МКБ-10 коды
Введение
МКБ 10:
L05.
Год утверждения (частота пересмотра):
2016 (пересмотр каждые 3 года).
ID:
КР192.
URL:
Профессиональные ассоциации:
• Ассоциация колопроктологов России.
Утверждены.
Ассоциацией колопроктологов России.
Согласованы.
Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации__ __________201_ г.
L05.
Год утверждения (частота пересмотра):
2016 (пересмотр каждые 3 года).
ID:
КР192.
URL:
Профессиональные ассоциации:
• Ассоциация колопроктологов России.
Утверждены.
Ассоциацией колопроктологов России.
Согласованы.
Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации__ __________201_ г.
Профессиональные ассоциации
• Ассоциация колопроктологов России.
Список сокращений
ДИ - доверительный интервал.
РКИ - рандомизированное клиническое исследование.
СР - степени рекомендации.
УД - уровень доказательства.
УЗИ - ультразвуковое исследование.
ЭКХ - эпителиальный копчиковый ход.
РКИ - рандомизированное клиническое исследование.
СР - степени рекомендации.
УД - уровень доказательства.
УЗИ - ультразвуковое исследование.
ЭКХ - эпителиальный копчиковый ход.
Термины и определения
Эпителиальный копчиковый ход. Представляет собой узкий канал, выстланный эпителием, содержащий волосяные луковицы, сальные железы, и открывающийся на коже межъягодичной складки одним или несколькими точечными (первичными) отверстиями.
Описание
1,1 Определение.
Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ). Представляет собой узкий канал, выстланный эпителием, содержащий волосяные луковицы, сальные железы, и открывающийся на коже межъягодичной складки одним или несколькими точечными (первичными) отверстиями [1, 2].Причины
ЭКХ может длительное время протекать бессимптомно и люди, страдающие этой аномалией развития, чувствуют себя практически здоровыми. Нередко его обнаруживают случайно при профилактическом обследовании. По мнению Ю.В. Дульцева, болезнью ЭКХ можно считать с момента его первых клинических проявлений [3]. В 80-90% случаев заболевание манифестирует с образования острого абсцесса в крестцово-копчиковой области, что как правило, является поводом для обращения пациента за медицинской помощью [1, 4].
Полость копчикового хода сообщается с внешней средой через первичные свищевые отверстия, они же являются и «входными воротами» для инфекции, что приводит к возникновению воспалительного процесса в крестцово-копчиковой области, формированию абсцесса [1, 5, 6, 7, 8, 9, 10]. Предрасполагающими для этого факторами является травматизация крестцово-копчиковой области (езда на автомобиле, мотоцикле, велосипеде, верховая езда ), избыточное скопление пота в межъягодичной складке, переохлаждение и повышенное развитие волосяного покрова в этой области [3, 11]. В результате воздействия этих неблагоприятных факторов возникает закупорка первичных свищевых отверстий, нарушается их дренажная функция, что ведет к развитию воспалительного процесса. L.A. вuieв 1944г., отметив высокий рост заболеваемости среди солдат, ввел специальный термин «Jeepdisease»( автомобильная болезнь), подчеркивая, что длительная травматизация крестцово-копчиковой области и плохая гигиена, способствуют появлению клинических симптомов заболевания [12]. В случаях, когда проходимость свищевых ходов не нарушена и сохраняется их дренажная функция, заболевание может длительное время протекать бессимптомно, либо проявляться периодически возникающим дискомфортом в крестцово-копчиковой области и скудными слизисто-гнойными выделениями через свищевые отверстия [1, 5, 7,13].
Дискуссии относительно этиологии и патогенеза ЭКХ ведутся с середины XVIII века. И.А. Лурин и И.В. Цема (2013) [14], в своей работе, обобщили теории этиопатогенеза ЭКХ и подразделили их следующим образом: 1) Нейрогенная теория, предложена в 1887 г. F. Tourneaux и G. Hermann. Согласно этой теории, копчиковый ход является рудиментарным остатком спинной хорды. В дальнейшем это теоретическое предположение не имело широкого распространения. В своей монографии Ю. В. Дульцев и В. Л. Ривкин (1988г.) отмечают, что доказанный факт существования каудального мозгового остатка в области копчика еще не означает что именно он дает начало кожной инвагинации. 2) Теория эктодермальной инвагинации, была разработана O. Lannelongue и L. Ashoff в 90-х годах ХХVIII века. Авторы предположили, что неравномерный рост позвоночного столба и спинного мозга в эмбриональном периоде приводят к фиксации кожи у верхушки копчика, что ведет к развитию заболевания. Одним из вариантов теории эктодермальной инвагинации, является теория «тракционного дивертикула», предложенная H.L. Newell в 1935 году. Причину тракции автор видел в натяжении filiumterminale (дистальный отдел спинного мозга, ставший тонкой связкой на определенном этапе развития человеческого зародыша), что приводит к вентральному смещению копчика и натяжению кожи на дне межъягодичной складки в области фиксации к этой связке. Сюда же можно отнести и ставшую наиболее популярной, теорию «хвостовой связки», разработанную L. Tait в 1924 г. Автор выявил, что у эмбриона имеется 9 копчиковых позвонков. В процессе внутриутробного развития происходит уменьшение количества позвонков до 3-5. В результате нарушения процессов редукции происходит возникновение подкожного копчикового хода. В отечественной медицине подобную теорию развития заболевания описывал в своих трудах С.Б. Раменский (1961г. [12]. В 1903г. Н. Н. Петровым высказана мысль, что ЭКХ является врожденной аномалией развития, связанной с неполной редукцией мышечных и соединительнотканных элементов хвоста у человека, что и в наши дни поддерживается рядом авторов [1, 3, 7, 13, 15]. Впоследствии, данное положение в своих научных трудах подтвердил В. Л. Ривкин, который на основании исследований 500 трупов, показал, что в некоторых случаях редукция хвостовых позвонков происходит не до конца [16]. 3) Теории развития копчикового хода как приобретенного заболевания основаны на ретроградном врастании, «погружении» волос в подкожно-жировую клетчатку с образованием свищевых ходов. Впервые, предположение о том, что волосы играют важную роль в развитии заболевания, высказал еще R.M. Hodges в 1880г. Автором было указано, что волосы попадают в копчиковые ходы извне, а не закладываются там изначально. Однако ответить на ключевой вопрос о причинах первичного происхождения эпителиальных ходов, автор не смог. Данная теория на долгие годы была забыта и лишь в 1958г. D.H. Patey и R.W. Scarff вернулись к ней [17]. Авторы дополнили теорию приобретенного трихогенного происхождения ЭКХ, впервые описав помповый механизм проникновения волос в подкожно-жировую клетчатку. Исследователи предположили, что при ходьбе в межъягодичной складке, за счет напряжения и расслабления ягодичных мышц, периодически создается отрицательное давление. Благодаря этому происходит изменение направления роста волос, которые начинают врастать вглубь кожи. Впоследствии вокруг волос формируется соединительнотканная капсула, которая эпителизируется за счет врастания эпителия кожи по ходу волоса. Таким образом формируются первичные свищевые отверстия, давая начало развитию заболевания. Следует отметить, что в отечественной медицине очень мало исследований, посвященных такому механизму развития болезни. Можно выделить лишь работу С. З. Оганесяна, который в 1971г. подробно описал механизм попадания волос в эпителиальные копчиковые ходы извне [18, 19]. Однако, объяснить почему волосы в копчиковом ходе встречаются лишь в половине случаев автор не смог. В свое время, его теория так же не приобрела должного числа сторонников. Более подробно и стадийно трихогенно-помповый механизм развития заболевания описал в своих трудах J. вascom в 1980 г. Формирование первичного свищевого отверстия автор объясняет с начинающегося воспаления волосяного фолликула и образованием микроабсцесса, который прорывается в глубину мягких тканей. После стихания воспаления на месте пораженного фолликула образуется углубление в виде воронки, стенки которого покрываются кожным эпителием, препятствующим заживлению. Таким образом происходит формирование первичного свищевого отверстия. Далее посредством помпового механизма, через первичное свищевое отверстие в глубину мягких тканей попадают волосы и инфекция. Закупоривание первичных отверстий и нарушение их дренажной функции приводит к повторному воспалению и абсцедированию, что влечет самопроизвольное или хирургическое вскрытие последнего с формированием уже вторичных свищевых отверстий [9].
Таким образом, все теории этиопатогенеза ЭКХ условно можно подразделить на две основные группы - врожденные и приобретенные. При этом в России взгляды на возникновение ЭКХ кардинально отличаются от взглядов зарубежных ученых. Так, традиционно, в отечественной литературе ЭКХ считается врожденным заболеванием, тогда как большинство зарубежных исследователей, в настоящее время, склоняются к приобретенной этиологии данного заболевания. Несмотря на множество проведенных исследований, единой теории возникновения копчикового хода подтвержденной достоверными данными в настоящее время не существует.
