Другие названия и синонимы
Purulent-resorptive fever.
МКБ-10 коды
Описание
Гнойная резорбционная лихорадка. Это патологический процесс, возникающий при вторичном заживлении ран. Основными симптомами являются местные осложнения (гнойные узелки, абсцессы, флегмона), лихорадка и проявления общей интоксикации. При длительном течении развивается травматическое истощение, наступает смертельный исход. Диагностика заболевания основана на анамнезе, клинических симптомах и обнаружении гнойной флоры. Целью лечения является прекращение попадания токсинов в рану крови, что обычно достигается хирургическим удалением, патогенетическим и симптоматическим лечением и назначением антибиотиков.
Дополнительные факты
Гнойно-резорбтивная лихорадка является местным осложнением, сопровождающимся общей реакцией организма, адекватной изменениям зоны поражения. Раневая инфекция известна с древних времен, однако полное описание симптомов, патогенеза и принципов лечения было подготовлено советским патоморфологом И.В. Давыдовский только в 1944 году. Фактически этот процесс служит условием развития сепсиса. Роль патологии в инфектологии и клинической медицине заключается в снижении смертности. До 5% случаев лихорадки происходит при повреждениях брюшной полости и нагноении различных мест на фоне послеоперационной дисфункции центральной нервной и эндокринной систем.
Причины
Особых возбудителей нет. Причины гнойной реабсорбирующей лихорадки включают сорбционный эффект микроорганизмов, выделяемые ими продукты жизнедеятельности, токсины, абсорбцию экссудата из тканевого дебриса и провоспалительные и защитные факторы организма. Раневая инфекция чаще всего вводится в окружающую среду (почву, одежду, фрагменты скорлупы, пули), на кожу, но бактерии могут проникать в рану эндогенным путем (гематогенным или лимфогенным) из хронических воспалительных очагов - полости рта, пищеварительная, мочевая, репродуктивная и системы.
Основными факторами риска являются обширные, множественные и глубокие раны, ожоговая болезнь, синдром длительной компрессии (синдром коллизии). Медленное заживление, сильный отек, обильный экссудат и одновременное отсутствие или недостаточное дренирование раны, большая площадь некротической ткани, наличие системного иммунодефицита любой этиологии, сахарный диабет и патологии желудочно-кишечного тракта считаются неблагоприятными прогностическими признаками.
Основными факторами риска являются обширные, множественные и глубокие раны, ожоговая болезнь, синдром длительной компрессии (синдром коллизии). Медленное заживление, сильный отек, обильный экссудат и одновременное отсутствие или недостаточное дренирование раны, большая площадь некротической ткани, наличие системного иммунодефицита любой этиологии, сахарный диабет и патологии желудочно-кишечного тракта считаются неблагоприятными прогностическими признаками.
Патогенез
Согласно современным представлениям, гнойно-резорбтивную лихорадку можно приравнять к синдрому системного воспалительного ответа (SIRS, SIRS), патогенез которого - активация всех компонентов цитокиновой сети. В то же время протеолизный каскадный протеолиз плазмы крови подавляется, а противовоспалительный синтез интерлейкина-10 ингибируется.
Основное различие между этой инфекционной патологией и сепсисом заключается в морфологическом ограничении локальных некротических процессов путем формирования оси разграничения. Из-за локального отека трофика поврежденных тканей ухудшается, выявляя дистрофические и некротические изменения. Гипоксия особенно опасна для фосфолипидных мембран и внутриклеточных структур: митохондрий, лизосом, цитоскелета из-за его набухания, разрушения, секреции ферментов и активации апоптоза.
Основное различие между этой инфекционной патологией и сепсисом заключается в морфологическом ограничении локальных некротических процессов путем формирования оси разграничения. Из-за локального отека трофика поврежденных тканей ухудшается, выявляя дистрофические и некротические изменения. Гипоксия особенно опасна для фосфолипидных мембран и внутриклеточных структур: митохондрий, лизосом, цитоскелета из-за его набухания, разрушения, секреции ферментов и активации апоптоза.
Клиническая картина
Для курса нозологии типичное соответствие местных симптомов и жалоб общего опьянения типично. Следует подозревать патологию с длительной лихорадкой более 37,5 ° С, пульсирующей болью, отеком, покраснением в области раны. Появление сероватого налета, корочки, кровотечений при одевании или активных движениях. Характеризуется выраженной слабостью, сонливостью, снижением работоспособности, снижением аппетита и сна. Пациенты с гнойно-резорбтивной лихорадкой обеспокоены ознобом, головными болями, тошнотой, расстройством стула, потерей веса.
