Мицетома

• МКБ-10
• B47 Мицетома

 Мицетома (мадурская стопа, мадуромикоз, фикомицетома) - очаговое, хроническое, медленно прогрессирующее, часто безболезненное деструктивное заболевание, которое начинается в подкожной клетчатке и распространяется на соседние участки тела.
 В 1842 г. Gill описал заболевание у больных, наблюдаемых в индийской провинции Мадура и назвал это заболевание «мадурская стопа» или мадуромицетома, выделив возбудитель Madurella и Actinomadura. В 1874 г. сarter дал полное описание заболевания в Индии. В настоящее время мицетома широко распространена в тропических регионах всего мира и менее часто встречается в зонах с умеренным климатом. Наиболее часто заболевание встречается в Мексике, Саудовской Аравии, Венесуэле, Йемене и в государствах, расположенных под Сахарой, как бы «поясом» тянущихся от Сенегала к западному побережью - через Мали, Нигер, Конго и Судан - к Сомали на восточном побережье Африки. Наиболее частые причинные агенты мицетом в Северной Америке - Ps. boidii, которую находят в почве США и Канады. M. mycetomatis и S. somaliniensis доминируют в тропических регионах Африки и Индии, а N. brasiliensis и A. madurae - наиболее частый возбудитель мицетом в Мексике, Центральной и Южной Америке. N. asteroides преобладает в Японии. Из 21 случая описанных Корнышевой В.Г. (1998) заболеваний мицетомой на территории России, половину наблюдали у жителей Кавказа, 6 (29%) были жители Азербайджана и 4(9%) - жители Санкт-Петербурга, треть больных были жители Европейской части бывшего СССР, единичные случаи описаны у жителей Сибири, Дальнего Востока, Средней Азии, Урала и Алтая. Сельские жители и строительные рабочие составили 50% больных. Описана мицетома стопы, обусловленная Ps. вoidii у жителя г. Грозного и мицетома предплечья у жителя Тирасполя (44 года), обусловленная Strept. somaliniensis, возникшая после открытого перелома, полученного во время пребывания больного на Дальнем Востоке.

 Термин актиномицетома произошел от их возбудителя - актимицетов - бактерий, образующих ветвящийся мицелий. Когда причинными агентами являются грибы, то такой процесс называется эумицетома. Возбудители эумицетомы включают: Pseudoallescheria boydii, Madurella mycetomatis, Madurella griea, Exophiala jeanselnaei, Pyrenodueta romeroi, Leptosphaeria senegalensis, Neotestudine rosetee, Arthrographis kalrae, Fusarium spp., сorynespora, Polycitella, сylindracapron, сurvularis и Acremonium. Возбудители актиномицетомы включают следующие аэробные актиномицеты: Actinomadura madurae, Actinomadura pelletierii, Streptomyces somaliensis, Nocardia brasiliensis, Nocardia asteroides, Nocardia otitis-caviarum, Nocardia transvalensis и Nocardia dassonvillei. Микроорганизмы, вызывающие мицетомы, отличаются географическим распространением, цветом друз и, возможны различия в клинических проявлениях, вызываемых ими патологических процессов.
 Факторы риска - травматизация нижних конечностей при хождении босиком или в мало защищающей кожу обуви.

 Мицетома возникает после проникновения в рану или ссадину почвы или прочего инфицированного субстрата (обычно разлагающиеся растительные остатки).
 Характерны локальные поражения с отёками и множественные абсцессы со свищами.
 Для ингаляционных поражений характерны поражения респираторного тракта.
 Наиболее часты поражения стоп, возможно инфицирование ран любой части тела.
 Иногда наблюдают вторичные поражения костей и бактериальные суперинфекции, часто заканчивающиеся летально.

 Мицетому наиболее часто встречают у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. Однако следует помнить, что в эндемических регионах заболевание встречается и у детей и у пожилых людей. Соотношение мужчин к женщинам составляет 5:1 (по другим данным 3,7:1). Часто ее обнаруживают у фермеров и других работников сельскохозяйственных регионов, у бедуинов и кочевников, которые часто повреждают кожу колючками и занозами. Наиболее частые места инфекции - стопы, обычно тыл стопы (79%). По непонятной причине чаще поражается левая стопа. Безболезненные массивные опухолевидные уплотнения стопы «изрешечены» свищевыми ходями. Обычно жалобы редки, а температурная реакция возникает в случаях присоединения вторичной бактериальной инфекции. Случаи с вовлечением не стоп возникают вследствие работы с землей, сиденья и лежания на ней и включает другие части ног, торс, все части рук, голову, шею и ягодицы. Когда вовлекается волосистая часть головы, инфекция начинается обычно на задней части шеи ли и на лбу.
 Ранние проявления - маленькие безболезненные папулы и узлы на подошве или тыле стопы, прогрессирующие в размере. Процесс быстрее развивается при актиномицетомах, чем при эумицетомах. Кожные проявления в виде отека, нарыва и формирования свищей. Когда процесс распространяется, подобные очаги наблюдают и в соседних частях. Старые свищевые ходы постепенно заживают и закрываются, но в других местах открываются новые. Таким образом, старые длительно протекающие мицетомы характеризуются множественными зажившими рубцами и свищами. После многих месяцев и лет течения возникает деструкция глубоких тканей, включая кости, что представлено как генерализованный отек, который, однако, в большинстве случаев остается безболезненным, исключая примерно 15% больных, обращающихся из-за болевого синдрома.
 Заболевание прогрессирует как очаговые тканевые образования с формированием опухоли, участков нагноения и рубцов. Иногда формируется множество свищевых ходов, из которых выделяется гной с зернами. Инфекция никогда не распространяется гематогенно, однако может происходить распространение по лимфатическим путям - к региональным лимфатическим узлам и с последующим нагноением. Такие случаи требуют повторных хирургических вмешательств. Вовлеченные ткани могут также вторично загрязняться бактериями. Распространенность поражения мягких тканей лучше всего определять на магнитно-резонансной томографии (МРТ).
 В костях через надкостницу масса зерен постепенно может переходить в костную ткань и костный мозг, и иногда в таких случается спонтанный патологический перелом. Рентгенологическое исследование определяет множественные остеомиелитические поражения, которое можно описать как полости и периостальные образования новой костной ткани. Также иногда наблюдают остеопороз, вызываемый давлением окружающих отечных тканей и атрофию. Вследствие хронического периостального фиброза суставы иногда тугоподвижны. При мицетомах черепа наблюдали диффузное истончение костей, вызванное давлением кожных образований и иногда трабекулы, в некоторых местах, хотя и очень редко, могут быть и небольшие области остеолиза.
 Ассоциированные симптомы: Запор. Лейкоцитоз. Одышка. Озноб. Хромота.