Полость копчикового хода сообщается с внешней средой через первичные свищевые отверстия, они же являются и «входными воротами» для инфекции, что приводит к возникновению воспалительного процесса в крестцово-копчиковой области, формированию абсцесса [1, 5, 6, 7, 8, 9, 10]. Предрасполагающими для этого факторами является травматизация крестцово-копчиковой области (езда на автомобиле, мотоцикле, велосипеде, верховая езда ), избыточное скопление пота в межъягодичной складке, переохлаждение и повышенное развитие волосяного покрова в этой области [3, 11]. В результате воздействия этих неблагоприятных факторов возникает закупорка первичных свищевых отверстий, нарушается их дренажная функция, что ведет к развитию воспалительного процесса. L.A. вuieв 1944г., отметив высокий рост заболеваемости среди солдат, ввел специальный термин «Jeepdisease»( автомобильная болезнь), подчеркивая, что длительная травматизация крестцово-копчиковой области и плохая гигиена, способствуют появлению клинических симптомов заболевания [12]. В случаях, когда проходимость свищевых ходов не нарушена и сохраняется их дренажная функция, заболевание может длительное время протекать бессимптомно, либо проявляться периодически возникающим дискомфортом в крестцово-копчиковой области и скудными слизисто-гнойными выделениями через свищевые отверстия [1, 5, 7,13].
Дискуссии относительно этиологии и патогенеза ЭКХ ведутся с середины XVIII века. И.А. Лурин и И.В. Цема (2013) [14], в своей работе, обобщили теории этиопатогенеза ЭКХ и подразделили их следующим образом: 1) Нейрогенная теория, предложена в 1887 г. F. Tourneaux и G. Hermann. Согласно этой теории, копчиковый ход является рудиментарным остатком спинной хорды. В дальнейшем это теоретическое предположение не имело широкого распространения. В своей монографии Ю. В. Дульцев и В. Л. Ривкин (1988г.) отмечают, что доказанный факт существования каудального мозгового остатка в области копчика еще не означает что именно он дает начало кожной инвагинации. 2) Теория эктодермальной инвагинации, была разработана O. Lannelongue и L. Ashoff в 90-х годах ХХVIII века. Авторы предположили, что неравномерный рост позвоночного столба и спинного мозга в эмбриональном периоде приводят к фиксации кожи у верхушки копчика, что ведет к развитию заболевания. Одним из вариантов теории эктодермальной инвагинации, является теория «тракционного дивертикула», предложенная H.L. Newell в 1935 году. Причину тракции автор видел в натяжении filiumterminale (дистальный отдел спинного мозга, ставший тонкой связкой на определенном этапе развития человеческого зародыша), что приводит к вентральному смещению копчика и натяжению кожи на дне межъягодичной складки в области фиксации к этой связке. Сюда же можно отнести и ставшую наиболее популярной, теорию «хвостовой связки», разработанную L. Tait в 1924 г. Автор выявил, что у эмбриона имеется 9 копчиковых позвонков. В процессе внутриутробного развития происходит уменьшение количества позвонков до 3-5. В результате нарушения процессов редукции происходит возникновение подкожного копчикового хода. В отечественной медицине подобную теорию развития заболевания описывал в своих трудах С.Б. Раменский (1961г. [12]. В 1903г. Н. Н. Петровым высказана мысль, что ЭКХ является врожденной аномалией развития, связанной с неполной редукцией мышечных и соединительнотканных элементов хвоста у человека, что и в наши дни поддерживается рядом авторов [1, 3, 7, 13, 15]. Впоследствии, данное положение в своих научных трудах подтвердил В. Л. Ривкин, который на основании исследований 500 трупов, показал, что в некоторых случаях редукция хвостовых позвонков происходит не до конца [16]. 3) Теории развития копчикового хода как приобретенного заболевания основаны на ретроградном врастании, «погружении» волос в подкожно-жировую клетчатку с образованием свищевых ходов. Впервые, предположение о том, что волосы играют важную роль в развитии заболевания, высказал еще R.M. Hodges в 1880г. Автором было указано, что волосы попадают в копчиковые ходы извне, а не закладываются там изначально. Однако ответить на ключевой вопрос о причинах первичного происхождения эпителиальных ходов, автор не смог. Данная теория на долгие годы была забыта и лишь в 1958г. D.H. Patey и R.W. Scarff вернулись к ней [17]. Авторы дополнили теорию приобретенного трихогенного происхождения ЭКХ, впервые описав помповый механизм проникновения волос в подкожно-жировую клетчатку. Исследователи предположили, что при ходьбе в межъягодичной складке, за счет напряжения и расслабления ягодичных мышц, периодически создается отрицательное давление. Благодаря этому происходит изменение направления роста волос, которые начинают врастать вглубь кожи. Впоследствии вокруг волос формируется соединительнотканная капсула, которая эпителизируется за счет врастания эпителия кожи по ходу волоса. Таким образом формируются первичные свищевые отверстия, давая начало развитию заболевания. Следует отметить, что в отечественной медицине очень мало исследований, посвященных такому механизму развития болезни. Можно выделить лишь работу С. З. Оганесяна, который в 1971г. подробно описал механизм попадания волос в эпителиальные копчиковые ходы извне [18, 19]. Однако, объяснить почему волосы в копчиковом ходе встречаются лишь в половине случаев автор не смог. В свое время, его теория так же не приобрела должного числа сторонников. Более подробно и стадийно трихогенно-помповый механизм развития заболевания описал в своих трудах J. вascom в 1980 г. Формирование первичного свищевого отверстия автор объясняет с начинающегося воспаления волосяного фолликула и образованием микроабсцесса, который прорывается в глубину мягких тканей. После стихания воспаления на месте пораженного фолликула образуется углубление в виде воронки, стенки которого покрываются кожным эпителием, препятствующим заживлению. Таким образом происходит формирование первичного свищевого отверстия. Далее посредством помпового механизма, через первичное свищевое отверстие в глубину мягких тканей попадают волосы и инфекция. Закупоривание первичных отверстий и нарушение их дренажной функции приводит к повторному воспалению и абсцедированию, что влечет самопроизвольное или хирургическое вскрытие последнего с формированием уже вторичных свищевых отверстий [9].
Таким образом, все теории этиопатогенеза ЭКХ условно можно подразделить на две основные группы - врожденные и приобретенные. При этом в России взгляды на возникновение ЭКХ кардинально отличаются от взглядов зарубежных ученых. Так, традиционно, в отечественной литературе ЭКХ считается врожденным заболеванием, тогда как большинство зарубежных исследователей, в настоящее время, склоняются к приобретенной этиологии данного заболевания. Несмотря на множество проведенных исследований, единой теории возникновения копчикового хода подтвержденной достоверными данными в настоящее время не существует.
Эпидемиология
Заболевание в общей популяции встречается у 26 на 100000 человек [3, 20]. В проктологических стационарах больные с гнойными осложнениями эпителиального копчикового хода занимают четвертое место после геморроя, парапроктита и анальной трещины [3]. ЭКХ встречается преимущественно у лиц молодого возраста с преобладанием мужского пола над женским в соотношении 3:1 [3, 21]. Клинические проявления болезни, в основном, выявляются в возрасте от 15 до 30 лет [11, 16, 20, 22]. Некоторые авторы отмечают, что заболевание более часто встречается у кавказских народностей и наоборот является редким у людей негроидной расы. Процентное соотношение при их сопоставлении составляет 97,7% к 2,3% [23]. Ряд исследователей в развитии данного заболевания отмечают наследственную предрасположенность, которая по разным данным варьирует от 10,4% до 38% [24, 25]. DollD. (2009), установил, что ЭКХ встречается по первой линии родства у 68 (12%) из 578 пациентов [26].
Классификация
1,5,1 Неосложнённый ЭКХ (без клинических проявлений),.
1,5,2 Острое воспаление ЭКХ:
- инфильтративная стадия;- абсцедирование.
1,5,3 Хроническое воспаление ЭКХ:
- инфильтративная стадия;- рецидивирующий абсцесс;
- гнойный свищ.
1,5,4 Ремиссия воспаления ЭКХ,.
Диагностика
2,1 Жалобы и анамнез.
• При сборе анамнеза рекомендуется обратить внимание на наличие или отсутствие жалоб на боли в области крестца и копчика, наличие выделений из первичных отверстий хода, повышение температуры тела больного, характер стула, факта обследования толстой кишки (колоноскопия) с целью исключения онкологических и воспалительных заболеваний кишечника [1, 2].Уровень убедительности рекомендаций с (уровень достоверности доказательств - 3b).
