Другие названия и синонимы
Solvent poisoning.
МКБ-10 коды
Описание
Отравление растворителем. Это патология, возникающая при вдыхании токсичных паров или при приеме химического соединения внутрь. Может встречаться в острой или хронической форме. Основными симптомами постоянного отравления являются тремор, проблемы с памятью и эмоциональная лабильность. При одновременном приеме большого количества ксенобиотиков развиваются аритмии, закупорки в дыхательном центре, нарушение сознания и гемолиз эритроцитов. Диагноз ставится на основании истории болезни, клинической картины и токсикологического анализа крови и мочи. Специфическое лечение: промывание желудка, экстракорпоральная детоксикация, форсированный диурез.
Дополнительные факты
Термин «растворители» включает большое количество химических веществ. Это включает алифаты и ароматические углеводороды, спирты, гликоли, кетоны, простые эфиры. Наиболее токсичными являются дихлорэтан, трихлорэтилен и четыреххлористый углерод. Смертельная доза DCE и TCE составляет от 20 до 40 мл, а сhCU - от 80 до 100 мл. Хроническое отравление растворителем в 85% случаев происходит среди специалистов строительных и отделочных работ. Острая травма возникает при непреднамеренном или преднамеренном попадании внутрь токсического вещества. На долю этого экзотоксикоза приходится 30-40% всех отравлений промышленными ядами, требующими госпитализации пострадавшего.
Причины
Наиболее частой причиной хронического повреждения является длительное вдыхание паров растворителя художниками. Если при приготовлении лакокрасочных материалов человек не использует защитные средства для носа и рта (респиратор, ватная повязка, противогаз), через несколько лет у него складывается характерная клиническая картина. Другие возможные формы отравления:
• Попытка злоупотребления алкоголем. Токсичным веществом обычно является метил и этиловый спирт в промышленных жидкостях. Этанол вызывает острые состояния только при одновременном употреблении избыточного количества (4-7 г / л). Метанол - самый сильный яд; Тяжелый экзотоксикоз возникает при пероральном приеме от 10 до 20 мл. Группа риска зависит от алкоголя.
Из-за способности молекул растворителя адсорбироваться на поверхности нейронов и ослаблять их спонтанную активность, растворители используются для получения наркотического эффекта. Маршрут ингаляции яда является хроническим. Группа риска состоит из подростков из неблагополучных семей.
Отравление растворителем может возникнуть в результате случайного проглатывания. Это возможно, если токсикант хранится в пищевых контейнерах. Случаи неправильного использования редки, так как вещество обладает сильным неприятным запахом. В группу риска входят дети, пожилые люди и люди с психическими заболеваниями.
• Несчастные случаи на работе. Повреждение возможно в случае повреждения емкостей большого объема, где растворитель хранится на предприятиях. Вещество испаряется, делая воздух непригодным для дыхания. Такие аварии особенно опасны, если внутри находятся токсичные емкости. Группа риска - сотрудники компании.
В качестве средства ухода за собой обычно используется дихлорэтан, который обладает наибольшей токсической способностью. Смерть наступает через несколько часов после приема яда через рот. Группа риска - люди с психической патологией, пациенты с депрессией в фазе разрешения, подростки.
• Попытка злоупотребления алкоголем. Токсичным веществом обычно является метил и этиловый спирт в промышленных жидкостях. Этанол вызывает острые состояния только при одновременном употреблении избыточного количества (4-7 г / л). Метанол - самый сильный яд; Тяжелый экзотоксикоз возникает при пероральном приеме от 10 до 20 мл. Группа риска зависит от алкоголя.
Из-за способности молекул растворителя адсорбироваться на поверхности нейронов и ослаблять их спонтанную активность, растворители используются для получения наркотического эффекта. Маршрут ингаляции яда является хроническим. Группа риска состоит из подростков из неблагополучных семей.
Отравление растворителем может возникнуть в результате случайного проглатывания. Это возможно, если токсикант хранится в пищевых контейнерах. Случаи неправильного использования редки, так как вещество обладает сильным неприятным запахом. В группу риска входят дети, пожилые люди и люди с психическими заболеваниями.
• Несчастные случаи на работе. Повреждение возможно в случае повреждения емкостей большого объема, где растворитель хранится на предприятиях. Вещество испаряется, делая воздух непригодным для дыхания. Такие аварии особенно опасны, если внутри находятся токсичные емкости. Группа риска - сотрудники компании.
