Полая стопа

• МКБ-10
• Q66.7 Полая стопа [pes cavus]

 Полая стопа. Состояние, сопровождающееся аномальным увеличением высоты арочного свода стопы. Представляет собой противоположность плоскостопия, при котором свод опущен и уплощен. Возникает после травм стопы и при некоторых заболеваниях нервно-мышечной системы, реже имеет наследственный характер. Проявляется внешней деформацией, болями и быстрой утомляемостью при ходьбе. Диагноз выставляется с учетом данных осмотра, результатов плантографии и рентгенографии. Лечение чаще консервативное, при прогрессирующей деформации показано оперативное вмешательство.

 Полая стопа - чрезмерное увеличение свода стопы. Наблюдается при целом ряде заболеваний нервной и мышечной системы. Может развиваться после травм стопы (размозжений, тяжелых переломов костей предплюсны), особенно перенесенных в детском возрасте. Иногда передается по наследству. Сопровождается быстрой утомляемостью и болями при ходьбе. Становится причиной образования мозолей и развития деформации пальцев. В ряде случаев протекает без каких-либо функциональных расстройств.
 Причиной обращения врачу обычно становятся интенсивные боли в стопах и невозможность подобрать обувь «по ноге». При незначительно и умеренно выраженной полой стопе проводится консервативная терапия. При прогрессирующей деформации показано хирургическое вмешательство. Лечением занимаются ортопеды и травматологи. Если причиной развития патологии являются болезни нервной системы, неврологи параллельно осуществляют терапию основного заболевания.

 Ассоциированные симптомы: Боль в стопе. Деформация пальцев ног. Ломота в мышцах. Нарушение походки.

 Стопа представляет собой сложнейшее анатомическое образование, состоящее из множества элементов: костей, мышц, связок Весь этот комплекс тканей действует, как единое целое, обеспечивая опорную и двигательную функцию. Нарушение нормальных соотношений между отдельными элементами стопы приводит к «сбою» механизмов стояния и движения. Нагрузка неправильно распределяется между различными отделами, стопа быстро устает, начинает болеть и еще больше деформируется.
 При полой стопе кривизна продольной части свода увеличена, первая плюсневая кость у основания большого пальца опущена, а пятка слегка повернута кнутри. Таким образом, возникает «скручивание» стопы. В зависимости от локализации максимально деформированного отдела в травматологии и ортопедии различают 3 типа полой стопы. При заднем типе из-за недостаточности трехглавой мышцы голени деформируется задний устой подошвенного свода. Из-за тяги сгибателей голеностопного сустава стопа «уходит» в положение сгибания, пятка опускается ниже передних отделов. Задний тип полой стопы часто сопровождается вальгусной деформацией, возникающей вследствие контрактуры малоберцовых мышц и длинного разгибателя пальцев.
 Промежуточный тип наблюдается достаточно редко и формируется при контрактурах подошвенных мышц вследствие укорочения подошвенного апоневроза (при болезни Ледероуза) или ношения обуви с чрезмерно жесткой подошвой. При переднем типе наблюдается вынужденное разгибание стопы с опорой только на кончики пальцев. Передний устой свода стопы опущен, пятка располагается выше передних отделов стопы. Нарушение соотношений между задними и передними отделами частично устраняется под тяжестью тела.
 Из-за увеличения высоты свода при всех типах полой стопы происходит перераспределение нагрузки на различные отделы данного анатомического образования: средняя часть нагружается недостаточно, а пяточный бугор и головки плюсневых костей, напротив, страдают от постоянной перегрузки. Пальцы постепенно деформируются, принимая когтеобразную или молоткообразную форму, основные фаланги приподнимаются кверху, а ногтевые сильно сгибаются. У основания пальцев образуются болезненные натоптыши.
 Вместе с тем, увеличение свода стопы не всегда влечет за собой перечисленные выше последствия. В ряде случаев очень высокий арочный свод выявляется у совершенно здоровых людей. Как правило, в таких случаях форма стопы передается по наследству, является отличительным семейным признаком, не вызывает функциональных расстройств и вторичных деформаций. В подобных случаях изменение формы стопы рассматривается, как вариант нормы, какое-либо лечение не требуется.

