Лекарственная артропатия

• МКБ-10
• M25.8 Другие уточненные болезни суставов

 Лекарственная артропатия. Это коллективная концепция, которая включает в себя большую группу заболеваний, вызванных повреждением суставов при приеме лекарств. Клинически проявляется как боль в суставах, местное покраснение кожи, отек периартикулярных тканей, синовиальный выпот, затруднение движений. Патология диагностируется в основном на основании симптомов и анамнестических данных. В некоторых случаях лабораторные и инструментальные методы исследования помогают в диагностике. Для лечения необходимо отменить препарат, вызвавший артропатию и искать его альтернативу, а также симптоматическую терапию.

 Лекарственная артропатия - это серия заболеваний, характеризующихся повреждением суставов, вызванным употреблением наркотиков. Эта патология является одним из наиболее частых проявлений медицинского заболевания и включает аллергический артрит, токсические и побочные эффекты лекарств, повреждение суставов во время гемодиализа и осложнения внутрисуставного введения лекарств. Некоторые отдельные лекарственные артропатии специфичны для определенного пола и возраста. Например, красная волчанка чаще встречается у мужчин, а микрокристаллический артрит и асептический некроз головки бедра (ANGB) у женщин. Хинолоновая артропатия часто встречается у детей подросткового возраста.

 Длительное употребление наркотиков и наличие хронических заболеваний предрасполагают к лекарственной артропатии. Например, аллергия на животных или пыльцу растений увеличивает вероятность развития аллергического артрита в несколько раз. Непосредственные причины артропатии в генезе препарата следующие:
 • Аллергические реакции. Наиболее распространенная причина повреждения лекарств в суставах. Прием лекарств с выраженными аллергенными свойствами (антибиотики, обезболивающие и ;) может вызвать воспалительные процессы в суставах.
 • Токсическое действие лекарств. Некоторые лекарства (такие как противотуберкулезные антибиотики) могут повредить суставы, нарушить микроциркуляцию, ингибировать образование структурных элементов хряща или повредить вегетативные нервные волокна, которые иннервируют суставы.
 • Нарушение обменных процессов. Лекарственная артропатия также развивается при использовании лекарств, которые вызывают изменения в обмене эндогенных органических соединений (например, ускоряют образование и уменьшают выведение мочевой кислоты), что приводит к отложению кристаллов или солей на поверхности суставов и сухожилиях.
 У пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности на диализе экскреция солей кальция снижается. В результате эти соли откладываются в сухожилиях и в синовиальной мембране суставов в виде гидроксиапатита кальция.
 • Внутрисуставное введение лекарств. Бактериальное загрязнение суставной полости возможно при несоблюдении правил асептики и антисептики при внутрисуставном введении лекарств.
 Некоторые артропатии имеют прямое отношение к конкретному лекарству или фармакологической группе. Например, хинолоновая артропатия, асептический остеонекроз развиваются при глюкокортикостероидной терапии, анальгетическая артропатия с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и синдром плечевого плеча с противотуберкулезными препаратами.

 Механизм патологического воздействия лекарств на суставы различен. При аллергическом артрите повреждение суставов происходит из-за аллергического воспаления - отложения комплексов аллерген-антитело, выделения гистамина, серотонина, лейкотриенов, лимфоцитарной инфильтрации тучных клеток. Когда активируется распад нуклеотида и в дистальных канальцах почек ингибируется секреция мочевой кислоты, его кристаллы откладываются в суставах (капля лекарственного средства). Повреждение симпатических нервов противотуберкулезными препаратами нарушает трофику нервов суставов и мышц верхних конечностей. Такие лекарства, как гидразалин и апрессин, могут стимулировать выработку антител к клеточным ядрам и ядерным компонентам, таким образом имитируя системную красную волчанку (синдром лекарственной волчанки). Некоторые лекарства усугубляют уже существующее воспалительное заболевание суставов (ревматоидный артрит).