Триада клинических симптомов важна для выявления и прогнозирования состояния: уровня температуры тела, частоты дыхания и частоты сердечных сокращений. Необходимо срочно обратиться за медицинской помощью, если у пациента с раной имеется сильная одышка, тахикардия более 90 ударов в минуту, температура выше 38 ° с или ниже 36 ° с при наличии местных воспалительных симптомов на ране, а также нарушение сознания, снижение мочеиспускания, появление точечных кровоизлияний на коже и слизистых оболочках.
Ассоциированные симптомы: Гипопротеинемия. Лейкоцитоз. Одышка. Озноб. Потеря веса. Общая слабость. Увеличение СОЭ.
Триада клинических симптомов важна для выявления и прогнозирования состояния: уровня температуры тела, частоты дыхания и частоты сердечных сокращений. Необходимо срочно обратиться за медицинской помощью, если у пациента с раной имеется сильная одышка, тахикардия более 90 ударов в минуту, температура выше 38 ° с или ниже 36 ° с при наличии местных воспалительных симптомов на ране, а также нарушение сознания, снижение мочеиспускания, появление точечных кровоизлияний на коже и слизистых оболочках.
Ассоциированные симптомы: Гипопротеинемия. Лейкоцитоз. Одышка. Озноб. Потеря веса. Общая слабость. Увеличение СОЭ.
Возможные осложнения
Наиболее распространенным осложнением гнойно-резорбтивной лихорадки без лечения является сепсис, с вероятным развитием опасного для жизни состояния, такого как септический шок. Отдаленными последствиями являются травматическое истощение с кахексией, хронические дистрофические процессы во внутренних органах: инфаркт, абсцессы легких, нефрит, язвенный некротический колит, гепатит, амилоидоз селезенки. Вероятно развитие недостаточности надпочечников и поджелудочной железы, гипотиреоз.
Диагностика
Выявление гнойно-резорбтивной лихорадки проводится с участием специалиста по инфекционным заболеваниям и хирурга. Специалисты из других медицинских профилей участвуют в обследовании, как указано. Необходим полный сбор информации о причине, назначении и характере травмы, сумме предоставленных операционных выгод. Лабораторно-инструментальные диагностические признаки патологического процесса заключаются в следующем:
• Физические данные. Края раны опухшие, гранулы легко кровоточат, сероватые, без эпителизации краев, имеется плотное фибринозное покрытие. При пальпации поверхность раны очень болезненная, часто с колебаниями, иногда обнаруживается завиток. Экссудат разных цветов, часто оскорбительный. Внутренние органы вообще без патологии; при длительном течении образуются кахексия, атрофия скелетных мышц, гепато- и спленомегалия.
• Лабораторные исследования. Общий клинический анализ крови характеризуется лейкоцитозом с выраженным смещением формулы влево, умеренной анемией, ускоренной СОЭ. В ходе биохимических и иммунологических исследований регистрируются гипопротеинемия, гипоальбуминемия, значительный ацидоз, повышение уровня интерлейкина-6, TNF-альфа. В общем анализе мочи - протеинурия, повышенная плотность отложений, лейкоцитурия.
• Идентификация инфекционных агентов. Обязательная раневая микроскопия или свищевые выделения, культивирование на питательной среде. Если подозревается актиномикоз, проводится биопсия краев раны, выскабливание гранул, аллергический тест на актинолизат и серологическое исследование - реакция Борде-Жангу. Чтобы исключить септический процесс, для посева крови и стерильности проводят тройную посев крови, изучают уровень прокальцитонина, прецепсина, проадреномедуллина, тропонина.
• Инструментальные методы. Рентгенография ОГК рекомендуется для исключения туберкулезных поражений; Исследование костей и суставов лучевыми методами проводится в зависимости от места повреждения и глубины воспалительно-некротических изменений. Ультразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата, мягких тканей назначают, если таковые имеются, область послеоперационного шва.
Дифференциальная диагностика проводится при актиномикозе (подтвержденном лабораторными исследованиями), резорбтивно-токсической лихорадке, возникающей при закрытых травмах, не вызывающей длительного повышения температуры тела и выраженных локальных воспалительных изменений. Для сепсиса любого происхождения нехарактерно улучшать состояние пациента во время восстановления очага инфекции, первичный очаг часто не определяется или не вызывает значительных субъективных жалоб.
