Свищ желчного пузыря

• МКБ-10
• K82.3 Свищ желчного пузыря

 Свищ желчного пузыря. Патологический анастомоз формируется между желчным пузырем и внутренними органами или передней брюшной стенкой. Для наружного свища указывает на выделение желчи или слизи через отверстие в передней брюшной стенке. Симптомы внутреннего свища зависят от его расположения (в плевральной полости, в бронхах, в пищеварительном тракте ). Диагноз этой патологии состоит в выполнении рентгенографии, фистулографии, RCP и ультразвукового исследования гепатобилиарного тракта. Хирургическое лечение - удаление свища, холецистэктомия и восстановление нормального оттока желчи.

 Свищ желчного пузыря - довольно редкое осложнение желчнокаменной болезни, развивающееся в результате длительного бессимптомного течения или несвоевременного хирургического вмешательства. Эта патология диагностируется у 1,5% пациентов с желчнокаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом; во время операции при желчнокаменной болезни внутренние билиодигестивные свищи выявляются у 0,5-5% пациентов. Среди всех желчных свищей преобладают билиобилиарные (половина всех пациентов), билиарно-кишечные (около 30%), торакобилиарные и бронхобилиарные, наружные свищи (не более 6%). Поскольку фистула желчного пузыря не имеет ярко выраженной клинической картины, только четыре из десяти пациентов могут заподозрить это осложнение до операции, в остальном эта патология является интраоперационной находкой.

 Наиболее частой причиной образования свищей желчного пузыря является заболевание желчного пузыря. Полная или частичная непроходимость холедоха с камнями приводит к нарушению оттока желчи, застою секреции в желчном пузыре. Застой обычно сопровождается сгущением желчи и активным размножением микроорганизмов. В результате стойкое воспаление осложняется образованием камней. Сочетание некротических процессов с давлением камня на стенку желчного пузыря приводит к перфорации и образованию свищевого прохода. Если фистула открывается к передней брюшной стенке, она называется наружной; когда свищ желчного пузыря и органы брюшной полости и грудной клетки связаны, свищ считается внутренним.
 Внутренние свищи делятся на билиодигестивные (отверстие в двенадцатиперстной кишке или ободочной кишке, желудок), торакобилиарный (соединение желчного пузыря с плевральной полостью), бронхобилиарный (выходящий из бронхиального дерева справа), билиобилиарный (синдром Мириззи - с закупоркой желчного пузыря протоком желчного протока). Билиодигестивные свищи в основном образуются при наличии большого зубного камня, который мигрирует в кишечник по сформированному ходу фистулы. Желчный камень может вызывать полную окклюзию кишечного просвета, механическую кишечную непроходимость и развитие синдрома Бувра (обструкция бульбарного отдела двенадцатиперстной кишки желчным камнем). Неконтролируемый отток желчи через билиодигестивный свищ желчного пузыря в полость тонкой или толстой кишки приводит к раздражению слизистой оболочки кишечника и пищеварению.
 Механизм образования наружного свища желчного пузыря в значительной степени повторяет механизм образования внутренних свищей. Однако повреждение желчевыводящих путей при травмах живота во время операций также имеет большое значение в патогенезе наружных свищей. Наружный свищ желчного пузыря может быть полным (вся выделяемая желчь теряется через свищевой проход, минуя кишечник) и неполным (желчь частично входит в двенадцатиперстную кишку, частично наружу). Полные наружные свищи затруднены, поскольку они приводят к большим потерям жидкости, прекращению переваривания жиров в кишечнике, нарушению синтеза витамина К и остеопорозу.
 Если полная обструкция пузырного протока с расчетом привела к образованию наружного свища, то желчь не выделяется через свищевой канал, а слизь, которая в больших количествах вырабатывается из отсоединенного желчного пузыря. Клиническое течение такого свища более благоприятно, даже если оно дает пациенту много недостатков.
 Редкие этиологические факторы, которые вызывают образование свищей желчного пузыря, включают проникновение язв двенадцатиперстной кишки, злокачественные опухоли кишечника и желчных протоков, метастазы в лимфатические пакеты ворот печени.