 В зависимости от клинических проявлений, патогенетического механизма, а также от лекарственного средства, вызвавшего повреждение сустава, выделяют следующие формы лекарственной артропатии:
 • Аллергический артрит. Наиболее распространенная форма лекарственной артропатии. Развивается с применением антибиотиков серии пенициллин, гепарин, инсулин, барбитураты, анальгин.
 • Микрокристаллический артрит. Они возникают из-за отложения солей или кристаллов различных соединений в суставах и околосуставных тканях:
 • Лекарственная подагра. Это вызвано приемом препаратов, нарушающих метаболизм пурина - панкреатин, цианокобаламин, никотиновая кислота, цитостатики, диуретики, салицилаты.
 • Пирофосфатная артропатия. Наркотиками, которые способствуют отложению пирофосфата кальция в суставах, являются гормоны щитовидной железы, цитрат кальция и натрий.
 • Гидроксиапатитовая артропатия. При этой форме происходит кальцификация суставов и сухожилий. Это вызвано длительным приемом витамина D, аскорбиновой кислоты, сеансами гемодиализа.
 Повреждение суставов в контексте синдрома лекарственной волчанки. Существует много лекарств, которые могут вызывать развитие красной волчанки - апрессин, гидралазин, карбамазепин, D-пеницилламин, метилдопа, новокаинамид, миноциклин и сульфасалазин. В отличие от СКВ, красная волчанка развивается чаще у мужчин.
 Осложнения при длительном лечении глюкокортикоидами. К ним относятся стероидный ревматизм и ANGBC.
 Обострение ревматоидного артрита (РА). Препараты железа, золота и тиреостатика могут вызывать переход от РА в тяжелую форму с системными проявлениями.
 Кровоизлияние в полость сустава происходит с применением препаратов, снижающих свертываемость крови - варфарин, гепарин, новые пероральные антикоагулянты. Характерно кровоизлияние в коленные и плечевые суставы.
 • Синдром «плечо-кисть» (альгодистрофический синдром верхней конечности). Развивается при приеме противотуберкулезных препаратов.
 • Анальгетическая артропатия. Это происходит при длительном применении НПВП, которые подавляют анаболические процессы в хряще.
 • Хинолоновая артропатия. Развивается с применением антибиотиков из группы фторхинолонов.
 • Осложнения внутрисуставного введения лекарств. Эта форма крайне редка. Причиной является недостаточная антисептическая обработка места введения.

 Основными клиническими проявлениями являются боль в суставах, гипертермия и покраснение кожи на суставах, трудности при движении. Эти признаки могут появиться сразу после приема лекарства или через определенное время (от нескольких дней до нескольких месяцев). Характер течения, обратимость изменений, повреждение определенных групп суставов, наличие выпота зависят от вида лекарственной артропатии.
 Аллергический артрит характеризуется острым течением, летящими болями средней интенсивности, усиливающимися при движении, повреждением крупных и мелких суставов, их отеком, полной обратимостью изменений. Другие аллергические симптомы также присутствуют (кожная сыпь, зуд, риноконъюнктивит, бронхиальная астма, ангионевротический отек). Вовлечение от 2 до 4 суставов (олигоартрит). Существует очевидная связь между приемом лекарств и развитием артрита.
 Для развития микрокристаллического артрита требуется длительное применение (месяцы, годы) провокационных препаратов. Острая сильная боль в суставе (чаще всего в первой плюсневой фаланге) с сильным отеком, покраснение кожи характерно для подагры. Малейшее движение вызывает боль. Приступ сопровождается лихорадкой, ознобом, ухудшением общего самочувствия. Узлы подагры (тофус) расположены на коже ушных раковин, на задней поверхности локтевых суставов и на руках. Артропатии пирофосфата и гидроксиапатита отличаются от подагры отсутствием лихорадки и тофуса, меньшей степенью тяжести и предпочтительным местом (для пирофосфатной артропатии - коленные и лучезапястные суставы, для гидроксиапатита - плечо). Микрокристаллический артрит приводит к деформации суставов.
 Повреждение суставов при красной волчанке развивается постепенно - наблюдается небольшая артралгия мелких суставов, без признаков артрита, которая носит миграционный характер. Помимо артропатии, есть лихорадка, сыпь на лице в виде «бабочки», эрозия и язвы во рту, анемический синдром, нефротический синдром, плеврит, перикардит, невропатия, психоз.
 Ангиопатическая ангиопластика характеризуется медленным усилением болевых болей в тазобедренном суставе, вызывающим пах, поясницу или бедро, ограничением вращения, сгибанием и разгибанием. При длительном путешествии пациент начинает хромать при ходьбе, мышцы бедра атрофируются, конечность укорочена. При синдроме «плечевой кисти» из-за повреждения вегетативных нервов возникают трофические расстройства в верхней конечности - во-первых, постоянные жгучие боли и отек плечевого сустава, затем атрофия мышц плечевого пояса и кисти, развитие сухожильных контрактур и деформация суставов.
 Хинолоновая артропатия проявляется симметричным поражением крупных суставов с острым началом (боль, припухлость, ограничение движений), преходящим характером, частым воспалением сухожилий (преимущественно ахилловых). При недостаточной антисептической обработке места инъекции во время введения препарата в сустав иногда возникает картина гнойного артрита. Появляются лихорадка, озноб, резкая боль и припухлость сустава. Кожа над суставом становится красной, становится теплой на ощупь. Совместное кровотечение при применении антикоагулянтов сопровождается разрывными болями в суставах, отеками, сильным ограничением движений.
 Ассоциированные симптомы: Боль в тазобедренном суставе. Деформация суставов. Ломота в суставах. Озноб. Опухание суставов.