В качестве средства ухода за собой обычно используется дихлорэтан, который обладает наибольшей токсической способностью. Смерть наступает через несколько часов после приема яда через рот. Группа риска - люди с психической патологией, пациенты с депрессией в фазе разрешения, подростки.
Патогенез
Хлорорганические соединения быстро всасываются и распределяются в тканях с высоким содержанием липидов (печень, мозг, почки, надпочечники, подкожный жир). Уже через 6 часов около 70% токсического вещества откладывается в паренхиме органа. Он связывается с клеточными мембранами, снижает сократимость миокарда и помогает разрушать эритроциты. Кроме того, яд начинает трансформироваться с образованием токсичных метаболитов.
Продукты распада растворителя стимулируют процесс перекисного окисления жира, обладают алкилирующими свойствами и нарушают функционирование ферментных систем. Кроме того, цикл трикарбоновых кислот дезорганизован и кальциевый механизм гибели клеток активирован. На макроуровне дыхательная недостаточность возникает в зависимости от центрального типа или аспирационной обструкции. Развиваются паренхиматозная недостаточность, экзотоксический шок, нарушения гемодинамики. Наблюдаются ДВС-синдром, некротические и дистрофические изменения в почках, печени и мозге.
Продукты распада растворителя стимулируют процесс перекисного окисления жира, обладают алкилирующими свойствами и нарушают функционирование ферментных систем. Кроме того, цикл трикарбоновых кислот дезорганизован и кальциевый механизм гибели клеток активирован. На макроуровне дыхательная недостаточность возникает в зависимости от центрального типа или аспирационной обструкции. Развиваются паренхиматозная недостаточность, экзотоксический шок, нарушения гемодинамики. Наблюдаются ДВС-синдром, некротические и дистрофические изменения в почках, печени и мозге.
Классификация
Отравление растворителем классифицируется по причинам (самоубийство, домашнее хозяйство, работа), характеру (острое, хроническое), токсическим веществам (спирты, алифатические, гликоли) и состоянию пострадавшего (легкое, среднее, тяжелое). Наибольшее клиническое значение имеет классификация по стадии заболевания:
Он обнаруживается только в случае хронического повреждения. Очевидных симптомов нет, но в организме формируются патологические изменения. Стадия может длиться от нескольких месяцев до 5-10 лет, продолжительность зависит от интенсивности и частоты отравления.
Он начинается с момента, когда ксенобиотик попадает в организм, и заканчивается, когда его концентрация уменьшается по показателям, которые не могут оказывать токсического действия. Характеризуется прямым токсическим действием яда. Происходят соматические реакции компенсаторно-приспособительного типа.
Это происходит после удаления или уничтожения яда. Это определяется остаточной травмой различных систем организма. Клинические проявления не имеют прямого отношения к воздействию токсического вещества. У больного развивается почечная и печеночная недостаточность, энцефалопатия, панкреатит, дистрофия миокарда.
Он обнаруживается только в случае хронического повреждения. Очевидных симптомов нет, но в организме формируются патологические изменения. Стадия может длиться от нескольких месяцев до 5-10 лет, продолжительность зависит от интенсивности и частоты отравления.
Он начинается с момента, когда ксенобиотик попадает в организм, и заканчивается, когда его концентрация уменьшается по показателям, которые не могут оказывать токсического действия. Характеризуется прямым токсическим действием яда. Происходят соматические реакции компенсаторно-приспособительного типа.
Это происходит после удаления или уничтожения яда. Это определяется остаточной травмой различных систем организма. Клинические проявления не имеют прямого отношения к воздействию токсического вещества. У больного развивается почечная и печеночная недостаточность, энцефалопатия, панкреатит, дистрофия миокарда.
Клиническая картина
Сразу после приема яда патология проявляется развитием слюноотделения, рвоты, тошноты, головокружения, психомоторного возбуждения. Через 1-3 часа появляются признаки энтерита: боли в нижней части живота, образование жидкой флокулянта, многократный стул. Есть эйфория, бред, галлюцинации. Позже эти явления сменяются угнетением сознания вплоть до комы. Судороги возможны. На начальной стадии токсикант угнетает деятельность дыхательного центра, что становится причиной дыхательной недостаточности, брадипноэ, апноэ.
