Задержка внутриутробного развития плода

• МКБ-10
• O36.5 Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери

 В литературе можно встретить огромное количество терминов: «задержка утробного развития», «внутриутробная задержка развития», «гипотрофия плода», «ретардация плода», «маленький к гестационному возрасту» и В МКБ-10 все указанные выше термины рубрика Р05 объединяет понятием «замедленный рост и недостаток питания плода».
 Термин «задержка внутриутробного развития» подразумевает патологию плода, возникшую в результате влияния повреждающих факторов. ЗВУР диагностируют у детей, имеющих недостаточную массу тела при рождении по отношению к их гестационному возрасту, когда масса тела ниже 10 % центиля при данном сроке беременности матери и/или морфологический индекс зрелости отстает на 2 и более недель от истинного гестационного возраста.
 Нарушение развития плода является одной из наиболее частых причин снижения адаптации новорожденного в неонатальном периоде, высокой заболеваемости, нарушения нервно-психического развития ребенка. Перинатальная смертность при ЗВУР достигает 80-100 %.

 Выделяют три клинических варианта ЗВУР: гипотрофический, гипопластический и диспластический. Степень тяжести гипопластического варианта определяют по дефициту длины тела и окружности головы по отношению к сроку гестации: легкая - дефицит 1,5-2 сигм, средняя - более 2 и тяжелая - более 3 сигм. Степень тяжести диспластического варианта определяется не столько выраженностью дефицита длины тела, сколько наличием и характером пороков развития, количеством и тяжестью стигм дизэмбриогенеза, состоянием ЦНС, характером заболевания, приведшего к ЗВУР.
 В англоязычной литературе вместо термина «гипотрофический вариант ЗВУР» используют понятие «асимметричная ЗВУР», а гипопластический и диспластический варианты объединяют понятием «симметричная ЗВУР».
 В своем учебнике педиатрии М.В. Ерман отмечает, что на симметричный вариант ЗВУР приходится 25 % случаев, на асимметричный - 75 %. Т.М. Демина и соавт. наблюдали следующую ситуацию: 56,4 % новорожденных с ЗВУР имели гипотрофический вариант, 43,5 % - гипопластический. Интересные данные приводит И.О. Кельмансон: для разных регионов мира характерно разное соотношение определенных вариантов ЗВУР. В развивающихся странах от 67,5 до 79,1 % всех случаев приходится на гипопластический тип ЗВУР, в то время как в индустриально развитых странах на гипопластический вариант ЗВУР приходится 20-40 %.
 При гипопластическом варианте ЗВУР у детей наблюдается относительно пропорциональное уменьшение всех параметров физического развития - ниже 10 % центиля - при соответствующем гестационном возрасте. Выглядят они пропорционально сложенными, но маленькими. Могут быть единичные стигмы дизэмбриогенеза (не более 3-4). В раннем неонатальном периоде они склонны к быстрому охлаждению, развитию полицитемического, гипогликемического, гипербилирубинемического синдромов, респираторным расстройствам, наслоению инфекции.
 Диспластический вариант ЗВУР обычно является проявлением наследственной патологии (хромосомных либо геномных аномалий) или генерализованных внутриутробных инфекций, тератогенных влияний. Типичными проявлениями ЗВУР этого варианта являются пороки развития, нарушения телосложения, дизэмбриогенетические стигмы. Клиническая картина существенно зависит от этиологии, но, как правило, типичны тяжелые неврологические расстройства, обменные нарушения, часто - анемии, признаки инфекции. У детей с гипотрофическим вариантом ЗВУР масса тела уменьшена непропорционально по отношению к росту и окружности головы. Окружность головы и рост ближе к ожидаемым перцентилям для данного гестационного возраста, чем масса тела. У этих детей имеются трофические расстройства кожи (сухая, морщинистая, шелушащаяся, бледная, могут быть трещины); подкожный жировой слой истончен, а при тяжелой степени может отсутствовать совсем; тургор тканей снижен значительно; масса мышц, особенно ягодичных и бедренных, уменьшена; окружность головы ребенка на 3 и более см превышает окружность груди, швы широкие, большой родничок впалый, края его податливые, мягкие.
 Обычно дети с гипотрофическим вариантом ЗВУР склонны к большей потере первоначальной массы тела и более медленному ее восстановлению, длительно держащейся транзиторной желтухе новорожденных, медленному заживлению пупочной ранки после отпадения пуповинного остатка.
 Для детей с ЗВУР характерно частое развитие осложнений. У них часто развивается асфиксия в родах вследствие плохой переносимости родового стресса. Многие новорожденные с ЗВУР переносят хроническую внутриутробную гипоксию, приводящую к утолщению гладких мышц мелких легочных артерий. Поэтому новорожденные с ЗВУР имеют высокий риск развития синдрома персистирующего фетального кровообращения. Часто у таких детей отмечается гипотермия. Нарушение терморегуляции у детей с ЗВУР обусловлено сниженными запасами подкожного жирового слоя. Полицитемический синдром в первые дни жизни наблюдается у 10-15 % детей с малой массой при рождении. При этом гематокритное число повышается до 0,65 и более, а гемоглобин - до 220 г/л и более. Частыми симптомами полицитемии являются преимущественно периферический вишневый цианоз и другие проявления сердечной недостаточности, респираторные расстройства, гипербилирубинемия, судороги, олигурия. Также у новорожденных с ЗВУР отмечается нарушение метаболизма углеводов, поэтому они предрасположены к развитию гипогликемии. Гипотермия способствует усугублению гипогликемии. У данных детей также могут иметь место гипокальциемия, гипомагниемия.
 Ассоциированные симптомы: Судороги.