 В подавляющем большинстве случаев патологические изменения при артропатиях у лекарств полностью обратимы. Любые остаточные явления и серьезные осложнения возникают крайне редко. В результате некоторых форм могут развиться тяжелые и постоянные деформации и контрактуры суставов, что выводит пациентов из строя. Воспаление ахиллова сухожилия с несоблюдением покоя может привести к его разрыву. Обширный ANGBC требует операции на тазобедренном суставе. Гнойный артрит с преждевременной диагностикой и лечением может привести к мокроте и сепсису.

 При лекарственной артропатии следует проконсультироваться с врачом или ортопедом. Диагноз ставится на основании клинической картины и истории болезни (упоминание о приеме препарата). Однако для диагностики некоторых форм артропатии лекарственного происхождения, а также для определения степени повреждения суставов необходимы дополнительные методы исследования:
 При лекарственной подагре увеличение мочевой кислоты отмечается при биохимическом анализе крови. При гемартрозе признаки гипокоагуляции обнаруживаются на коагулограмме. При синдроме лекарственной волчанки, уменьшении лейкоцитов и эритроцитов, в крови обнаруживается присутствие антиядерных антител и антител против одноцепочечной ДНК. Последний анализ специфичен для красной волчанки.
 • Исследование синовиальной жидкости. Пункция пораженного сустава и микроскопия синовиальной жидкости. При микрокристаллическом артрите кристаллы моноурата натрия или пирофосфата кальция видны при поляризационной микроскопии. При гнойном артрите пунктат имеет мутную окраску, содержит большое количество нейтрофилов. При необходимости бактериальную жидкую культуру проводят с определением чувствительности к антибиотикам.
 Визуальные исследования (УЗИ, рентгенография, МРТ суставов) позволяют определить изменения в структуре субхондральной части кости (эрозия, некроз, секвестрация), сужение суставного промежутка, кальцификация хряща и сухожилий, выпот в полость сустава, отек синовиальной оболочки и околосуставных тканей.
 Лекарственные артропатии следует отличать от заболеваний суставов (остеоартроз, остеохондроз, травма, ревматоидный артрит, острая ревматическая лихорадка, системная красная волчанка). Аллергический артрит следует отличать от системного васкулита, возникающего с аллергическим компонентом (синдром Шерье-Штрауса, геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха). Терапевты, травматологи, аллергологи участвуют в дифференциальной диагностике.

 Основное лечение заключается в отмене лекарств, вызывающих патологию суставов, и поиске альтернативного лекарства, более безопасного для пациента. Отмена препаратов приводит к полной регрессии симптомов. Иногда никакой дополнительной терапии не требуется. При сильных болях назначают ненаркотические анальгетики (диклофенак, кеторолак). Для облегчения тяжелого воспаления суставов используются глюкокортикостероиды (преднизон), за исключением случаев, когда ГКС вызывает лекарственную артропатию. При аллергическом артрите эффективны кортикостероиды и антигистаминные препараты. Развитие гнойного артрита требует применения антибиотиков с учетом чувствительности. При сохранении высокого уровня мочевой кислоты в течение длительного времени, необходимы препараты для лечения гиперумии (аллопуринол).
 Совместное кровотечение является показанием к терапевтической пункции. В ANGBC консервативная терапия включает препараты, улучшающие микроциркуляцию (дипиридамол, никотиновая кислота), бисфосфонаты, витамин D, хондропротекторы, курсы физиотерапии. В случае неэффективности проводится хирургическое лечение (остеопластика, поперечная остеотомия).

 1. Поражение суставов при депонировании кристаллов кальция (микрокристаллическая артропатия)/ Носков С. М., Дыбин С. Д., Цурко В. В. Практикующий врач сегодня. 2012.
 2. Неблагоприятные побочные эффекты лекарственных средств/ Зборовский А.Б., Тюренков И.Н., Белоусов Ю.Б. 2008.
 3. Избранные лекции по клинической ревматологии / Под редакцией В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. 2011.
 4. Ревматология: Учебное пособие/ под ред. проф. Н.А. Шостак - 2012.