Желчные фистулы

• МКБ-10
• K83.3 Свищ желчного протока

 Наружные жёлчные фистулы обычно образуются после таких вмешательств на жёлчных путях, как холецистотомия, чреспечёночное дренирование жёлчных путей и дренирование общего жёлчного протока с помощью Т-образной трубки. Очень редко фистулы могут образоваться как осложнение желчнокаменной болезни, рака жёлчного пузыря или травмы жёлчных путей.
 Вследствие потерь натрия и бикарбоната с жёлчью у больных с наружными жёлчными фистулами могут развиться тяжёлый гипонатриемический ацидоз и гипераммониемия. Обструкция жёлчных путей дистальнее фистулы препятствует её заживлению. В таких случаях эндоскопическая или чрескожная установка стента позволяет добиться закрытия свища без сложной повторной операции.
 Внутренние желчные фистулы.
 В 80% случаев причиной внутренних жёлчных фистул является длительное существование калькулезного холецистита. После спаивания воспалённого жёлчного пузыря с участком кишки (обычно двенадцатиперстной, реже ободочной) и образования фистулы камни попадают в просвет кишечника и могут полностью его перекрыть (желчнокаменная кишечная непроходимость). Обычно это происходит в терминальном отделе подвздошной кишки.
 Послеоперационные стриктуры жёлчных путей, особенно после многократных попыток их устранения, могут осложняться образованием фистул, чаще печёночно-дуоденальных или печёночно-желудочных. Такие свищи узкие, короткие и легко блокируются.
 Жёлчный свищ может развиться вследствие пенетрации в жёлчный пузырь или общий жёлчный проток хронической язвы двенадцатиперстной кишки, язвы толстой кишки при неспецифическом язвенном колите или болезни Крона, особенно если больной получал кортикостероиды.
 В редких случаях камень может привести к образованию фистулы между печёночным протоком и воротной веной с массивной гемобилией, шоком и смертью больного.

 Заболеванию предшествует длительный анамнез холелитиаза. Фистулы могут протекать бессимптомно, самостоятельно закрываться после отхождения камня в кишечник. В таких случаях они диагностируются во время холецистэктомии.
 Приблизительно у трети больных в анамнезе или при поступлении в стационар отмечается желтуха. Боль может отсутствовать, но иногда выражена и по интенсивности напоминает жёлчную колику. Могут иметь место симптомы холангита. При холецистоободочных свищах общий жёлчный проток заполнен камнями, гнилостными и каловыми массами, что приводит к тяжёлому холангиту. Поступление в кишечник жёлчных солей является причиной профузной диареи и выраженного уменьшения массы тела.

 К рентгенологическим признакам относятся наличие газа в жёлчных путях и необычное расположение конкрементов. Жёлчные пути могут контрастироваться после перорального приёма бария (при холецистодуоденальных свищах) или после бариевой клизмы (при холецистоободочных свищах). В некоторых случаях выявляется раздутая тонкая кишка.
 Обычно свищ визуализируется при ЭРХПГ.

 При фистулах, развившихся в результате заболеваний жёлчного пузыря, необходимо хирургическое лечение. После разделения вовлечённых органов и закрытия дефектов в их стенке выполняют холецистэктомию и дренирование общего жёлчного протока. Операционная летальность высокая и составляет около 13%.
 Закрытие холецистоободочных и бронхобилиарных свищей может произойти после эндоскопического удаления камней холедоха. Кишечная непроходимость, вызванная жёлчным камнем.
 Жёлчный камень диаметром более 2,5 попадающий в кишечник, вызывает обструкцию, обычно на уровне подвздошной кишки, реже - на уровне дуодено-еюнального перехода, луковицы двенадцатиперстной кишки, пилорического отдела или даже ободочной кишки. В результате ущемления камня развивается воспалительная реакция стенки кишки или инвагинация.
 Кишечная непроходимость, обусловленная жёлчным камнем, встречается очень редко, но у больных старше 65 лет жёлчные камни являются причиной обтурационной непроходимости кишечника в 25% случаев.
 Осложнение обычно наблюдается у пожилых женщин с хроническим холециститом в анамнезе. Кишечная непроходимость развивается постепенно. сопровождается тошнотой, иногда рвотой, схваткообразными болями в животе. При пальпации живот вздутый, мягкий. Температура тела нормальная. Полная обтурация кишки камнем приводит к быстрому ухудшению состояния.
 На обзорной рентгенограмме брюшной полости можно увидеть раздутые петли кишечника с уровнями жидкости, иногда камень, вызвавший непроходимость. Наличие газа в жёлчных путях и жёлчном пузыре указывает на жёлчный свищ.
 Обзорная рентгенография при поступлении позволяет установить диагноз у 50% больных, ещё у 25% больных диагноз устанавливают с помощью УЗИ, КТ или рентгенологического исследования после приёма бариевой взвеси. При отсутствии холангита и лихорадки лейкоцитоз, как правило, не отмечается.
 До лапаротомии желчнокаменную кишечную непроходимость удаётся диагностировать в 70% случаев.

 Прогноз заболевания плохой и с возрастом ухудшается.
 После коррекции водно-электролитных нарушений кишечную непроходимость устраняют хирургически. Камень проталкивают в нижележащие отделы кишечника или извлекают путём энтеротомии. Если позволяют состояние больного и характер поражения жёлчных путей, выполняют холецистэктомию и закрытие свища. Летальность составляет около 20%.