• Физические данные. Края раны опухшие, гранулы легко кровоточат, сероватые, без эпителизации краев, имеется плотное фибринозное покрытие. При пальпации поверхность раны очень болезненная, часто с колебаниями, иногда обнаруживается завиток. Экссудат разных цветов, часто оскорбительный. Внутренние органы вообще без патологии; при длительном течении образуются кахексия, атрофия скелетных мышц, гепато- и спленомегалия.
• Лабораторные исследования. Общий клинический анализ крови характеризуется лейкоцитозом с выраженным смещением формулы влево, умеренной анемией, ускоренной СОЭ. В ходе биохимических и иммунологических исследований регистрируются гипопротеинемия, гипоальбуминемия, значительный ацидоз, повышение уровня интерлейкина-6, TNF-альфа. В общем анализе мочи - протеинурия, повышенная плотность отложений, лейкоцитурия.
• Идентификация инфекционных агентов. Обязательная раневая микроскопия или свищевые выделения, культивирование на питательной среде. Если подозревается актиномикоз, проводится биопсия краев раны, выскабливание гранул, аллергический тест на актинолизат и серологическое исследование - реакция Борде-Жангу. Чтобы исключить септический процесс, для посева крови и стерильности проводят тройную посев крови, изучают уровень прокальцитонина, прецепсина, проадреномедуллина, тропонина.
• Инструментальные методы. Рентгенография ОГК рекомендуется для исключения туберкулезных поражений; Исследование костей и суставов лучевыми методами проводится в зависимости от места повреждения и глубины воспалительно-некротических изменений. Ультразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата, мягких тканей назначают, если таковые имеются, область послеоперационного шва.
Дифференциальная диагностика проводится при актиномикозе (подтвержденном лабораторными исследованиями), резорбтивно-токсической лихорадке, возникающей при закрытых травмах, не вызывающей длительного повышения температуры тела и выраженных локальных воспалительных изменений. Для сепсиса любого происхождения нехарактерно улучшать состояние пациента во время восстановления очага инфекции, первичный очаг часто не определяется или не вызывает значительных субъективных жалоб.
Лечение
Лечение пациентов с симптомами гнойно-резорбтивной лихорадки имеет много общего с лечением пациентов с сепсисом. Основными целями консервативной терапии после гигиены первичного поражения являются борьба с возбудителем локального воспалительного процесса, пропорциональное поступление кислорода, снижение системного воспалительного эффекта организма и предотвращение развития септической реакции. Следующие тактики терапевтической поддержки наиболее часто используются:
• Этиотропное лечение. Антибиотики широкого спектра назначаются потому, что причиной инфекции обычно являются бактериальные агенты. На первой линии - пенициллины, фторхинолоны, метронидазол, линезолид, ванкомицин и их комбинации. Эффективность выбранного препарата оценивают не ранее, чем через 48-72 часа после начала приема.
• Патогены. Проводится детоксикация путем массивной инфузии с гидроксиэтиленовым крахмалом, кристаллоидами, раствором альбумина, свежезамороженной плазмой. Экстракорпоральная детоксикация используется реже: плазмаферез, гемофильтрация, диализ. Использование НПВП оправдано, реже - глюкокортикостероиды.
• Симптоматическая терапия. По показаниям назначаются жаропонижающие, анальгетики, вазоактивы, средства, улучшающие микроциркуляцию, антикоагулянты, диуретики. Сообщается об эффективности гипербарической оксигенации с анаэробной этиологией процесса. При наличии гипергликемии введение адекватных доз инсулина оказывает доказанное влияние на выживаемость.
Пищевая поддержка важна для предотвращения истощения в условиях гиперкатаболизма и гиперметаболизма, характерных симптомов системного воспаления. Чтобы облегчить системные нарушения свертываемости крови при тяжелой лихорадке, рекомендуется введение активированного белка С. Рекомендуется внутривенное введение комбинированных иммуноглобулинов с доказанным потенцирующим действием бета-лактамных антибиотиков, ограничивающее действие провоспалительных цитокинов. Пациенты с признаками раневой инфекции должны проходить профилактику столбняка.
Это основной метод лечения. Размер процедуры зависит от степени повреждения, возможно ограниченного иссечения краев раны, некрэктомии, артротомии, резекции сустава, ампутации конечности. Обязательная ревизия канала раны для провисания и гнойных карманов, установка дренажей с активным всасыванием, промывание антисептическими растворами, регулярные повязки с антибактериальными мазями на водной основе. После заживления суставного поражения выполняются различные виды дермопластики.