Комментарии. Кроме того, при сборе анамнеза выявляются этиологические факторы возникновения заболевания, длительность и характер жалоб, травмы крестцово-копчиковой области в анамнезе, а также наличие нарушения функций тазовых органов (для дифференциальной диагностики с менингоцеле) [4, 27, 28, 29].
2,2 Физикальное обследование.
• Рекомендуется проведение наружного осмотра для оценки наличия, количества и расположения первичных и вторичных отверстий ЭКХ, состояния кожных покровов перианальной, крестцово-копчиковой области и ягодиц.Уровень убедительности рекомендаций с (уровень достоверности доказательств - 3b).
Комментарии. Проводят в положении больного лежа на животе или в коленно-локтевом положении. При осмотре промежности и заднего прохода выявляют сопутствующие заболевания в этой области - анальная трещина, геморрой, свищи или выпадение прямой кишки.
• Рекомендовано проведение пальпации крестцово-копчиковой области для оценки наличия рубцового и воспалительного процесса крестцово-копчиковой области [1, 27, 30, 31].
Уровень убедительности рекомендаций с (уровень достоверности доказательств - 4).
• Рекомендуется выполнение пальцевого исследования анального канала и прямой кишки для оценки функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки, оценки области Морганиевых крипт, а также состояния крестцовых и копчиковых позвонков [4, 5, 27].
Уровень убедительности рекомендаций с (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарий. Всем пациентам не зависимо от наличия верифицированного диагноза ЭКХ.
2,3 Инструментальная диагностика.
• Рекомендуется проведение ректороманоскопии с целью диагностики сопутствующих заболеваний прямой и сигмовидной кишки, оценки характера сосудистого рисунка, наличия воспалительных изменений в дистальном отделе толстой кишки [4, 27].Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий. Осматривают слизистую оболочку прямой и дистального отдела сигмовидной кишки. [4, 27].
• Рекомендуется проведение фистулографии для распознавания и дифференциальной диагностики заболеваний аноректальной и крестцово-копчиковой области при наличии свищей на коже [4, 27].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарий. Используется только в сложных случаях. Главная задача фистулографии заключается в выявлении направления хода свища, его протяженности, разветвлений, образования полостей и взаимоотношений со смежными органами и тканями. Для исследования предпочтительно применять водорастворимые контрастные среды (урографин, йодолипол ). Снимки выполняют в прямой и боковой проекции.
• Рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗ) крестцово-копчиковой области для оценки локализации, размеров, структуры патологического очага, наличия дополнительных ходов, степени вовлечения в воспалительный процесс окружающих тканей, подкожной жировой клетчатки, глубины расположения патологического очага от кожных покровов [4,27].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарий: Исследование выполняется на ультразвуковых диагностических приборах с использованием линейного датчика частотой 10 МГц. Датчиком проводят линейное УЗ-сканирование путем проведения продольных сечений крестцово-копчиковой области [32].
2,4 Дифференциальная диагностика.
Часто встречающиеся воспалительные процессы в межъягодичной области у взрослых (гнойный гидраденит, специфические поражения кожных покровов (актиномикоз, туберкулез ), остеомиелит) имеют сходную симптоматику с пилонидальной болезнью.Необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями: гнойного гидраденита, параректальными свищами, пресакральной опухолью, менингоцеле, липомами, кистами сальных желез, инверсными угрями, остеомиелитами.
Лечение
3,1 Консервативное лечение.
Консервативное лечение используется при хроническом процессе ЭКХ или как подготовка к хирургическому вмешательству.В рамках консервативного лечения рекомендованы следующие мероприятия [33, 34]):
• Личная гигиена (частое педантичное мытье и высушивание межъягодичной области);
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3b).
• Бритье (1 раз в неделю, захватывая межъягодичную складку шириной 2 см - от поясничной области до анального канала [19, 35];
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
• Озонотерапия (гипербарическая оксигенация - насыщение тканей под давлением кислородом, что способствует регенерации пораженных участков);
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3b).
• Криотерапия или диатермия (уничтожение эпителия, выстилающего свищевой ход, при помощи низких или высоких температур).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3b).
3,2 Хирургическое лечение.
Вид оперативного вмешательства при ЭКХ зависит от клинической классификации, стадии и распространенности процесса. Тактика хирургического лечения направлена на ликвидацию основного источника воспаления, а именно эпителиального канала со всеми первичными отверстиями, а также воспалительно-измененных окружающих тканей и вторичных свищей.При всех способах лечения пациента укладывают в положение на живот со слегка разведенными ногами, что обеспечивает адекватный доступ к межъягодичной складке.
В настоящее время применяются следующие операции:
• иссечение ЭКХ без ушивания раны,.
• иссечение ЭКХ с ушиванием раны наглухо различными методами,.
• операция марсупиализации,.
• пластические операции с выкраиванием кожных лоскутов,.
• подкожное иссечение ЭКХ (синусэктомия) [26, 36, 37, 38].
Требования к хирургическим методам лечения эпителиального копчикового хода.
Идеальная хирургическая техника должна:
• обеспечить полное излечение ЭКХ с минимальным риском рецидивов;
• быть простой;
• требовать небольших сроков госпитализации;
• давать наименьший риск осложнений;
• гарантировать быстрое восстановление пациента [11, 37, 39, 40].
• При неосложненном ЭКХ рекомендовано иссечение ЭКХ с ушиванием раны наглухо [29, 39, 41].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1b).
Комментарий. Хорошие результаты лечения после операции отмечаются в 58-88% случаев [44]. Послеоперационные осложнения по различным данным достигают 9-31% [41, 45].
Методика. Пациента укладывают в положение на живот со слегка разведенными ногами, что обеспечивает адекватный доступ к межъягодичной складке. В первичные отверстия вводят краситель (метиленовый синий) для обнаружения всех ответвлений и затеков. Далее при помощи скальпеля или электроножа двумя окаймляющими разрезами ходы иссекаются единым блоком с кожей межъягодичной складки со всеми открывающимися там отверстиями, подкожной клетчаткой, содержащей ходы, до крестцово-копчиковой фасции. Существуют различные способы ушивания полученной при этом раны наглухо [42]:
- отдельными швами;
- по Донати;
- параллельными п-образными швами.
Противопоказания: ранее оперированные пациенты с рубцовой деформацией межъягодичной области, инфильтраты в межъягодичной области [43].
• При остром воспалении ЭКХ в стадии инфильтрата рекомендовано иссечение ЭКХ с подшиванием краев раны ко дну - марсупиализация [38, 46].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1b).
Комментарий. Хорошие отдаленные результаты сохраняются у 93,1% пациентов [47, 48].
Методика. При помощи скальпеля или электроножа двумя окаймляющими разрезами ходы иссекаются единым блоком с кожей межъягодичной складки со всеми открывающимися там отверстиями, подкожной клетчаткой, содержащей ходы, до фасции копчика. Далее иссекают заднюю стенку хода и частично - верхние участки боковых стенок, после чего кожные края разреза подшивают к поверхности крестца и копчика в «шахматном» порядке. Швы снимают на 10-12 сутки [22, 47].
• При остром воспалении ЭКХ в стадии абсцесса рекомендованы двухэтапное хирургическое лечение ЭКХ, открытые операции [25, 38, 42, 49, 50].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1b).
Комментарий. Хорошие и удовлетворительные результаты отмечаются у 79-87,1% пациентов [51].
Методика. Первым этапом полость абсцесса пунктируют в точке наибольшей флюктуации и шприцем откачивают жидкое содержимое. Затем, продольным разрезом вскрывают полость абсцесса. Вторым этапом, после стихания острого воспаления (обычно 5-7 дней), в пределах неизменных тканей осуществляется экономное иссечение копчикового хода и его разветвлений, а также окружающей клетчатки, рана при этих операциях ведется открытым способом [34, 50].
• При рецидивах ЭКХ или запущенных формах с множественными свищевыми затеками на правую и левую ягодичные области рекомендовано иссечение ЭКХ с пластикой раны перемещенными лоскутами (по Лимбергу, Каридакису; Z , Y , W -пластикой) [2, 53, 52, 54, 55, 56].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарий. Хорошие и удовлетворительные результаты отмечаются у 84,2% пациентов [41, 61, 62].
