязнь, болезненное мочеиспускание [1–4].
 Неблагоприятные прогностические факторы течения ССД:
 • Возраст 40 лет – 1 балл.
 • ЧСС 120 в мин. – 1 балл.
 • Поражение 10% поверхности кожи – 1 балл.
 • Злокачественные новообразования (в тч в анамнезе) – 1 балл.
 • В биохимическом анализе крови:
 • уровень глюкозы 14 ммоль/л – 1 балл.
 • уровень мочевины 10 ммоль/л – 1 балл.
 • бикарбонаты < 20 ммоль/л – 1 балл.
 Вероятность летального исхода: 0–1 баллов (3%), 2 балла (12%), 3 балла (36%), 4 балла (58%), 5 баллов (90%).
 • промежуточная форма (поражение 10–30% кожи).

Диагностика

2,1 Жалобы и анамнез.

 При синдроме Стивенса-Джонсона отмечается поражение слизистых оболочек как минимум двух органов, площадь поражения достигает не более 10% всего кожного покрова.
 Синдром Стивенса-Джонсона развивается остро, поражение кожи и слизистых оболочек сопровождается тяжелыми общими расстройствами: высокой температурой тела (38-40°С), головной болью, сопорозным состоянием, диспепсическими явлениями и тд; Высыпания локализуются преимущественно на коже лица и туловища.

2,2 Физикальное обследование.

 Объективные клинические проявления синдрома Стивенса-Джонсона, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина».
 • Рекомендуется определение симптома Никольского.
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).
 Комментарии. При синдроме Стивенса-Джонсона может быть положительным симптом Никольского.

2,3 Лабораторная диагностика.

 • Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови.
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).
 Комментарии. Отмечается анемия, лимфопения, эозинофилия (редко); нейтропения является неблагоприятным прогностическим признаком.
 • При необходимости (в сложных диагностических случаях) рекомендуется гистологическое исследование биоптата кожи.
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).
 Комментарии. Наблюдаются некроз всех слоев эпидермиса, образование щели над базальной мембраной, отслойка эпидермиса, в дерме воспалительная инфильтрация выражена незначительно или отсутствует.

2,4 Инструментальная диагностика.

 Не применяется.

2,5 Иная диагностика.

 • При поражении глаз, слизистых оболочек полости рта и носа с целью коррекции терапии рекомендуются консультации врача-офтальмолога, врача-оториноларинголога.
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).
 • При увеличении площади поражения кожи свыше 10% поверхности тела рекомендуется консультация врача-комбустиолога с целью решения вопроса о переводе пациента в ожоговый центр.
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).

Лечение

3,1 Консервативное лечение.