 В настоящее время точный механизм увеличения свода стопы не выяснен. Предполагается, что данная патология обычно возникает вследствие нарушения мышечного равновесия в результате гипертонуса или паретического ослабления отдельных мышечных групп голени и стопы. Вместе с тем, специалисты отмечают, что в некоторых случаях при обследовании пациентов с полой стопой подтвердить заметное повышение или понижение тонуса мышц не удается.
 Полая стопа может формироваться при ряде болезней и пороков развития нервно-мышечного аппарата, в том числе - при полиомиелите, мышечной дистрофии, спинальной дизрафии (неполном заращении срединного шва позвоночника), болезни Шарко-Мари-Тута (наследственной сенсомоторной нейропатии), полинейропатии, сирингомиелии, детском церебральном параличе, атаксии Фридрейха (наследственной атаксии вследствие поражения спинного мозга и мозжечка), менингоэнцефалите, менингите, злокачественных и доброкачественных опухолях спинного мозга. Реже патология развивается вследствие ожогов стопы или неправильно сросшихся переломов пяточной кости и таранной кости. Примерно в 20% случаев факторы, спровоцировавшие формирование деформации, остаются невыясненными.

 Для уточнения диагноза назначают рентгенографию стопы и плантографию. При слабо выраженной полой стопе на плантограмме определяется выступ по наружному краю и чрезмерное углубление вогнутой дуги внутреннего края. При умеренной выраженности патологии вогнутость распространяется до наружного края стопы. При резко выраженной деформации отпечаток подошвы разделяется на две части. В запущенных случаях с отпечатка исчезают контуры пальцев, что обусловлено их выраженной когтеобразной деформацией.
 При подозрении на заболевание нервно-мышечной системы пациента направляют на консультацию к неврологу, проводят детальное неврологическое обследование, выполняют рентгенографию позвоночника, КТ и МРТ позоночника, электромиографию и другие исследования. При застарелых травмах костей предплюсны в отдельных случаях может потребоваться КТ стопы. Впервые выявленная полая стопа при отсутствии болезней нервно-мышечного аппарата и предшествующих травм является поводом заподозрить опухоль спинного мозга и направить больного на обследование к онкологу.

 Тактика лечения данной патологии определяется причиной развития заболевания, возрастом больного и степенью увеличения свода стопы. При слабо и умеренно выраженных деформациях назначают массаж, физиотерапию и лечебную физкультуру. Нефиксированные формы поддаются консервативной коррекции специальной обувью с приподнятым внутренним краем без выкладки свода. Резко выраженная фиксированная полая стопа, особенно у взрослых, подлежит оперативному лечению.
 В зависимости от причины развития и вида патологии может выполняться остеотомия, клиновидная или серповидная резекция костей предплюсны, артродез, рассечение подошвенной фасции и пересадка сухожилий. Нередко используются различные комбинации перечисленных оперативных методик. Хирургическое вмешательство осуществляется под общим наркозом или проводниковой анестезией в плановом порядке в условиях травматологического или ортопедического отделения.
 В большинстве случаев оптимальным вариантом является комбинированная операция по Куслику или по Чаклину. Метод Куслика предусматривает редрессацию или открытое рассечение подошвенного апоневроза в сочетании с клиновидной или серповидной резекцией кубовидной кости. После удаления резецированного участка передние отделы стопы сгибают к тылу, а задние - в направлении подошвы. Рану ушивают и дренируют, на ногу накладывают гипсовый сапожок на 6-7 недель.
 При проведении хирургического вмешательства по методу Чаклина подошвенный апоневроз также рассекают или редрессируют. Затем обнажают кости предплюсны, отводя в стороны сухожилия разгибателей, выполняют клиновидную резекцию головки таранной кости и части кубовидной кости. Ладьевидную кость удаляют полностью или частично в зависимости от степени деформации. При резко выраженном опущении I плюсневой кости дополнительно осуществляют ее остеотомию. При наличии эквинуса на заключительном этапе производят тенотомию ахиллова сухожилия. Если положение стопы не удалось полностью скорректировать в ходе операции, накладывают гипс сроком на две недели, затем повязку снимают, производят окончательную коррекцию и накладывают гипс еще на 4 недели.
 Кроме того, для исправления полой стопы в некоторых случаях используют методику Альбрехта, которая предусматривает клиновидную резекцию шейки таранной кости и передних отделов пяточной кости. При резко выраженных и прогрессирующих деформациях иногда применяют метод Митбрейта - тройной артродез в сочетании с удлинением ахиллова сухожилия, остеотомией I плюсневой кости и пересадкой мышц. Затем накладывают гипс на 6-7 недель.
 В послеоперационном периоде назначают физиотерапию, антибиотики, обезболивающие препараты, массаж и ЛФК. В обязательном порядке используют специальную обувь с приподнятым наружным краем в задних отделах стопы и приподнятым внутренним краем в передних отделах стопы. При операциях, предусматривающих пересадку мышц, на начальных этапах в обувь дополнительно устанавливают жесткие берцы, предохраняющие пересаженные мышцы от чрезмерного растяжения.