Аденома бронха

• МКБ-10
• D14.3 Доброкачественное новообразование бронха и легкого

 Аденома бронха. Новообразования, исходящие из эпителия протоков и слизистых желез бронхиальной стенки. Клинически аденома бронха проявляется одышкой, стридорозным дыханием, кашлем, кровохарканьем, признаками воспаления дыхательных путей. Аденома бронха выявляется по данным рентгенографии, томографии, бронхоскопии и бронхографии, эндоскопической биопсии. Аденомы бронха подлежат хирургическому удалению. В зависимости от клинической ситуации может выполняться эндоскопическое удаление опухоли, циркулярная либо окончатая резекция бронха, различные виды резекции легких, пневмонэктомия.

 Опухоли, развивающиеся в бронхах, могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. К числу злокачественных опухолей относят бронхогенный рак легких. Доброкачественные опухоли бронхов, в основном, представлены аденомами. В целом, доброкачественные новообразования бронхов встречаются значительно реже злокачественных, примерно в 5-10% случаев в общей структуре опухолевых поражений дыхательных путей. Между тем, среди доброкачественных опухолей бронхов, аденомы составляют около 60-65%.
 Аденомы бронха относятся к опухолям эпителиального типа, развивающимся преимущественно из желез слизистой оболочки бронхиального дерева. В пульмонологии аденому бронха рассматривают как доброкачественную опухоль с высоким потенциалом злокачественности, различные виды аденом склонны к рецидивированию и малигнизации. Аденома бронха чаще диагностируется у женщин в возрасте 35-50 лет.

 В морфологическом плане «аденома бронха» - собирательное понятие, включающее опухоли разнообразные по строению и клеточному составу. С учетом патогистологической структуры различают несколько типов аденом бронха: карциноидный, мукоэпидермоидный, цилиндроматозный и смешанный.
 Более чем в 80% в клинической практике встречаются аденомы карциноидного типа (карциноиды бронха). По своему микроскопическому строению карциноид представлен пролиферирующими клетками, исходящими из ресничного эпителия или бронхиальных желез. Характерно присутствие в клетках значительного числа аргентаффинных (окрашиваемых солями серебра) структур, что позволяет причислять данный тип аденомы бронха к типичным карциноидам. В месте произрастания карциноида имеется большое количество сосудов, что объясняет наклонность опухоли к геморрагиям. Аденома обычно прочно связана со стенкой бронха и в ряде случаев проникает глубоко в ее толщу. Предполагается, что карциноидами бронхов, как и карциноидами пищеварительного тракта, секретируется серотонин и адреналин, поэтому данная разновидность аденомы бронхов может вызывать вегетативные нарушения: чувство жара, головокружения, приступы бронхоспазма, аллергические дерматозы и тд.
 Среди карциноидных аденом бронха различают типичный высокодиффренцированный карциноид, атипичный умеренно дифференцированный и анаплазированный низкодифференцированный карциноид. Малигнизация карциноидных аденом бронха происходит в 5-10% случаев. Для злокачественного карциноида характерен инфильтративный рост и способность к гематогенному и лимфогенному метастазированию в отдаленные органы - другое легкое, головной мозг, печень, кости, почки, поджелудочную железу. В отличие от бронхогенного рака, злокачественная аденома бронха отличается медленным ростом и поздним метастазированием, а ее радикальное удаление дает хорошие отдаленные результаты.
 Второе место по частоте выявляемости (около 10%) занимают аденомы бронха цилиндроматозного типа (цилиндромы). Микроскопически они состоят из цилиндрического или призматического эпителия. Значительно реже (менее 1%) встречаются аденомы бронха мукоэпидермоидного типа (мукоэпидермоиды), представленные железисто-кистозными образованиями, заполненными слизистой массой. Аденомы бронха смешанного типа сочетают строение цилиндром и карциноидов.
 Среди аденом бронха наименее злокачественное течение свойственно карциноидным опухолям. Аденомы бронха обычно достигают размеров 2-3 см в поперечнике, имеют глад­кую, иногда дольчатую поверхность розовато-красного цвета.
 Аденомы бронха могут иметь эндобронхиальный, внебронхиальный (экстрабронхиальный) и смешанный рост. Эндобронхиальная аденома растет в просвет бронха, приподнимая слизистую оболочку, вызывая ее атрофические изменения и изъязвление. Эндобронхиальный рост сопровождается нарастанием бронхиальной обструкции, вплоть до пол­ного закрытия просвета бронха. По мере роста опухоли может возникать ателектаз легкого, развиваться хроническая пневмония с частыми обострениями, пневмосклероз, бронхоэктазы.
 Внебронхиальный рост аденомы бронха характеризуется распространением опухоли в толщу бронхиальной стенки или наружной локализацией. При смешанном характере роста аденома бронха имеет вид песочных часов, гантели или айс­берга; при этом эндобронхиальную и внеброн­хиальную части опухоли разделяет перетяж­ка между раздвинутыми и разрушенными хрящами бронха.
 По локализации различают центральные и периферические аденомы бронха. В 60% случаев аденомы поражают долевые либо сегментарные бронхи. В 20% - главные бронхи; еще в 20% - бронхиолы.