Методика. Иссекают ЭКХ со всеми его разветвлениями, наружными свищевыми отверстиями и окружающей их кожей, тканями, прилежащими к свищевым ходам, инфильтратами и полостями единым блоком до крестцовой фасции. Планирование и выкраивание кожно-жировых лоскутов производят дополнительными разрезами кожи и подкожной клетчатки на всю ее толщу под углом к краям основного раневого дефекта, близким к 60¡. Известно, что этот угол обеспечивает адекватное кровоснабжение лоскутов при хорошей степени их подвижности. Одну из сторон выкраиваемого треугольного лоскута образует край дефекта, возникшего после удаления копчикового хода, другую сторону составляет край дополнительного разреза. Мобилизацию лоскутов производят отслаиванием их от подлежащих тканей над крестцовой и ягодичной фасцией. Толщина их при этом должна быть максимальной, содержать всю подкожную жировую клетчатку. Закрытие раневого дефекта начинают с каудально расположенного угла раны. Лоскут перемещают на раневой дефект, фиксируют за нижний край жировой клетчатки к крестцовой фасции отдельными швами, после чего одну сторону его сшивают с каудальным краем раны. Перемещение, фиксацию и сшивание последующих лоскутов проводят аналогично [8, 41,52, 55,57, 58, 59, 60].
• При неосложненных ЭКХ, хронических воспалений ЭКХ в стадии гнойного свища, ремиссии воспаления ЭКХ рекомендовано подкожное иссечение ЭКХ (синусэктомия) [47, 63, 64].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарий. В отдаленные сроки наблюдения положительный результат наблюдается в 93% случаев [66, 67].
Методика. ЭКХ иссекают под кожей от первичного отверстия к вторичным. ЭКХ через первичное или через вторичное свищевое отверстие прокрашивают метиленовой синью. Далее через отверстия ЭКХ проводят пуговчатый зонд и при помощи электрокоагуляции иссекают ход на зонде. Образованные при этом раны не ушиваются [65, 66]. Противопоказания: абсолютными противопоказаниями для этой процедуры являются: наличие разветвлений, гнойных затеков и полостей, большая удаленность первичных и вторичных отверстий друг от друга.
Реабилитация и амбулаторное лечение
В послеоперационном периоде как после радикального, так и после первого этапа многоэтапного лечения рекомендованы:
• Ежедневные перевязки послеоперационной раны с использованием перекиси водорода, антисептиков на йодной (повидон йод ) или спиртовой основе (хлоргексидина биглюканат, гидроксиметилхиноксалиндиоксид) [17, 21, 68, 69].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3b).
• Местное применение мазей ускоряющих репарацию тканей (Диоксометилтетрагидропиримидин) и обладающих антимикробным и противовоспалительными эффектами (Диоксометилтетрагидропиримидин + Хлорамфеникол ). [21, 43, 70].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3b).
• Комплексное физиотерапевтическое лечение - ежедневные десятиминутные сеансы УФ-облучения, использование воздействия УВЧ в диапазоне 40-70 Вт и микроволновая терапия в пределах 20-60 Вт.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3b).
Комментарии. Объем физических воздействий выбирают на основании целого ряда факторов, отражающих общее состояние пациента, но определяющими из них являются распространенность и выраженность воспалительных проявлений [17, 71, 72].
• Ежедневные перевязки послеоперационной раны с использованием перекиси водорода, антисептиков на йодной (повидон йод ) или спиртовой основе (хлоргексидина биглюканат, гидроксиметилхиноксалиндиоксид) [17, 21, 68, 69].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3b).
• Местное применение мазей ускоряющих репарацию тканей (Диоксометилтетрагидропиримидин) и обладающих антимикробным и противовоспалительными эффектами (Диоксометилтетрагидропиримидин + Хлорамфеникол ). [21, 43, 70].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3b).
• Комплексное физиотерапевтическое лечение - ежедневные десятиминутные сеансы УФ-облучения, использование воздействия УВЧ в диапазоне 40-70 Вт и микроволновая терапия в пределах 20-60 Вт.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3b).
Комментарии. Объем физических воздействий выбирают на основании целого ряда факторов, отражающих общее состояние пациента, но определяющими из них являются распространенность и выраженность воспалительных проявлений [17, 71, 72].
Профилактика
5,1 Профилактика.
Специфической профилактики воспаления ЭКХ не существует [73]. Профилактика острого воспаления заключается в основном в общеукрепляющих организм мероприятиях, направленных на устранение этиологических факторов возникновения заболевания:1) Соблюдение правил личной гигиены, в основном межъягодичной складки;
2) Поддержка и укрепление местного и гуморального иммунитета;
3) Лечение и санация очагов острой и хронической инфекции;
4) Коррекция хронических заболеваний - сахарного диабета, атеросклероза;
5) Коррекция функциональных нарушений (запоров, поносов);
6) Своевременное лечение сопутствующих проктологических заболеваний (геморроя, трещин заднего прохода, криптита ) [5, 32, 74].
5,2 Диспансерное ведение.
Повторный осмотр врача-колопроктолога каждые 2-4 недели до заживления раны.Дополнительно
При радикальном лечении ЭКХ прогноз в любой стадии процесса благоприятный. Наступает полное выздоровление [4, 27].
Критерии оценки качества медицинской помощи
Критерии оценка качества специализированной медицинской помощи.
| № | Критерии качества | Уровень достоверности доказательств | Уровень убедительности рекомендаций |
| 1 | Выполнено трансректальное пальцевое исследование | 4 | С |
| 2 | Выполнена фистулография | 4 | D |
| 3 | Выполнено ультразвуковое исследование крестцово-копчиковой области | 4 | с |
| 4 | Выполнено хирургическое вмешательство | 1b, 4 | A, с |
| 5 | Выполнены перевязки в послеоперационном периоде не менее 1 раза в день до выписки из стационара | 3b | в |
| 6 | Выполнен ежедневный регулярный визуальный контроль раневого процесса в послеоперационном периоде до выписки из стационара | 4 | С |
| 7 | Отсутствие гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационной ране | - | - |
Список литературы
• Гостищев В., Шалчкова Л.П. Гнойная хирургия таза // М. Медицина, 2000. С. 79-97.
• сubukçu, A., сarkman, S., Gönüllü, N.N. et al. Lack of evidence that obesity is a cause of pilonidal sinus disease. Eur J Surg. 2001; 167: 297-298.
• Дульцев Ю.В., Ривкин В.Л. Эпителиальный копчиковый ход // М. Медицина, 1988. - с. 125.
• Алчаков А.М., Оптимизация методов лечения эпителиального копчикового хода. Авто-реф. дис. канд. мед. Наук. Ставрополь, 2000. 23.
• Даценко Б.М. Острое нагноение эпителиального копчикового хода // Харьков: Прапор, 2006. С. 165.
• Рыжих А.Н., Битман М.И. Эпителиальные ходы копчиковой области как причина нагноительных процессов // Хирургия. 1949. 11. С. 54-61.
• Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии // М. Литтерра, 2012. 606 с.
• Akinci O, сoskun A, Uzunkoy A. Simple and Effective Surgical Treatment of pilonidal sinus, asymmetric excision and primary closure using suction drain and subcuticular skin closure. Dis сolon Rectum 2000; 43: 701-707.
• вascom J. Pilonidal disease: origin from follicles of hairs and results of follicle removal as treatment // Surgery. 1980. Vol. 87. 5. Р. 567-72.
• вrieller H.S. Infected pilonidal sinus // Langenbecks Arch. сhir. 1997. Vol. 14. 4. P. 497-500.
• Khanna A., John L., Rombeau M. Pilonidal Disease // сlin сolon Rectal Surg. 2011. -Vol. 24. 1. Р.46-53.
• вuie L.A. Jeep disease // S. Med. J. 1944. 37. Р.103-109.
• Ривкин в.Л. Эпителиальные копчиковые ходы, их гнойные осложнения и оперативное лечение. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1961. 18.
• Лурин И.А., Цема Е.В. Этиология и патогенез пилонидальной болезни // Колопроктоло-гия. 2013. 3 - С. 35-49.
• Алексеев М.С. Разработка и обоснование дифференцированной тактики хирургического лечения эпителиального копчикового хода. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1990. 22.
• Armstrong J.H., вarsia P .J. Pilonidal sinus disease: the conservative approach // Arch. Surg. 1994. Vol. 129. Р. 914-919.
• Patey D.H., Scarff R.W. The hair of the pilonidal sinus // Lancet. 1958. Vol. 268. 9.-P. 772-773.
• Оганесян С.3. Эпителиальные ходы и кисты копчиковой области // Ереван: Айастан, 1970. С. 183.
• Оганесян С.З. Предупреждение рецидивов эпителиальных ходов копчиковой области // Хирургия. 1971. 11. С. 126.
• Anil Sunkara, Wagh D. D, Sameer Harode. Intermammary Pilonidal Sinus // Int. J Trichology. 2010. Vol. 2. 2. Р.116-118.
• Tezel E., вostanci H., Azili с., Anadol Z. A new perspective for pilonidal sinus disease and its treatment // Marmara Medical Journal. 2009. Vol. 22. 1. Р.85-89.