Кома в случае повреждения хлорорганическими веществами изначально обусловлена прямым наркотическим действием токсиканта. Тогда они становятся вторичными. Продолжительность составляет несколько часов. У больного выявлены расширенные зрачки, гипертонус мышц, сохранение болевой чувствительности, дыхательная недостаточность, гемодинамика. В выдыхаемом воздухе ощущается резкий запах использованного растворителя, особенно заметный после приема дихлорэтана перорально.
Экзотоксический шок, вызванный применением высоких доз токсического вещества, проявляется в централизованном кровообращении и нарушении гемодинамики. Кожа пациента приобретает мраморный оттенок, артериальное давление снижается до критических значений и появляется тахикардия. В то же время развивается ДВС-синдром, который часто диагностируется на стадии гипокоагуляции, сопровождающейся кровотечением, геморрагической сыпью, утечкой крови вокруг катетеров и участков инъекции.
Клиническая картина соматогенной стадии характеризуется полиморфизмом симптомов, который варьируется в зависимости от повреждения определенных структур, степени патологических изменений. Наиболее распространенные признаки поражения печени (желтуха, асцит, дыхание печени, увеличение размеров органов), почек (снижение мочеиспускания), сердца (аритмии, недостаточность левого желудочка с одышкой, вынужденное положение, пена во рту), центральной нервной системы (психоз, ступор, кома).
Постепенное отравление растворителем является причиной повышенной утомляемости, депрессии и раздражительности. Формируется специфический симптоматический комплекс мозжечка и пирамид: головная боль, тремор конечностей, нарушение координации. Могут быть жалобы на плохой сон, онемение в ногах. Самыми ранними явлениями являются сенсорная анестезия, снижение скорости нервного импульса. Все описанные симптомы прогрессируют в течение нескольких лет.
Ассоциированные симптомы: Галлюцинации. Низкая температура тела. Одышка. Онемение ноги. Раздражительность. Рвота. Судороги. Судороги в ногах. Тошнота. Тремор. Эйфория. Эмоциональная лабильность.
Кома в случае повреждения хлорорганическими веществами изначально обусловлена прямым наркотическим действием токсиканта. Тогда они становятся вторичными. Продолжительность составляет несколько часов. У больного выявлены расширенные зрачки, гипертонус мышц, сохранение болевой чувствительности, дыхательная недостаточность, гемодинамика. В выдыхаемом воздухе ощущается резкий запах использованного растворителя, особенно заметный после приема дихлорэтана перорально.
Экзотоксический шок, вызванный применением высоких доз токсического вещества, проявляется в централизованном кровообращении и нарушении гемодинамики. Кожа пациента приобретает мраморный оттенок, артериальное давление снижается до критических значений и появляется тахикардия. В то же время развивается ДВС-синдром, который часто диагностируется на стадии гипокоагуляции, сопровождающейся кровотечением, геморрагической сыпью, утечкой крови вокруг катетеров и участков инъекции.
Клиническая картина соматогенной стадии характеризуется полиморфизмом симптомов, который варьируется в зависимости от повреждения определенных структур, степени патологических изменений. Наиболее распространенные признаки поражения печени (желтуха, асцит, дыхание печени, увеличение размеров органов), почек (снижение мочеиспускания), сердца (аритмии, недостаточность левого желудочка с одышкой, вынужденное положение, пена во рту), центральной нервной системы (психоз, ступор, кома).
Постепенное отравление растворителем является причиной повышенной утомляемости, депрессии и раздражительности. Формируется специфический симптоматический комплекс мозжечка и пирамид: головная боль, тремор конечностей, нарушение координации. Могут быть жалобы на плохой сон, онемение в ногах. Самыми ранними явлениями являются сенсорная анестезия, снижение скорости нервного импульса. Все описанные симптомы прогрессируют в течение нескольких лет.
Ассоциированные симптомы: Галлюцинации. Низкая температура тела. Одышка. Онемение ноги. Раздражительность. Рвота. Судороги. Судороги в ногах. Тошнота. Тремор. Эйфория. Эмоциональная лабильность.