 • Рекомендуется немедленная отмена приема препарата, спровоцировавшего развитие заболевания, увеличивает выживаемость при коротком периоде его полувыведения.
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).
 • Рекомендуется в сомнительных случаях отменить прием всех препаратов, не являющихся жизненно необходимыми, и в особенности тех, прием которых был начат в течение последних 8 недель.
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).
 • Рекомендуется назначение системной терапии одним из следующих глюкокортикостероидных препаратов:
 Преднизолон** 1–2 мг/кг/сутки внутримышечно или внутривенно в течение 7–10 дней [4, 5].
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+).
 Или.
 Дексаметазон** 12–20 мг в сутки внутримышечно или внутривенно в течение 7–10 дней [6, 7].
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+).
 • Рекомендуется назначение инфузионной терапии:
 Калия хлорид + натрия хлорид + магния хлорид 400,0 мл внутривенно капельно, на курс 5–10 вливаний [5, 6].
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2++).
 Или.
 Натрия хлорид 0,9% 400 мл внутривенно капельно на курс 5–10 вливаний [5, 6].
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2++).
 Комментарии. Допустимо чередование различных схем.
 • Рекомендуется в случаях недостаточной эффективности системных глюкортикостеродных препаратов:
 Введение внутривенных иммуноглобулинов в дозе ≥2 г/кг/сутки [8, 9].
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+).
 Комментарии. Введение высоких доз (≥2 г/кг/сутки) внутривенных иммуноглобулинов в течение первых 3-х суток от начала заболевания снижает уровень летальности в 1,7 раза.
 Или.
 Циклоспорин А перорально в дозе 3 мг/кг/сутки в течение первых 10 дней, затем – 2 мг/кг/сутки – 10 дней и 1 мг/кг/сут – еще 10 дней [10].
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+).
 • Рекомендуется для обработки эрозий на коже, поражении слизистой оболочки полости рта наружная терапия растворами антисептических препаратов:
 Раствор перекиси водорода 1%, 2 раза в день [6].
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3).
 Или.
 Раствор хлоргексидина 0,05%, 2 раза в день [6].
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3).
 Или.
 Раствор перманганата калия 1 : 5000, 2 раза в день [6].
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3).
 Комментарии. Наружная терапия заключается в тщательном уходе и обработке кожных покровов путем очищения, удаления некротической ткани. Не следует проводить обширное и агрессивное удаление некротически измененного эпидермиса, поскольку поверхностный некроз не является преградой для реэпителизации и может ускорять пролиферацию стволовых клеток посредством воспалительных цитокинов.
 • Рекомендуется при поражении глаз назначать глазные капли с 0,05% раствором циклоспорина 2 раза в день [11].
 Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+).
 Комментарии. Лечение поражений глаз необходимо проводить под наблюдением врача-офтальмолога.
 • Не рекомендуется использовать глазные капли с антибактериальными препаратами в связи с частым развитием синдрома «сухого глаза»[ 11].
 Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+).
 • Рекомендуются для обработки эрозий у детей анилиновые красители, не содержащие спирта: водный раствор бриллиантового зеленого [12, 13].
 Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+).
 Комментарии. Лечение детей требует интенсивного междисциплинарного взаимодействия врачей-педиатров, врачей-дерматологов, врачей-офтальмологов, врачей-хирургов [12,13]. Необходимы контроль за жидкостным балансом, электролитами, температурой и артериальным давлением; асептическое вскрытие еще упругих пузырей (покрышку оставляют на месте); микробиологический мониторинг очагов на коже и слизистых оболочках; уход за глазами и полостью рта; антисептические мероприятия; неадгезивные раневые повязки; помещение больного на специальный матрац; адекватная обезболивающая терапия; осторожная лечебная гимнастика для предупреждения контрактур.

3,2 Хирургическое лечение.

 • Рекомендуется механическая деструкция ранних синехий в случае их формирования.
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4).

3,3 Иное лечение.

 Не применяется.

Реабилитация и амбулаторное лечение

 Не применяется.

5 Профилактика и диспансерное наблюдение.

 Профилактика рецидивов синдрома Стивенса-Джонсона заключается в исключении препаратов, вызвавших данное заболевание. Рекомендуется носить опознавательный браслет с указанием препаратов, вызвавших синдром Стивенса-Джонсона.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№№ Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности доказательств
1 Выполнен общий (клинический) анализ крови: лейкоциты, эритроциты, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, тромбокрит, нейтрофилы палочкоядерные, нейтрофилы сегментоядерные, эозинофилы, базофилы, лимфоциты, моноциты, скорость оседания эритроцитов 4 D
2 Проведена терапия системными глюкокортикостероидными препаратами 1+ А
5 Достигнуто исчезновение клинических симптомов заболевания (клиническое выздоровление) 4 D