 Сложность предоперационного выявления свища желчного пузыря заключается в том, что данная патология не имеет ярко выраженной, специфической клинической картины. Появлению свищей обычно предшествует симптом желчнокаменной болезни в течение длительного времени: боль в правом подреберье, тошнота, диспепсические явления, иногда желтуха. В редких случаях первым признаком внутреннего свища желчного пузыря может быть выявление крупных камней в рвоте или в кале. Чаще всего попадание желчного камня в пищеварительную трубу заканчивается развитием кишечной непроходимости.
 Миграция кишечной флоры по свищевым анастомозам в желчные протоки может привести к ухудшению вследствие развития холангита. Клинически эта патология проявляется повышением интоксикации, ознобом, высокой температурой, усилением болей в правом верхнем квадранте и желчегонной диареей. В течение длительного периода существования билиодигестивного свища желчного пузыря отмечается значительная потеря веса, диспепсические явления и обильные жидкие движения кишечника. Билиобилиарные свищи проявляются симптомами токсического холангита, желтухи.
 Наружная фистула желчного пузыря имеет более яркую клиническую картину. Как правило, пациент жалуется на появление отверстия на передней брюшной стенке, через которое он покидает желчь или слизь, могут высвобождаться мелкие камни. Полный наружный свищ сопровождается обильным оттоком желчи, возможно со смесью гноя, постепенным истощением, диспепсическими симптомами, стеатореей. С неполным свищом желчного пузыря клиническая картина может быть более стерта, менее отделяемой от свищевого прохода. При образовании наружного свища с отсоединенной полостью желчного пузыря (на фоне водянки) общее состояние практически не страдает, так как выделения представлены большим количеством слизи, не содержащей желчи. Основная жалоба - раздражение кожи вокруг устья свищевого прохода, необходимость частой замены повязок.
 Грудные и бронхобилиарные свищи встречаются редко, проявляются острой болью, шоком, нарушениями дыхания, постоянным кашлем с выделением большого количества крови, гноя и желчи. Если для этого пациента нет срочной хирургической помощи, результат может быть неблагоприятным.
 Ассоциированные симптомы: Боль в желчном пузыре. Гипербилирубинемия. Гипопротеинемия. Озноб. Понос (диарея). Рвота. Тошнота.

 Диагностика свища наружного желчного пузыря, как правило, не представляет трудностей: гастроэнтеролог может осмотреть рот на передней брюшной стенке, выполнить цифровое обследование, после чего обычно назначают фистулографию (введение контрастного вещества в свищевой проход с последующим рентгенография). Перед фистулографией рекомендуется провести рентгенологическое и ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
 Для выявления желчных свищей необходимо участие эндоскописта, который проводит холедокоскопию. Это исследование позволяет определить проходимость желчных путей, наличие камней в общем желчном протоке - все эти данные влияют на выбор операции. Визуализация подвижности желчного пузыря поможет эндоскопической СЛР при введении контраста в устье свищевого прохода.
 Рентгенография при наличии билиодигестивного свища показывает наличие газа в желчном тракте, а пероральное введение контрастного вещества приводит к постепенному накоплению в общем желчном протоке и в желчном пузыре (ретроградно через канал свища). При наличии клиники для обструктивной кишечной непроходимости сначала проводится контрастное рентгенологическое исследование тонкой кишки с удалением зубного камня в проксимальной части кишечника - эндоскопия. Комплекс обследования перед операцией обязательно включает биохимические анализы, анализы печени (возможны умеренная гипербилирубинемия, гипопротеинемия, гипокоагуляция).

 Лечение свищей желчного пузыря является только оперативным. Исследования в области гастроэнтерологии и хирургии гепатобилиарного тракта, направленные на поиск наиболее оптимальных хирургических вмешательств для устранения патологических свищей желчного пузыря, проводятся отдельно и только в крупных хирургических центрах. Тем не менее, хирурги разработали общие рекомендации относительно лечения свища желчного пузыря.
 Перед операцией необходимо провести комплексное исследование проходимости желчевыводящих путей, оценить наличие и количество расчетов. Работа хирурга заключается в устранении свища между желчным пузырем и другими органами, внешней средой; Также необходимо восстановить адекватный отток желчи в двенадцатиперстную кишку. Во время операции обязательно выполняется холецистэктомия, чтобы устранить очаг воспаления и источник образования свищевых путей. Обструктивная кишечная непроходимость требует лапаротомии, энтеротомии и удаления камней.

 Прогноз для фистулы желчного пузыря зависит от многих факторов, но в основном неблагоприятных. Это связано со старческим возрастом большинства пациентов, поздним доступом к медицинской помощи, как правило, в контексте развития осложнений (желчегонная энтеропатия, обструктивная кишечная непроходимость ;). Наиболее благоприятный прогноз для формирования наружного свища в желчном пузыре, который не работает.

 Единственным методом предотвращения образования свищей желчного пузыря является своевременное ведение хирургического вмешательства при заболевании желчного пузыря, предпочтительно в период следующей ремиссии, с использованием минимально инвазивных методов. Основным фактором риска формирования свища является задержка операции у пожилых пациентов с высоким анестезиологическим риском.

• 83% Сравни Желчные фистулы
• 57% Сравни Водянка желчного пузыря
• 54% Сравни Киста желчного пузыря
• 54% Сравни Желудочный свищ
• Показать все