Возможные осложнения
Наиболее распространенным осложнением является экзотоксический шок, который встречается в 35-40% случаев тяжелого отравления. Патология может сопровождаться внутренним кровотечением на фоне тяжелой коагулопатии, подобные явления встречаются у 3-5% пациентов, поступающих в отделение интенсивной терапии. Кардиотоксический эффект ксенобиотиков приводит к развитию фибрилляции с последующей асистолией. Токсикогенная стадия осложняется подобными явлениями в 2-3% случаев.
Существует риск острой левожелудочковой недостаточности с интерстициальным отеком легких. Блокировка внутрисердечной проводимости может формироваться до тех пор, пока АВ узел полностью не остановится. У ряда пациентов диагностировано тяжелое вторичное повреждение почек, требующее гемодиализа. Из-за ослабления иммунной системы и длительной искусственной вентиляции легких возникает пневмония, количество которой достигает 18-20 процентов пациентов.
Существует риск острой левожелудочковой недостаточности с интерстициальным отеком легких. Блокировка внутрисердечной проводимости может формироваться до тех пор, пока АВ узел полностью не остановится. У ряда пациентов диагностировано тяжелое вторичное повреждение почек, требующее гемодиализа. Из-за ослабления иммунной системы и длительной искусственной вентиляции легких возникает пневмония, количество которой достигает 18-20 процентов пациентов.
Диагностика
Патология определяется врачом СМП. Токсиколог в специализированном центре подтверждает диагноз на основании результатов токсико-химического и клинического обследования инструментального, характерного набора симптомов. Может потребоваться консультация кардиолога, гастроэнтеролога, дифференциальный диагноз с пищевым отравлением, лекарственной интоксикацией, острой неврологической патологией. Используются следующие типы тестов:
При осмотре врач выявляет характерные клинические симптомы: запах токсического вещества, психическое возбуждение или угнетение сознания, сыпь на теле, следы рвоты. Артериальное давление ниже 100/60, частота сердечных сокращений выше 90 ударов в минуту. Во время аускультации слышен влажный ряд легких. Сбор истории жизни и болезней имеет большое значение в диагностике хронических процессов.
Токсикохимический анализ биологических жидкостей показывает токсическое вещество в течение 1-3 дней. Затем для исследования используется биопсия подкожного жира. В острой стадии у пациента определяются нарушения водного электролита, сдвиг рН в кислотную сторону. Также диагностируется увеличение активности ферментов печени, накопление креатинина и мочевины.
УЗИ брюшной полости показывает гепатомегалию, на ЭКГ присутствуют нарушения ритма (тахикардия, блокада проводимости, фибрилляция). При ЭЭГ в коме вы можете увидеть признаки торможения коры головного мозга. Хроническая интоксикация КТ подтверждает уменьшение объема мозга, увеличение его желудочков.
При осмотре врач выявляет характерные клинические симптомы: запах токсического вещества, психическое возбуждение или угнетение сознания, сыпь на теле, следы рвоты. Артериальное давление ниже 100/60, частота сердечных сокращений выше 90 ударов в минуту. Во время аускультации слышен влажный ряд легких. Сбор истории жизни и болезней имеет большое значение в диагностике хронических процессов.
Токсикохимический анализ биологических жидкостей показывает токсическое вещество в течение 1-3 дней. Затем для исследования используется биопсия подкожного жира. В острой стадии у пациента определяются нарушения водного электролита, сдвиг рН в кислотную сторону. Также диагностируется увеличение активности ферментов печени, накопление креатинина и мочевины.
УЗИ брюшной полости показывает гепатомегалию, на ЭКГ присутствуют нарушения ритма (тахикардия, блокада проводимости, фибрилляция). При ЭЭГ в коме вы можете увидеть признаки торможения коры головного мозга. Хроническая интоксикация КТ подтверждает уменьшение объема мозга, увеличение его желудочков.
Неотложная помощь
Основой первой помощи является промывание желудка. Это выполняется командой SMP с использованием толстой или назогастральной трубки. Вода используется в качестве моющей жидкости. Процедура проводится до тех пор, пока не будет получен чистый субстрат; это требует 12-15 литров H2O. После окончания манипуляции активированный уголь вводится в желудок через зонд из расчета 1 таблетка на 10 кг веса. Для удобства препарат может быть измельчен и размешан в воде до получения тонкой суспензии.