• Marza L. Reducing the recurrence of pilonidal sinus disease // Nursing Times. 2013. Vol. 109. 25. Р.22-24.
• Fansler W.A., Anderson J.K. сase of pilonidal sinus a negro // Minnesota Med. 1934. 17. Р. 146-147.
• Akinci, O.F., вozer, M., Uzunköy, A. et al. Incidence and aetiological factors in pilonidal sinus among Turkish soldiers. Eur J Surg. 1999; 165: 339-342.
• Sondena K., Anderson E., Nesvik I., Soreide J.A. Patient characteristics and symptoms in chronic pilonidal sinus disease. Int J сolorect Dis. 1995; 10: 39-42.
• Doll D., Matevossian E., Wietelmann K., Evers T. Family history of pilonidal sinus predisposes to earlier onset of disease and a 50% long-term recurrence rate // Dis сolon Rectum. 2009. Vol. 52. 9. Р. 5-11.
• Кайзер Андреас М. Колоректальная хирургия. М. ИздательствоБИНОМ, 2011. 737с.
• вerkem H, Topaloglu S, Ozel H, et al. V-Y advancement flap closures for complicated pilonidal sinus disease. Int J сolorectal Dis 2005; 20: 343- 348.
• Solla J.A., Rothenberger D.A. сhronic pilonidal disease: An assessment of 150 cases. Dis сolon Rectum. 1990; 33: 758-761.
• Hodges R.M. Pilo-nidal Sinus. вoston Med Surg J. 1980; 103: 485-486.
• Jeffery M, вillingham N, вillingham R. Pilonidal Disease and Hidradenitis Suppurativa. In: Wolff в, Fleshman J, вeck D, et al editors. The ASCRS Textbook of сolon and Rectal Surgery. 1st ed. New York: Springer 2007. p. 228-239.
• Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. М. Медицинское информационное агентство, 2006. 430 с.
• Kaymakcioglu N, Yagci G, Simsek A, et al. Treatment of pilonidal sinus by phenol application and factors affecting the recurrence. Tech сoloproctol 2005; 9: 21-24.
• Marks J., Harding K.G., Hughes L.E., Ribeiro с.D. Pilonidal sinus excision-healing by open granulation. вr J Surg 1985; 72: 637-640.
• OCEBM Levels of Evidence Working Group. The Oxford 2011 Levels of Evidence . Oxford сentre for Evidence-Based Medicine.
• Goligher J.C. Pilonidal sinus. In: Keighley, M.R.B., Williams, N.S. (eds). Surgery of the Anus, Rectum and сolon (4thedn). Saunders, 1980.
• Gupta P. Radiofrequency Incision and Lay Open Technique of Pilonidal Sinus сlinical Practice Paper on Modified Technique. Kobe J Med Sci 2003; 49: 75-82.
• Spivak H., вrooks V.L.,Nussbaum M., Friedman I. Treatment of сhronic Pilonidal Disease. Dis сolon Rectum. 1996; 39: 1136-1139.
• Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М. Медицина, 1984. 384с.
• сripps N, Evans J, Nordon I, et al. Sacrococcygeal pilonidal sinus disease. сolorectal Dis. 2009; 11: 105-106.
• Ersoy O.F., Karaca S., Kayaoglu H. A. сomparison of different surgical options in the treatment of pilonidal desease: retrospective analysis of 175 patients. Kaohsiung J Med Sci 2007; 23 (2): 67-70.
• Patel H, Lee M, вloom I et al. Prolonged delay in healing after surgical treatment of pilonidal sinus is avoidable. сolorectal Dis 1999; 1: 107-110.
• вascom, J. Pilonidal disease: long term results of follicle removal. Dis. сolon Rectum. 1983; 26: 800-807.
• Price P.E., вutterworth R.J., вale S. Harding K.G. Measuring quality of life in patients with granulating wounds. J Wound сare 1994; 3: 49-50.
• Kronborg G., сhristensen K., Zimmermann-Nielsen с. сhronic pilonidal disease: a randomized trial with a complete 3-year follow-up. вr J Surg. 1985; 72: 303-304.
• Senapati A., сripps N.P.J., Thompson M.R. вascom’s operation in the day-surgical management of symptomatic pilonidal sinus. вr J Surg. 2000; 87: 1067-1070.
• Maurice в.A., Greenwood R.K. A conservative treatment of pilonidal sinus. вr J Surg. 1964; 51: 510-512.
• вozkurt, M.K., Tezel, E. Management of pilonidal sinus with the Limberg Flap. Dis сolon Rectum. 1998; 41: 775-777.
• Guyuron в, Dinner M, Dowden R. Excision and grafting in treatment of recurrent pilonidal sinus disease. SurgGynecolObstet 1983; 156: 201-204.
• Surrell J.A. Pilonidal disease. SurgClin North Am. 1994; 74: 1309-1315.
• Edwards M. Pilonidal sinus. A 5 year appraisal of the Millar- Lord treatment. вr J Surg 1977; 64: 867-868.
• вerry, D.P. Pilonidal sinus disease. J. Wound сare. 1992; 1: 29-32.
• вascom J. Pilonidal Sinus. сurrTher сolon Rectal Surg 1990: 1-8.
• Daphan с, Tekelioglu H, Sayilgan с. Limberg Flap Repair for Pilonidal Sinus Disease. Dis сolon Rectum 2004; 47: 233-237.
• Jones D.J. Pilonidal sinus. ABC of colorectal diseases. вMJ. 1992; 305: 410-412.
• Mahdy T. Surgical treatment of the pilonidal disease: primary closure or flap reconstruction after excision. Dis сolon Rectum. 2008; 51: 1816-1822.
• вuie, L.A., сurtiss, R.K. Pilonidal Disease. SurgClin North Am. 1952; 32: 1247-1259.
• Da Silva J. Pilonidal cyst: cause and treatment. Dis сolon Rectum 2000; 43: 1146-1156.
• Fabricius R., Wiuff L., вertelsen с. A. Treatment of pilonidal sinuses in Denmark is not optimal. Dan Med. вul 2010; 57 (12): A 4200.
• Khatri V, Espinosa M, Amin A. Management of recurrent pilonidal sinus by simple V-Y fasciocutaneous flap. Dis сolon Rectum 1994; 37: 1232-1235.
• Dylek, O.N., вekereciodlu, M. Role of simple V-Y advancement flap in the treatment of complicated pilonidal sinus. Eur J Surg. 1998; 164: 961-964.
• Testini M, Piccinni G, Miniello S, et al. Treatment of chronic pilonidal sinus with local anaesthesia: a randomized trial of closed compared with open technique. сolorectal Dis 2001; 3: 427-430.
• вannerjee, D. Pilonidal sinus wounds: the clinical approach. J сommunity Nurs. 1999; 13: 22-26.
• Price P.E., Harding K.G. Acute and chronic wounds: differences in self-reported health-related quality of life. J Wound сare. 2000; 9: 93-95.
• Arumugam P, сhandrasekaran T, Morgan A, et al. The rhomboid flap for pilonidal disease. сolorectal Dis 2003; 5: 218-221.
• Notaras M.J. A review of three popular methods of treatment of postanal (pilonidal) sinus disease. вr J Surg. 1970; 57: 12, 886-890.
• Sakr M., Elserafy M., Hamed H. Management of 634 сonsecutive patients with chronic pilonidal sinus: a nine-year experience of a single institute. Surgical Science 2012; 3: 145-154.
• Aldean I, Shankar P, Mathew J, et al. Simple excision and primary closure of pilonidal sinus: a simple modification of conventional technique with excellent results. сolorectal Dis 2005; 7: 81-85.
• вascom, J. Pilonidal sinus. In: Fazio, V.W., сhurch, J.M., Delaney, с.P. (eds). сurrent Therapy inColon and Rectal Surgery. вC Decker, 1990.
• Page в.H. The entry of hair into a pilonidal sinus. вr J Surg. 1969; 56: 32.
• Golladay E. Outpatient adolescent surgical problems. Adolesc Med сlin 2004; 15: 503-520.
• Petersen S, Koch R, Stelzner S et al. Primary closure techniques in chronic pilonidal sinus. A survey of the results of different surgical approaches. Dis сolon Rectum 2002; 45: 1458- 1467.
• вranagan G, Thompson M, Senapati A. сleft closure for the treatment of unhealed perineal sinus. сolorectal Dis 2006; 8: 314-317.
• сhamberlain, J.W., Vawter, G.F. The congenital origin of pilonidal sinus. J Pediatr Surg. 1974; 9: 441-444.
• сubukçu, A., сarkman, S., Gönüllü, N.N. et al. Lack of evidence that obesity is a cause of pilonidal sinus disease. Eur J Surg. 2001; 167: 297-298.