 Достоверные причины возникновения аденом бронха неизвестны. Предполагается, что в их развитии могут играть роль курение (активное и пассивное), профессиональные факторы (работа с мышьяком, никелем, асбестом и тд ), экологическое неблагополучие. Не исключается патогенетическая связь аденомы бронха с другой бронхолегочной патологией: ХОБЛ, бронхиальной астмой, хроническим бронхитом, рецидивирующими и затяжными пневмониями и тд.
 Учитывая, что аденомы любых локализаций возникают из железистого эпителия (аденома простаты, молочной железы, щитовидной железы, слюнных желез, ЖКТ, бронха), вероятно участие эндокринных механизмов в их возникновении.

 Выраженность симптомов аденомы бронха зависит от ее локализации, степени бронхиальной обструкции, развития осложнений. В клиническом течении центральной аденомы бронха выделяют три периода. В первом периоде аденома бронхов не вызывает грубого нарушения бронхиальной проходимости. Клинические проявления включают сухой кашель, общее недомогание, кровохарканье.
 Во втором периоде, связанном с резким нарушением проходимости бронха, развиваются патологические изменения в легочной ткани и плевре (ателектазы, повторные бронхопневмонии, плевриты), одышка, стридорозное или свистящее дыхание, кашель с мокротой, повышение температуры, легочные кровотечения.
 Третий период характеризуется полной обтурацией просвета бронха аденомой, что сопровождается развитием стойкого ателектаза легкого с постстенотической бронхоэктазией и присоединением гнойной инфекции. Клиническая картина данного периода определяется повышением температуры тела до 38-39°С, кашлем с обильным отделением гнойной мокроты, кровохарканьем, болями в грудной клетке, признаками интоксикации, общей слабостью, похуданием, анемией. Возможно развитие легочно-сердечной недостаточности.
 Ассоциированные симптомы: Влажный кашель. Глубокий сухой кашель. Кашель. Кровохарканье. Недомогание. Одышка. Понос (диарея). Приливы жара. Приливы жара к голове. Слизистая мокрота.

 Аденома бронха не всегда своевременно обнаруживается при профилактической флюорографии. Даже на рентгенограммах, при локализации аденомы в главных и долевых бронхах, патологические изменения, как правило, невидны; лишь на томограммах могут определяться дефекты бронхиальной стенки.
 Рентгенологическая картина при аденоме бронха зависит от степени бронхиальной обструкции, калибра пораженного бронха, продолжительности течения процесса. При полной обтурации бронха рентгенография легких выявляет частичный или полный ателектаз легкого. В случае частичной непроходимости определяются признаки гиповентиляции. Наиболее убедительные данные за аденому бронха получают при КТ и МРТ легких, сцинтиграфии легких. Уточнить характер новообразования и его взаимоотношения со стенкой бронха позволяет рентгенконтрастное исследование - бронхо­графия.
 В большинстве случаев окончательной диагностике аденомы бронха способствует проведение диагностической бронхоскопии. В случае эндобронхиального роста удается визуализировать ок­руглое образование розового цвета с блестящей гладкой или мелкобугристой поверхностью, легко кровоточащее при контакте. Аденома бронха, имеющая ножку, обладает высокой подвижностью. В том случае если опухоль растет на широком основании или имеет вид «айсберга» сместить ее при бронхоскопии не удается. Проведение эндоскопической биопсии с последующим гистологическим исследованием позволяет уточнить тип аденомы бронха и степень ее доброкачественности.
 С целью оценки тяжести обструктивных и рестриктивных нарушений выполняется спирометрия. Для исключения аденом иной локализации целесообразно проведение ТРУЗИ (у мужчин), УЗИ молочных желез (у женщин), ЭГДС, колоноскопии, УЗИ щитовидной железы, почек и надпочечников, слюнных желез.

 Ввиду опасности осложнений (нагноительного процесса, кровотечения, малигнизации), аденомы бронхов подлежат хирургическому удалению в максимально ранние сроки. Характер и объем вмешательства определяется локализацией, размерами, особенностями роста, гистологической структурой аденомы бронха, развитием вторичных изменений легочной ткани.
 В раннем периоде, при заведомо доброкачественной аденоме бронха центральной локализации с эндобронхиальным ростом, имеющей тонкую ножку, может быть произведено эндоскопическое удаление опухоли. Однако эндобронхиальное вмешательство сопряжено с вероятностью недостаточной радикальности операции, высоким риском кровотечения, необходимостью повторного эндоскопического контроля и биопсии бронха.
 В большинстве случаев удаление аденомы бронха на узкой ножке производят путем бронхотомии или окончатой резекции бронха. При аденомах, имеющих широкое основание, показана циркулярная резекция бронха с наложением межбронхиального анастомоза. Данные типы операций, ограничивающиеся экономной резекцией бронха, могут быть выполнены только при гистологически подтвержденных доброкачественных образованиях и функционально полноценной легочной ткани.
 В случае ограниченных необратимых изменений легочной ткани дистальнее обтурации бронха опухолью (бронхоэктазов, постстенотических абсцессов легкого, фиброза), производится краевая резекция, сегментэктомия, лобэктомия или билобэктомия. При патологических изменениях во всем легком единственно возможным вмешательством является пневмонэктомия.

 Несвоевременная диагностика аденомы бронха исключает возможность проведения щадящих операций и диктует необходимость выполнения масштабных резекций легкого.
 После радикальной резекции аденомы бронха 5-летняя выживаемость составляет 96%. В отдельных случаях возможны местные рецидивы, малигнизация опухоли и отдаленное метастазирование аденомы бронха. Пациенты, перенесшие удаление аденомы бронха, должны находиться под наблюдением пульмонолога (торакального хирурга), проходить регулярный рентгенологический и эндоскопический контроль.

• Злокачественное новообразование бронхов и легкого