Дальнейшая терапия определяется по симптомам. Может потребоваться искусственная вентиляция легких через комбинированную трубку или ларингеальную маску, введение дофамина для поддержания сердечной деятельности и артериального давления, а также инфузионная терапия кристаллоидными и коллоидными растворами. Транспортировка осуществляется на носилках с подключением к анестезиологическому монитору. Необходим динамический мониторинг показателей жизнедеятельности (артериальное давление, пульс, насыщенность, уровень сознания).
Дальнейшая терапия определяется по симптомам. Может потребоваться искусственная вентиляция легких через комбинированную трубку или ларингеальную маску, введение дофамина для поддержания сердечной деятельности и артериального давления, а также инфузионная терапия кристаллоидными и коллоидными растворами. Транспортировка осуществляется на носилках с подключением к анестезиологическому монитору. Необходим динамический мониторинг показателей жизнедеятельности (артериальное давление, пульс, насыщенность, уровень сознания).
Лечение
В течение 2 дней терапия направлена на быстрое удаление токсических веществ из организма. Активированный уголь назначают пострадавшему на срок 10 дней 3 раза в день. В первые 4 часа гемосорбция эффективна. Если с момента отравления прошло много времени, используется перитонеальный диализ, который позволяет удалить осажденный субстрат из жировой ткани брюшной полости. Принудительный диурез как самостоятельный метод детоксикации малоэффективен, но его можно использовать как часть комплексной терапии.
Режим приема лекарств зависит от повреждения. Глюкокортикоиды, ингибиторы протеолиза, инотропные агенты, унитиол или тиосульфат натрия могут быть назначены пациенту. Антикоагулянты используются для предотвращения ИБС. Нужны витамины группы В, препараты, предназначенные для коррекции водно-солевого баланса, глюкоза. Гипербарическая оксигенация с избыточным давлением 0,7-1 атмосферы является умеренно эффективной. Рекомендуется диета с пониженным энергопотреблением: количество белка не более 20 г / сут, отказ от продуктов, богатых калием.
Хроническое отравление лечится амбулаторно или после плановой госпитализации пострадавшего. Требуется полное исключение контакта с наркоманом, смена профессии. Терапия симптоматическая, применение антидотов нецелесообразно. Необходимо ввести курс ноотропных препаратов, антиоксидантов, антидепрессантов, анальгетиков, препаратов, улучшающих проведение нервного импульса. Принятые меры прекращают часть симптомов, полное восстановление пораженных функций не происходит.
Режим приема лекарств зависит от повреждения. Глюкокортикоиды, ингибиторы протеолиза, инотропные агенты, унитиол или тиосульфат натрия могут быть назначены пациенту. Антикоагулянты используются для предотвращения ИБС. Нужны витамины группы В, препараты, предназначенные для коррекции водно-солевого баланса, глюкоза. Гипербарическая оксигенация с избыточным давлением 0,7-1 атмосферы является умеренно эффективной. Рекомендуется диета с пониженным энергопотреблением: количество белка не более 20 г / сут, отказ от продуктов, богатых калием.
Хроническое отравление лечится амбулаторно или после плановой госпитализации пострадавшего. Требуется полное исключение контакта с наркоманом, смена профессии. Терапия симптоматическая, применение антидотов нецелесообразно. Необходимо ввести курс ноотропных препаратов, антиоксидантов, антидепрессантов, анальгетиков, препаратов, улучшающих проведение нервного импульса. Принятые меры прекращают часть симптомов, полное восстановление пораженных функций не происходит.
Лечение отравления растворителями.
Патология требует комплексного лечения. На токсикогенной стадии терапевтические агенты стремятся связать и устранить ксенобиотики из организма. Целью дальнейшей терапии является исправление существующих соматических расстройств, восстановление всех систем и устранение клинических симптомов. Пострадавший нуждается в стационарном лечении в специализированном токсикологическом центре. При отсутствии такого отделения пациент помещается в отделение интенсивной терапии в ближайшем медицинском учреждении. Хронические поражения устраняются амбулаторно.Прогноз
Прогноз отравления дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом, трихлорэтиленом резко неблагоприятен. Смертность достигает 60% от общего числа госпитализированных пациентов. Интоксикация метанолом частично корректируется внутривенным введением этилового спирта, что увеличивает шансы на выживание. При попадании в этиленгликоль экзотоксикоза с эфирами смертность не превышает 20-25%. Поражение этанолом приводит к смерти не более чем в 1-3% случаев. В долгосрочной перспективе наиболее часто наблюдается полное выздоровление.