При обширных и глубоких некротических изменениях в ране рекомендуется последовательное иссечение для последующих перевязок, использования сорбционных повязок, протеолитических ферментов, промывания пульсирующим током оксигенированного антисептика. Вместо дренажных труб разрешается использовать незакрепленные пробки из зараженной полости. Вторичные швы накладывают только после полной очистки зараженной поверхности, с хорошим развитием грануляции.
• Этиотропное лечение. Антибиотики широкого спектра назначаются потому, что причиной инфекции обычно являются бактериальные агенты. На первой линии - пенициллины, фторхинолоны, метронидазол, линезолид, ванкомицин и их комбинации. Эффективность выбранного препарата оценивают не ранее, чем через 48-72 часа после начала приема.
• Патогены. Проводится детоксикация путем массивной инфузии с гидроксиэтиленовым крахмалом, кристаллоидами, раствором альбумина, свежезамороженной плазмой. Экстракорпоральная детоксикация используется реже: плазмаферез, гемофильтрация, диализ. Использование НПВП оправдано, реже - глюкокортикостероиды.
• Симптоматическая терапия. По показаниям назначаются жаропонижающие, анальгетики, вазоактивы, средства, улучшающие микроциркуляцию, антикоагулянты, диуретики. Сообщается об эффективности гипербарической оксигенации с анаэробной этиологией процесса. При наличии гипергликемии введение адекватных доз инсулина оказывает доказанное влияние на выживаемость.
Пищевая поддержка важна для предотвращения истощения в условиях гиперкатаболизма и гиперметаболизма, характерных симптомов системного воспаления. Чтобы облегчить системные нарушения свертываемости крови при тяжелой лихорадке, рекомендуется введение активированного белка С. Рекомендуется внутривенное введение комбинированных иммуноглобулинов с доказанным потенцирующим действием бета-лактамных антибиотиков, ограничивающее действие провоспалительных цитокинов. Пациенты с признаками раневой инфекции должны проходить профилактику столбняка.
Это основной метод лечения. Размер процедуры зависит от степени повреждения, возможно ограниченного иссечения краев раны, некрэктомии, артротомии, резекции сустава, ампутации конечности. Обязательная ревизия канала раны для провисания и гнойных карманов, установка дренажей с активным всасыванием, промывание антисептическими растворами, регулярные повязки с антибактериальными мазями на водной основе. После заживления суставного поражения выполняются различные виды дермопластики.
При обширных и глубоких некротических изменениях в ране рекомендуется последовательное иссечение для последующих перевязок, использования сорбционных повязок, протеолитических ферментов, промывания пульсирующим током оксигенированного антисептика. Вместо дренажных труб разрешается использовать незакрепленные пробки из зараженной полости. Вторичные швы накладывают только после полной очистки зараженной поверхности, с хорошим развитием грануляции.
Лечение гнойно-резорбтивной лихорадки.
Пациенты срочно госпитализированы в хирургический стационар. До 5-7 дней нормальной температуры тела, назначают строгий постельный режим, проводят профилактику пролежней, отек, пневмонию. Диета, обогащенная белками, увеличение водной нагрузки (при отсутствии противопоказаний), предпочтительно с использованием средств для коррекции дисбаланса электролитов и ацидоза (оралит ), Являются рекомендуется. При необходимости пациенты переводятся в отделение интенсивной терапии.Список литературы
1. Сепсис/ Миронов И.Л. 2005.
2. Вакуум-терапия ран и раневой процесс/ Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б. 1999.
3. Академик Ипполит Васильевич Давыдовский (к 50-летию со дня смерти)/ Моргошия Т.Ш., Апчел В.Я. Вестник Российской военно-медицинской академии - 2019 - №1.
4. вacterial Sepsis/ вenjamin вullock, Michael D. вenham// Treasure Island (FL): StatPearls Publishing - 2019.
2. Вакуум-терапия ран и раневой процесс/ Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б. 1999.
3. Академик Ипполит Васильевич Давыдовский (к 50-летию со дня смерти)/ Моргошия Т.Ш., Апчел В.Я. Вестник Российской военно-медицинской академии - 2019 - №1.
4. вacterial Sepsis/ вenjamin вullock, Michael D. вenham// Treasure Island (FL): StatPearls Publishing - 2019.