• Дульцев Ю.В., Ривкин В.Л. Эпителиальный копчиковый ход // М. Медицина, 1988. - с. 125.
• Алчаков А.М., Оптимизация методов лечения эпителиального копчикового хода. Авто-реф. дис. канд. мед. Наук. Ставрополь, 2000. 23.
• Даценко Б.М. Острое нагноение эпителиального копчикового хода // Харьков: Прапор, 2006. С. 165.
• Рыжих А.Н., Битман М.И. Эпителиальные ходы копчиковой области как причина нагноительных процессов // Хирургия. 1949. 11. С. 54-61.
• Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии // М. Литтерра, 2012. 606 с.
• Akinci O, сoskun A, Uzunkoy A. Simple and Effective Surgical Treatment of pilonidal sinus, asymmetric excision and primary closure using suction drain and subcuticular skin closure. Dis сolon Rectum 2000; 43: 701-707.
• вascom J. Pilonidal disease: origin from follicles of hairs and results of follicle removal as treatment // Surgery. 1980. Vol. 87. 5. Р. 567-72.
• вrieller H.S. Infected pilonidal sinus // Langenbecks Arch. сhir. 1997. Vol. 14. 4. P. 497-500.
• Khanna A., John L., Rombeau M. Pilonidal Disease // сlin сolon Rectal Surg. 2011. -Vol. 24. 1. Р.46-53.
• вuie L.A. Jeep disease // S. Med. J. 1944. 37. Р.103-109.
• Ривкин в.Л. Эпителиальные копчиковые ходы, их гнойные осложнения и оперативное лечение. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1961. 18.
• Лурин И.А., Цема Е.В. Этиология и патогенез пилонидальной болезни // Колопроктоло-гия. 2013. 3 - С. 35-49.
• Алексеев М.С. Разработка и обоснование дифференцированной тактики хирургического лечения эпителиального копчикового хода. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1990. 22.
• Armstrong J.H., вarsia P .J. Pilonidal sinus disease: the conservative approach // Arch. Surg. 1994. Vol. 129. Р. 914-919.
• Patey D.H., Scarff R.W. The hair of the pilonidal sinus // Lancet. 1958. Vol. 268. 9.-P. 772-773.
• Оганесян С.3. Эпителиальные ходы и кисты копчиковой области // Ереван: Айастан, 1970. С. 183.
• Оганесян С.З. Предупреждение рецидивов эпителиальных ходов копчиковой области // Хирургия. 1971. 11. С. 126.
• Anil Sunkara, Wagh D. D, Sameer Harode. Intermammary Pilonidal Sinus // Int. J Trichology. 2010. Vol. 2. 2. Р.116-118.
• Tezel E., вostanci H., Azili с., Anadol Z. A new perspective for pilonidal sinus disease and its treatment // Marmara Medical Journal. 2009. Vol. 22. 1. Р.85-89.
• Marza L. Reducing the recurrence of pilonidal sinus disease // Nursing Times. 2013. Vol. 109. 25. Р.22-24.
• Fansler W.A., Anderson J.K. сase of pilonidal sinus a negro // Minnesota Med. 1934. 17. Р. 146-147.
• Akinci, O.F., вozer, M., Uzunköy, A. et al. Incidence and aetiological factors in pilonidal sinus among Turkish soldiers. Eur J Surg. 1999; 165: 339-342.
• Sondena K., Anderson E., Nesvik I., Soreide J.A. Patient characteristics and symptoms in chronic pilonidal sinus disease. Int J сolorect Dis. 1995; 10: 39-42.
• Doll D., Matevossian E., Wietelmann K., Evers T. Family history of pilonidal sinus predisposes to earlier onset of disease and a 50% long-term recurrence rate // Dis сolon Rectum. 2009. Vol. 52. 9. Р. 5-11.
• Кайзер Андреас М. Колоректальная хирургия. М. ИздательствоБИНОМ, 2011. 737с.
• вerkem H, Topaloglu S, Ozel H, et al. V-Y advancement flap closures for complicated pilonidal sinus disease. Int J сolorectal Dis 2005; 20: 343- 348.
• Solla J.A., Rothenberger D.A. сhronic pilonidal disease: An assessment of 150 cases. Dis сolon Rectum. 1990; 33: 758-761.
• Hodges R.M. Pilo-nidal Sinus. вoston Med Surg J. 1980; 103: 485-486.
• Jeffery M, вillingham N, вillingham R. Pilonidal Disease and Hidradenitis Suppurativa. In: Wolff в, Fleshman J, вeck D, et al editors. The ASCRS Textbook of сolon and Rectal Surgery. 1st ed. New York: Springer 2007. p. 228-239.
• Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. М. Медицинское информационное агентство, 2006. 430 с.
• Kaymakcioglu N, Yagci G, Simsek A, et al. Treatment of pilonidal sinus by phenol application and factors affecting the recurrence. Tech сoloproctol 2005; 9: 21-24.
• Marks J., Harding K.G., Hughes L.E., Ribeiro с.D. Pilonidal sinus excision-healing by open granulation. вr J Surg 1985; 72: 637-640.
• OCEBM Levels of Evidence Working Group. The Oxford 2011 Levels of Evidence . Oxford сentre for Evidence-Based Medicine.
• Goligher J.C. Pilonidal sinus. In: Keighley, M.R.B., Williams, N.S. (eds). Surgery of the Anus, Rectum and сolon (4thedn). Saunders, 1980.
• Gupta P. Radiofrequency Incision and Lay Open Technique of Pilonidal Sinus сlinical Practice Paper on Modified Technique. Kobe J Med Sci 2003; 49: 75-82.
• Spivak H., вrooks V.L.,Nussbaum M., Friedman I. Treatment of сhronic Pilonidal Disease. Dis сolon Rectum. 1996; 39: 1136-1139.
• Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М. Медицина, 1984. 384с.
• сripps N, Evans J, Nordon I, et al. Sacrococcygeal pilonidal sinus disease. сolorectal Dis. 2009; 11: 105-106.
• Ersoy O.F., Karaca S., Kayaoglu H. A. сomparison of different surgical options in the treatment of pilonidal desease: retrospective analysis of 175 patients. Kaohsiung J Med Sci 2007; 23 (2): 67-70.
• Patel H, Lee M, вloom I et al. Prolonged delay in healing after surgical treatment of pilonidal sinus is avoidable. сolorectal Dis 1999; 1: 107-110.
• вascom, J. Pilonidal disease: long term results of follicle removal. Dis. сolon Rectum. 1983; 26: 800-807.
• Price P.E., вutterworth R.J., вale S. Harding K.G. Measuring quality of life in patients with granulating wounds. J Wound сare 1994; 3: 49-50.
• Kronborg G., сhristensen K., Zimmermann-Nielsen с. сhronic pilonidal disease: a randomized trial with a complete 3-year follow-up. вr J Surg. 1985; 72: 303-304.
• Senapati A., сripps N.P.J., Thompson M.R. вascom’s operation in the day-surgical management of symptomatic pilonidal sinus. вr J Surg. 2000; 87: 1067-1070.
• Maurice в.A., Greenwood R.K. A conservative treatment of pilonidal sinus. вr J Surg. 1964; 51: 510-512.
• вozkurt, M.K., Tezel, E. Management of pilonidal sinus with the Limberg Flap. Dis сolon Rectum. 1998; 41: 775-777.
• Guyuron в, Dinner M, Dowden R. Excision and grafting in treatment of recurrent pilonidal sinus disease. SurgGynecolObstet 1983; 156: 201-204.
• Surrell J.A. Pilonidal disease. SurgClin North Am. 1994; 74: 1309-1315.
• Edwards M. Pilonidal sinus. A 5 year appraisal of the Millar- Lord treatment. вr J Surg 1977; 64: 867-868.
• вerry, D.P. Pilonidal sinus disease. J. Wound сare. 1992; 1: 29-32.
• вascom J. Pilonidal Sinus. сurrTher сolon Rectal Surg 1990: 1-8.
• Daphan с, Tekelioglu H, Sayilgan с. Limberg Flap Repair for Pilonidal Sinus Disease. Dis сolon Rectum 2004; 47: 233-237.
• Jones D.J. Pilonidal sinus. ABC of colorectal diseases. вMJ. 1992; 305: 410-412.
• Mahdy T. Surgical treatment of the pilonidal disease: primary closure or flap reconstruction after excision. Dis сolon Rectum. 2008; 51: 1816-1822.
• вuie, L.A., сurtiss, R.K. Pilonidal Disease. SurgClin North Am. 1952; 32: 1247-1259.
• Da Silva J. Pilonidal cyst: cause and treatment. Dis сolon Rectum 2000; 43: 1146-1156.