Отравление хроническими растворителями, как правило, не приводит к смерти пациента, однако нет даже достаточного восстановления функций центральной нервной системы. Наблюдения показывают, что через 2 года после прекращения контакта с ядовитым веществом субъективные симптомы уменьшаются, степень атрофии головного мозга и снижение интеллектуальных функций остается неизменной в 70%, прогрессирует в 30% случаев. В интервале 3-9 лет объективные признаки заболевания усиливаются у большинства пострадавших.
Отравление хроническими растворителями, как правило, не приводит к смерти пациента, однако нет даже достаточного восстановления функций центральной нервной системы. Наблюдения показывают, что через 2 года после прекращения контакта с ядовитым веществом субъективные симптомы уменьшаются, степень атрофии головного мозга и снижение интеллектуальных функций остается неизменной в 70%, прогрессирует в 30% случаев. В интервале 3-9 лет объективные признаки заболевания усиливаются у большинства пострадавших.
Профилактика
Профилактика заключается в использовании специального дыхательного аппарата. Дома растворитель следует хранить в заводских контейнерах за пределами жилой зоны. Запрещено переполнять вещество в контейнерах под съедобными продуктами. Дети, пожилые люди и люди с психическими заболеваниями не должны иметь доступа к токсичным веществам. Если растворитель попал на кожу, протрите его тряпкой, протрите пораженный участок спиртом и промойте водой с мылом. Если вы чувствуете себя хуже после работы с покрытиями, вам следует вызвать скорую помощь или обратиться к врачу самостоятельно.
Список литературы
1. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций/ Бова А.А., Горохов С.С. 2005.
2. Основы токсикологии/ Тарасов А.В., Смирнова Т.В. 2006.
3. Клиническая токсикология/ Лужников Е.А. 1994.
2. Основы токсикологии/ Тарасов А.В., Смирнова Т.В. 2006.
3. Клиническая токсикология/ Лужников Е.А. 1994.
Похожие заболевания
Основные медуслуги (по которым подбираются клиники)
Анализы
- Глюкоза в крови
- Газовый состав крови
Диагностика
- Электрокардиография (ЭКГ)
Нехирургическое лечение
- Лекарственная ингаляция
- Внутривенная инъекция
Клиники с лучшими ценами (по 6 выбранным медуслугам)
|
| ЦКБ №2 ОАО «РЖД» - Москва (м. Ростокино) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 727-00-03 +7(499) 187-08-17 |
рейтинг: 4.4
|
797₽ | |
| НКЦ ОАО «РЖД» на Волоколамском шоссе - Москва (м. Тушинская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 925-02-02 +7(495) 925-68-86 |
рейтинг: 4.4
|
799₽ | |
| А1 Клиника на Арбузова - Новосибирск (м. Студенческая) | +7(383..показать+7(499) 116-82-39 +7(383) 363-12-22 +7(913) 720-57-94 |
рейтинг: 4.6
|
920₽ | |
| Стационар больницы РЖД на Автотранспортной - Волгоград | +7(844..показать+7(499) 116-82-39 +7(844) 243-55-43 +7(844) 253-40-00 |
рейтинг: 4.6
|
1173₽ | |
| КБ РЖД-Медицина на Владимировском спуске - Новосибирск (м. Площадь Гарина-Михайловского) | +7(383..показать+7(499) 116-82-39 +7(383) 328-19-19 |
— |
1300₽ | |
| Спектра на Герасима Курина - Москва (м. Славянский бульвар) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 225-54-04 +7(495) 641-23-30 |
рейтинг: 4.3
|
1662₽ | |
| Поликлиника Центросоюза на Гиляровского - Москва (м. Проспект Мира) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 684-12-98 +7(495) 688-63-36 +7(495) 684-26-45 |
рейтинг: 4.6
|
1800₽ | |
| МЕДСИ на Пречистенке - Москва (м. Парк Культуры) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 739-53-67 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
1850₽ | |
| МЕДСИ на Ленинградском проспекте - Москва (м. Аэропорт) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 229-18-75 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
1850₽ | |
| МЕДСИ на Солянке - Москва (м. Китай-Город) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 +7(495) 730-14-34 +7(985) 239-51-02 |
рейтинг: 4.3
|
1850₽ | |