Список литературы

 • Cartotto R et al: SCORTEN accurately predicts mortality among toxic epidermal necrolysis patients treated in a burn center. J Burn Care Res 29:141, 2008.
 • Auquier-Dunant A et al: Correlation between clinical patterns and causes of erythema multiforme major, Stevens Johnson and toxic epidermal necrolysis. Arch Dermatol 138:1019, 2002.
 • Rzany B et al: Epidemiology of erythema exudativum multiforme majus, Stevens-Johnson syndrome, and toxic epidermal necrolysis in Germany (1990–1992): Structure and results of a population-based registry. J Clin Epidemiol 49 :769, 1996.
 • Dodiuk-Gad RP, Olteanu C, Jeschke MG, Cartotto R, Fish J, Shear NH. Treatment of toxic epidermal necrolysis in North America. J Am Acad Dermatol. 2015 Nov;73(5):876-7.e2.
 • Fine J.D: Management of acquired bullous skin diseases. N Engl J Med 1995; 333: 1475–1484.
 • Schwartz RA, McDonough PH, Lee BW. Toxic epidermal necrolysis: Part II. Prognosis, sequelae, diagnosis, differential diagnosis, prevention, and treatment. J Am Acad Dermatol. 2013 Aug;69(2):187.e1-16; quiz 203-4.
 • Kardaun S.H., Jonkman M.F Dexamethasone pulse therapy for Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis. Acta Derm Venereol 2007; 87: 144–148.
 • Huang YC, Li YC, Chen TJ. The efficacy of intravenous immunoglobulin for the treatment of toxic epidermal necrolysis: a systematic review and meta-analysis. Br J Dermatol. 2012 Aug;167(2):424-32.
 • Barron SJ, Del Vecchio MT, Aronoff SC. Intravenous immunoglobulin in the treatment of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: a meta-analysis with meta-regression of observational studies. Int J Dermatol. 2015 Jan;54(1):108-15.
 • Lee HY, Fook-Chong S, Koh HY, Thirumoorthy T, Pang SM Cyclosporine treatment for Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis: Retrospective analysis of a cohort treated in a specialized referral center. J Am Acad Dermatol. 2016 Oct 4. pii: S0190-9622(16)30600-4.
 • Prabhasawat P, Tesavibul N, Karnchanachetanee C, Kasemson S.Efficacy of cyclosporine 0,05% eye drops in Stevens Johnson syndrome with chronic dry eye. J Ocul Pharmacol Ther. 2013 Apr;29(3):372-7.
 • Del Pozzo-Magana BR, Lazo-Langer A, Carleton B, Castro-Pastrana LI, Rieder MJ. A systematic review of the treatment of drug induced Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in children. J Popul Ther Clin Parmacol. 2011;18(1):e121-33.
 • Жерносек В.Ф., Дюбкова Т.П. Клиническая классификация и критерии диагностики синдрома Стивенса-Джонсона – токсического эпидермального некролиза у детей: обзор иностранной литературы. Педиатрия. Восточная Европа. 2014. № 1 (5). С. 118-133.

Приложения

Приложение А1.

Состав рабочей группы.
 • Кубанова Анна Алексеевна – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, Президент Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
 • Кубанов Алексей Алексеевич – член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
 • Горланов Игорь Александрович – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
 • Самцов Алексей Викторович – профессор, доктор медицинских наук, Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
 • Хайрутдинов Владислав Ринатович – доктор медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.

Приложение А2.

Методология разработки клинических рекомендаций.
 Целевая аудитория клинических рекомендаций:
 • Врачи-специалисты: дерматовенерологи.
 • Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанным специальностям.
 Таблица П1- Уровни достоверности доказательств.
Уровни достоверности доказательств Описание
1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+ Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1- Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2- Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3 Неаналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)
4 Мнение экспертов

 Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций.
Уровень убедительности доказательств Характеристика показателя
А По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
С Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
D Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

 Порядок обновления клинических рекомендаций.
 Рекомендации в предварительной версии рецензируются независимыми экспертами. Комментарии, полученные от экспертов, систематизируются и обсуждаются членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации или причины отказа от внесения изменений регистрируются.
 Предварительная версия рекомендаций выставляется для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.
 Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно анализируются членами рабочей группы.

Приложение А3.

Связанные документы.
 Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:
 • Порядок оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 924н от 15 ноября 2012 г.

Приложение В.

Информация для пациентов.
 • Грибовидный микоз относятся к злокачественным заболеваниям кожи, с относительно благоприятным течением и медленной прогрессией. У большинства больных с ранними стадиями ГМ не происходит прогрессирования в более поздние стадии. Причина развития ГМ не установлена.
 • Проведение биопсии кожи с последующим гистологическим и/или иммуногистохимическим исследованием позволяет с высокой степенью достоверности верифицировать диагноз.
 • На поздних стадиях заболевания возможно поражение лимфатических узлов и внутренних органов. Поэтому необходимо находиться под постоянным диспансерным наблюдением, регулярно посещать дерматовенеролога c целью стадирования ГМ, коррекции тактики лечения, своевременной диагностики возможной трансформации ГМ в более тяжелое заболевание – крупноклеточную лимфому.
 Минздрав России 2016.
42a96bb5c8a2acfb07fc866444b97bf1
Модератор контента: Васин А.С.