• Fabricius R., Wiuff L., вertelsen с. A. Treatment of pilonidal sinuses in Denmark is not optimal. Dan Med. вul 2010; 57 (12): A 4200.
• Khatri V, Espinosa M, Amin A. Management of recurrent pilonidal sinus by simple V-Y fasciocutaneous flap. Dis сolon Rectum 1994; 37: 1232-1235.
• Dylek, O.N., вekereciodlu, M. Role of simple V-Y advancement flap in the treatment of complicated pilonidal sinus. Eur J Surg. 1998; 164: 961-964.
• Testini M, Piccinni G, Miniello S, et al. Treatment of chronic pilonidal sinus with local anaesthesia: a randomized trial of closed compared with open technique. сolorectal Dis 2001; 3: 427-430.
• вannerjee, D. Pilonidal sinus wounds: the clinical approach. J сommunity Nurs. 1999; 13: 22-26.
• Price P.E., Harding K.G. Acute and chronic wounds: differences in self-reported health-related quality of life. J Wound сare. 2000; 9: 93-95.
• Arumugam P, сhandrasekaran T, Morgan A, et al. The rhomboid flap for pilonidal disease. сolorectal Dis 2003; 5: 218-221.
• Notaras M.J. A review of three popular methods of treatment of postanal (pilonidal) sinus disease. вr J Surg. 1970; 57: 12, 886-890.
• Sakr M., Elserafy M., Hamed H. Management of 634 сonsecutive patients with chronic pilonidal sinus: a nine-year experience of a single institute. Surgical Science 2012; 3: 145-154.
• Aldean I, Shankar P, Mathew J, et al. Simple excision and primary closure of pilonidal sinus: a simple modification of conventional technique with excellent results. сolorectal Dis 2005; 7: 81-85.
• вascom, J. Pilonidal sinus. In: Fazio, V.W., сhurch, J.M., Delaney, с.P. (eds). сurrent Therapy inColon and Rectal Surgery. вC Decker, 1990.
• Page в.H. The entry of hair into a pilonidal sinus. вr J Surg. 1969; 56: 32.
• Golladay E. Outpatient adolescent surgical problems. Adolesc Med сlin 2004; 15: 503-520.
• Petersen S, Koch R, Stelzner S et al. Primary closure techniques in chronic pilonidal sinus. A survey of the results of different surgical approaches. Dis сolon Rectum 2002; 45: 1458- 1467.
• вranagan G, Thompson M, Senapati A. сleft closure for the treatment of unhealed perineal sinus. сolorectal Dis 2006; 8: 314-317.
• сhamberlain, J.W., Vawter, G.F. The congenital origin of pilonidal sinus. J Pediatr Surg. 1974; 9: 441-444.
Приложения
Приложение А1.
Состав рабочей группы.| № | Ф.И.О. | Ученая степень | Ученое звание | Профессиональная ассоциация |
| 1 | Багдасарян Лев Карапетович | м.н. | Ассоциация колопроктологов России | |
| 2 | Брехов Евгений Иванович | Д.м.н. | Профессор | Ассоциация колопроктологов России |
| 3 | Васильев Сергей Васильевич | Д.м.н. | Ассоциация колопроктологов России | |
| 4 | ВахрушеваСветлана Евгеньевна | Ассоциация колопроктологов России | ||
| 5 | Есин Владимир Иванович | Д.м.н. | Ассоциация колопроктологов России | |
| 6 | Жуков Борис Николаевич | Д.м.н. | Профессор | Ассоциация колопроктологов России |
| 7 | Зитта Дмитрий Валерьевич | м.н. | Ассоциация колопроктологов России | |
| 8 | Кашников Владимир Николаевич | м.н. | Ассоциация колопроктологов России | |
| 9 | Кузьминов Александр Михайлович | Д.м.н. | Профессор | Ассоциация колопроктологов России |
| 10 | Куликовский Владимир Федорович | Д.м.н. | Профессор | Ассоциация колопроктологов России |
| 11 | Муравьев Александр Васильевич | Д.м.н. | Профессор | Ассоциация колопроктологов России |
| 12 | Олейник Наталья Витальевна | Д.м.н. | Ассоциация колопроктологов России | |
| 13 | Пак Владислав Евгеньевич | м.н. | Доцент | Ассоциация колопроктологов России |
| 14 | Половинкин Вадим Владимирович | м.н. | Ассоциация колопроктологов России | |
| 15 | Темников Александр Иванович | Д.м.н. | Профессор | Ассоциация колопроктологов России |
| 16 | Тихонов Андрей Александрович | Д.м.н. | Ассоциация колопроктологов России | |
| 17 | Тихонов Игорь Алексеевич | м.н. | Ассоциация колопроктологов России | |
| 18 | Титов Александр Юрьевич | Д.м.н. | Ассоциация колопроктологов России | |
| 19 | Фролов Сергей Алексеевич | Д.м.н. | Профессор | Ассоциация колопроктологов России |
| 20 | Хомочкин Виталий Викторович | м.н. | Доцент | Ассоциация колопроктологов России |
| 21 | Хубезов Дмитрий Анатольевич | Д.м.н. | Профессор | Ассоциация колопроктологов России |
| 22 | Чибисов Геннадий Иванович | Ассоциация колопроктологов России | ||
| 23 | Шелыгин Юрий Анатольевич | Д.м.н. | Профессор | Ассоциация колопроктологов России |
| 24 | Эфрон Александр Григорьевич | Ассоциация колопроктологов России | ||
| 25 | Яновой Валерий Владимирович | Д.м.н. | Профессор | Ассоциация колопроктологов России |
Все члены рабочей группы являются членами Общероссийской Общественной Организации «Ассоциация колопроктологов России».
Конфликт интересов отсутствует.
Приложение А2.
Методология разработки клинических рекомендаций.Целевая аудитория клинических рекомендаций:
• Врачи - колопроктологи;
• Врачи-хирурги;
• Врачи общей практики (семейные врачи);
• Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.
В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.
Таблица П1. Уровни достоверности доказательности.
| Уровень достоверности | Тип данных |
| 1а | Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) |
| 1b | Хотя бы одно РКИ |
| 2а | Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации |
| 2b | Хотя бы одно хорошо выполненное квазиэкспериментальное исследование |
| 3 | Хорошо выполненные не экспериментальные исследования: сравнительные, корреляционные или «случай-контроль» |
| 4 | Экспертное консенсусное мнение либо клинический опыт признанного авторитета |
Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций.
| Уровень убедительности | Основание рекомендации |
| А | Основана на клинических исследованиях хорошего качества, по своей тематике непосредственно применимых к данной специфической рекомендации, включающих по меньшей мере одно РКИ |
| В | Основана на результатах клинических исследований хорошего дизайна, но без рандомизации |
| С | Составлена при отсутствии клинических исследований хорошего качества, непосредственно применимых к данной рекомендации |
Порядок обновления клинических рекомендаций.
Клинические рекомендации обновляются каждые 3 года.
Приложение А3.
Связанные документы.• Статья 76 Федерального Закона Российской Федерации от 21,11,2011 N 323-ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации , в части разработки и утверждении медицинскими профессиональными некоммерческими организациями клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи;
• Приказ от 2 апреля 2010 г. N 206н Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации;
• Федеральный Закон Российской Федерации от 29,11,2010 N 326-ФЗ (ред. от 03,07,2016) Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации ;
• Приказ Минздрава России от 7 июля 2015 г. N 422ан Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи ;
• Приказ Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. 1024н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы»;
• Федеральный Закон от 17,07,1990 178-ФЗ (в ред. Федеральных законов от 08,12,2010 №345 ФЗ, от 345-ФЗ, от 01,07,2011 № 169ФЗ, от 28,07,2012 № 133- ФЗ, от 25,12,2012 №258-ФЗ, от 07,05,2013 №99-ФЗ, от 07,05,2013 №104-ФЗ, от 02,07,2013 №185-ФЗ, от 25,11,2013 №317-ФЗ) «О государственной социальной помощи».
Форма помощи.
Планирование и проведение диагностических и лечебных мероприятий пациентам с ЭКХ носит плановый характер. При развитии осложнений (абсцедирование ЭКХ) проведения диагностических и лечебных мероприятий будет носить неотложный характер, так как замедление сроков оказания медицинской помощи может привести к развитию гнойных осложнений.
Условия оказания медицинских услуг.
Проведения диагностических мероприятий на этапе постановки диагноза может осуществляться в амбулаторных условиях. Проведение хирургического лечения необходимо в условиях стационара колопроктологического профиля. При неосложненном течении болезни возможно оказание медицинской помощи врачом-колопроктологом в условиях дневного стационара.
Приложение В.