 Условно этиологические факторы, приводящие к ЗВУР, можно разделить на 4 группы. К первой группе относятся материнские факторы - гипертония, индуцированная беременностью; прибавка в весе менее 0,9 кг каждые 4 недели (имеется четкая корреляция между массой тела матери, прибавлением массы во время беременности и массой плода); отставание в увеличении высоты стояния дна матки (менее 4 см для данного гестационного возраста); пороки сердца (у женщин с ревматическими пороками сердца ЗВУР плода наблюдается в 2,8 раза чаще, чем у здоровых матерей); недостатки питания во время беременности (резкий дефицит белков, витаминов, цинка, селена и других микроэлементов); наличие вредных привычек у матери - курение (беременные, выкуривающие более 20 сигарет в день, имеют прирост массы плода в среднем на 533 г меньше по сравнению с некурящими женщинами), алкоголизм (ежедневное употребление в среднем 28,5 мл алкоголя до беременности и в ее ранние сроки уменьшает массу плода при рождении на 91 г, а употребление того же количества алкоголя в поздние сроки беременности приводит к снижению массы плода на 160 г), наркомания; короткий срок между беременностями (менее 2 лет); многоплодная беременность (беременность двумя и более плодами может сопровождаться ЗВУР плода в 15-50 % случаев); молодой возраст матери; заболевания сердечно-сосудистой системы, почек и легких у матери; гемоглобинопатии; сахарный диабет I типа с сосудистыми осложнениями; ожирение; болезни соединительной ткани; длительный бесплодный период; выкидыши в анамнезе; рождение детей с ЗВУР при предыдущих беременностях; гестозы; прием некоторых лекарственных средств (антиметаболитов фолиевой кислоты, бета-блокаторов, противосудорожных препаратов, антикоагулянтов непрямого действия, тетрациклинов и ). Отмечено отрицательное влияние на рост плода вибрационных, ультразвуковых, производственных факторов, перегревания, охлаждения, психических стрессов. У ряда женщин причинами возникновения ЗВУР плода могут быть аномалии конституции, половой и общий инфантилизм вследствие неполноценности адаптационных реакций материнского организма в ответ на развивающуюся беременность.
 Ко второй группе факторов, приводящих к ЗВУР плода, относятся плацентарные факторы, факторы, обеспечивающие плод адекватным количеством питательных веществ. Это прежде всего недостаточная масса и поверхность плаценты, ее структурные аномалии (инфаркты, кальциноз, фиброз, гемангиома, тромбозы сосудов, плацентит и ), отслойка плаценты, пороки развития плаценты (как первичные, так и вторичные по отношению к материнской патологии). Отмечается зависимость между развитием и ростом плода и задержкой роста беременной матки. Некоторые ученые утверждают, что задержка развития плода во время беременности зависит от локализации плаценты. При низком и среднем размещении плаценты в матке увеличивается частота преждевременных родов, и дети, которые родились при этой патологии, имеют небольшую массу тела.
 К третьей группе относят социально-биологические факторы - низкий социально-экономический и образовательный уровень матери; подростковый возраст (первородящие в возрасте 15-17 лет составляют группу высокого риска возникновения ЗВУР плода); проживание в высокогорной местности. В 2 раза чаще ЗВУР плода встречается в группе беременных, не состоящих в браке.
 К последней группе относятся наследственные факторы - материнские и плодовые генотипы. ЗВУР плода рассматривают как одну из характерных черт трисомий по 13, 18, 21-й и другим парам хромосом. Кроме того, при ЗВУР ряд авторов отмечают трисомию по 22-й паре аутосом, синдром Шерешевского - Тернера (45, ХО), триплоидию, добавочные X- или Y-хромосомы.

 Особое внимание необходимо придавать выхаживанию детей с ЗВУР. Лечение и выхаживание таких детей - достаточно дорогостоящее дело, требующее больших финансовых затрат, высокой квалификации врачей и медсестер, обеспечения специализированной помощью. Однако опыт экономически развитых стран показывает, что эти затраты не являются напрасными. При условии рождения таких детей и выхаживания их в специализированных хорошо оснащенных перинатальных центрах летальность в первые 7 суток жизни составляет не более 35 %, а 54 % среди выживших не имеют серьезных последствий.
 Новорожденные с симметричной ЗВУР, обусловленной пониженной способностью к росту, обычно имеют более неблагоприятный прогноз, в то время как дети с асимметричной ЗВУР, у которых сохранен нормальный рост мозга, как правило, имеют более благоприятный прогноз. На первом году жизни такие дети имеют значительно больший инфекционный индекс по сравнению со здоровыми детьми. Проспективными наблюдениями установлено, что отставание в физическом развитии наблюдается почти у 60 % детей, его дисгармоничность - у 80 %, задержка темпов психомоторного развития - у 42 %, невротические реакции - у 20 %. Стойкие тяжелые поражения центральной нервной системы в виде детского церебрального паралича, прогрессирующей гидроцефалии, олигофрении и отмечались у 12,6 % детей. Такие дети в 1,8 раза чаще страдают рахитом, в 3 раза чаще болеют пневмонией.
 Отдаленные последствия ЗВУР стали активно изучаться в конце прошлого века. Доказано, что у таких детей гораздо чаще, чем в популяции, отмечаются низкий коэффициент интеллектуальности в школьном возрасте, неврологические расстройства. В конце 80-х - начале 90-х годов появились работы, в которых доказана связь ЗВУР с развитием в дальнейшем, уже во взрослом возрасте, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, сахарного диабета.
 Таким образом, проблема ЗВУР остается актуальной в современной медицине и в силу своей социальной значимости требует дальнейших исследований в плане изучения этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики данной патологии.

• Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери (задержка роста плода)

• Стандарт специализированной медицинской помощи при гипоксии плода, недостаточном росте плода, других плацентарных нарушениях