Информация для пациентов.Эпителиальный копчиковый ход (киста копчика, эпителиальная копчиковая киста, копчиковый свищ, свищ копчика, пилонидальный синус) является врожденным дефектом развития мягких тканей крестцово-копчиковой области, которым страдают люди преимущественно молодого возраста от 15 до 30 лет.
Несмотря на то, что ЭКХ является врожденным заболеванием, больной или больная могут годами жить, не подозревая о наличии заболевания и не ощущать никаких жалоб. В холодном периоде заболевание протекает почти бессимптомно, или жалобы на небольшие гнойные выделения над задним проходом, влажность кожи между ягодицами, анальный зуд. Поэтому люди узнают о нем и обращаются к врачу только при развитии воспаления.
Ход представляет собой узкую трубку, расположенную по средней линии в межъягодичной складке, оканчивающуюся слепо в подкожной клетчатке, не связанную с крестцом и копчиком, открывается на коже одним или несколькими точечными отверстиями (первичный эпителиальный ход). Продукты жизнедеятельности эпителия, выстилающего ход, периодически выделяются через точечные отверстия наружу. Точечные отверстия служат местом сообщения хода с внешней средой и входными воротами для инфекции. Механические травмы и закупорка первичных отверстий приводят к задержке содержимого в просвете хода и способствуют возникновению воспаления. В результате эпителиальный копчиковый ход расширяется, разрушается стенка хода, и в воспалительный процесс вовлекается жировая клетчатка. Гнойник иногда достигает значительной величины и, как правило, прорывается через кожу, образуя наружное отверстие гнойного свища, которое принято называть вторичным отверстием. Диагностика эпителиальных копчиковых ходов довольно проста и особых трудностей не представляет. Диагноз ставят по характерной локализации процесса. Больные предъявляют жалобы на боли различного характера - от ноющих до дергающих, и наличие опухолевидного образования в области межъягодичной складки, отмечаются гнойные выделения из свищей. Обязательным диагностическим признаком ЭКХ являются свищевые первичные отверстия, представляющие собой углубления кожи различной величины, расположенных по средней линии межъягодичной складки одно над другим на 2-3 см выше края заднего прохода. При этом никогда не обнаруживается связи свища с прямой кишкой.
Иногда первичные отверстия могут располагаться низко над задним проходом и их путают с параректальными свищами. Хуже обстоит дело с диагностикой гнойных осложнений эпителиального копчикового хода. Нередко таких больных направляют на стационарное лечение с направительным диагнозом параректальный свищ, острый парапроктит, абсцесс копчика, остеомиелит копчика. Неправильный диагноз ведет к нерациональному, неэффективному лечению, удлиняет сроки нетрудоспособности, увеличивает число запущенных случаев. Поэтому пациент должен обратиться к врачу-колопроктологу, который сможет на этапе первичного осмотра дифференцировать данное заболевание.
Дифференцировать эпителиальный копчиковый ход следует от доброкачественных кистозных образований, свища прямой кишки, пиодермии со свищами, остеомиелита костей крестца и копчика. Поэтому ректороманоскопия и зондирование хода являются обязательными исследованиями для исключения или выявления сопутствующих заболеваний прямой и дистального отдела сигмовидной кишки.
По клинической картине различают неосложненный и осложненный гнойным процессом ЭКХ. Осложненный копчиковый ход может находиться в стадии острого или хронического воспаления(свищ) и ремиссии. При задержке выделения из хода продуктов жизнедеятельности эпителия больные отмечают появление небольшого безболезненного инфильтрата с четкими контурами, мешающего при движениях. При инфицировании содержимого хода и развитии острого воспаления появляются боли, повышается температура тела, кожа над инфильтратом становится отечной, гиперемированной.
При хроническом воспалении ЭКХ общее состояние больного страдает мало, отмечается скудное гнойное отделяемое из отверстий хода, отека и гиперемии кожи нет. Вокруг вторичных отверстий появляются более или менее выраженные рубцовые изменения тканей. Одни вторичные отверстия могут зарубцовываться, другие - функционировать. При ремиссии воспалительного процесса в течение многих месяцев или лет вторичные отверстия хода закрыты рубцами, при надавливании на область хода выделений из первичных отверстий нет.
Развившийся абсцесс в области копчика вскрывают врачи, либо он вскрывается самостоятельно, при этом боли проходят, наступает облегчение и даже исчезновение внешних признаков воспаления, рана закрывается без формирования свища и наступает мнимый период благополучия. Но излечение не наступает, пациента нельзя считать полностью выздоровевшим, поскольку у него сохраняется очаг дремлющей хронической инфекции, который обычно дает повторное обострение с образованием свищей и рецидивирующих абсцессов, а иногда и флегмоны. Эти обострения могут наступить в течение месяцев, иногда - нескольких лет. В промежутках между обострениями больного могут беспокоить периодические тупые боли или дискомфорт в области копчика, особенно при сидении, иногда выделения из первичных отверстий хода. В любом случае остается очаг хронического воспаления.
Лечение эпителиального копчикового хода на сегодняшний день только оперативное, и только радикальное хирургическое вмешательство позволяет полностью излечить больного. Никакие мази, припарки не помогут.
Радикальная операция показана больным с неосложненным эпителиальным копчиковым ходом с момента появления у них гнойных выделений из первичных отверстий, а также всем больным с воспалительно осложнённым ходом вне зависимости от стадии воспаления.
В день поступления в стационар больному тщательно выбривают волосы с операционного поля. Этот участок кожи обрабатывают 1% спиртовым раствором йода. Вечером накануне операции и утром в день операции больному ставят две очистительные клизмы.
Оперируют под спинальной анестезией или под внутривенным наркозом.
Операция длится от 20 минут до 1 часа. Операция заключается в удалении основного источника воспаления - эпителиального канала вместе со всеми первичными отверстиями и со всеми его ответвлениями. Прогноз при радикальном лечении эпителиального копчикового хода в любой стадии болезни благоприятный, наступает полное излечение.
В обычных случаях операция копчикового хода переносится больными легко. Полное заживление раны происходит обычно в течение месяца после операции. Трудоспособность восстанавливается значительно раньше - от 1 до 3-х недель в зависимости от объема операции. В послеоперационном периоде больной от нескольких часов до суток находится в стационаре до полной нормализации общего состояния.
В течение первых суток после операции больные соблюдают постельный режим.
Вставать и ходить можно на следующий день после операции. Присаживаться можно на 4-5день. Полноценно сидеть на 6-7день. Швы снимают на 10-14-й день.
В течение 3-х недель после операции необходимо избегать травматического воздействия в области послеоперационного рубца. Пациент считается полностью здоровым, если в течение 6-12 недель от момента операции отсутствуют признаки рецидива, так как за это время происходит полноценное формирование рубца.
Медикаментозная терапия после операции может включает в себя антибиотики и обезболивающие препараты в течение 5-7 дней, перевязки и физиолечение до полного заживления раны.
Профилактика послеоперационных рецидивов, кроме тщательного удаления всех элементов хода и затеков, состоит в защите раны от попадания в нее обломков волос, тщательном сбривании волос вокруг раны и послеоперационного рубца (в первые 3-4 месяца после операции волосы могут легко внедряться в еще неокрепший рубец).
Возможны осложнения при отказе от радикального лечения.
При длительном отказе больного от радикального лечения вся крестцово-копчиковая область поражается воспалительным процессом. Воспалительные изменения в эпителиальном ходе и окружающей клетчатке могут привести к образованию множественных вторичных свищей, открывающихся достаточно далеко: в кресцово-копчиковой области, на промежности, на мошонке, в паховых складках. В этих случаях часто присоединяются пиодермия, а иногда актиномикозные (грибковые) поражения, которые в значительной степени осложняют течение болезни и значительно увеличивает сроки лечения. При этом до операции приходится проводить длительное амбулаторное лечение, санировать воспаленные участки Во время операции, у данных больных приходится иссекать пораженные ткани на большой площади, а иногда приходится расчленять операцию на несколько этапов, проводить операции по несколько раз, выключая больных из трудового процесса на длительное время.
Куда обратиться для лечения ЭКХ.
Рецидивы чаще всего обусловлены недостаточной радикальностью оперативного вмешательства с оставлением участков эпителиальною копчикового хода, гнойных затеков, первичных отверстий, неправильным ведением послеоперационной раны.
Только комплексный подход с правильным выполнением каждого из этапов лечения данной патологии (правильный выбор хирургической тактики, скрупулезное выполнение оперативного вмешательства и точно отработанное послеоперационное ведение больных) позволяет достичь полного выздоровления.
При правильном ведении послеоперационного периода и строгом соблюдении всех назначений и рекомендаций врача, никаких осложнений (нагноение, некроз, рецидив ) у пациентов не бывает.
Минздрав России 2016.