 Определяются локализацией и распространённостью процесса. Течение хроническое, длится 10-20 лет.
 Поражения стопы или кисти часто приводят к ампутации. Смерть наступает от сепсиса или интеркуррентного заболевания.

 В типичных случаях предполагать наличие мицетомы позволяет следующая триада симптомов:
 1. Плотные отеки.
 2. Множественные свищевые ходы с гноем, содержащим зерна (друзы).
 3. Типичная локализация на стопе.
 Характерные зерна, выделяющиеся из свищей, имеют диаметр 0,2-3,0 мм и могут быть черные, белые, желтые, розовые и красные - в зависимости от возбудителя. Например, зерна видов Actinomyces, Nocardia, а также P. boydii - белые или желтоватые, тогда как Madurella образует черные зерна. Зерна бывает трудно рассмотреть прямо на стекле и требуется их фиксация в парафине и рассечение во многих местах. Окраска гематоксилином-эозином адекватно определяет зерна и хорошо подходит для диагностики. Окраска по Граму хорошо обнаруживает ветвящийся мицелий в актиномикотических друзах, а окраска по Гомори-Грокотт и Шифф-реакция определяет более широкий мицелий при эумицетомах. Образцы часто различаются по цвету, размерам, плотности и содержанию гематоксилина в зернах.
 Более точный диагноз зависит от выделения культуры причинного микроорганизма - посева зерен. Зерна грибов насколько это возможно должны быть свободны от посторонних бактерий и. Клиновидная глубокая биопсия мицетомы позволяет получать хороший материал как для гистологического, так и культурального исследования. Перед помещением на питательную среду, зерна должны быть промыты в 70% спирте и несколько раз - в стерильном физиологическом растворе. Исследование биоптата предпочтительнее посева выделений из свищей, поскольку те могут содержать поверхностные микроорганизмы или быть мертвыми. Для первичного выделения актиномикотические зерна выращивают на среде Lowenstein-Jensen, а грибные - на кровяном агаре. Среда Сабуро без антибиотиков подходит для субкультур.
 Обычно готовят две чашки: одна помещается при 37°С, а другая при 26°С. Характерные колонии должны развиваться в течение 10 дней.
 Бактериальные колонии обычно гранулярные или как головки. В то же время грибковые колонии или бархатистые или пушистые. Дальнейшую идентификацию проводят при микроскопии грибов в лактофеноле синем и бактерий в окраске по Граму и Цилю-Нильсену. Серологическая диагностика доступна только в специализированных центрах.

 В эндемических районах безболезненные типичные подкожные уплотнения должны рассматриваться как вероятная мицетома с последующим исследованием даже при отсутствии свищей. В случаях, когда мицетома вовлекает кости, ее могут спутать с хроническим бактериальным остеомиелитом. Ботриомикоз - хроническая бактериальная инфекция, проявляющаяся как плотные фиброзные подкожные образования со свищами, и тоже напоминает мицетому, поскольку даже зерна обнаруживают в виде гноя в тканевых образцах. Ботриомикоз встречается более часто, чем мицетома, и при нем иногда в процесс вовлекаются и внутренние органы. Этиологическим агентом ботриомикоза являются различные грам-положительные кокки (стафилококки, стрептококки) и грам-отрицательные бактерии (E. coli, Pseudomonas spp., Proteus sp. При отсутствии свищей мицетома должна быть дифференцирована от доброкачественных и злокачественных опухолей, холодных абсцессов или от гранулем, возникающих в области уколов.

 Нужна образовательная программа, чтобы были обращения к врачу как можно раньше. Хирургические лечение, которое все еще предпочитают некоторые врачи, обычно ведет к немедленному рецидиву или искаженным результатам относительно безопасности жизни. Мицетома во всех ее стадиях может поддаваться только консервативной терапии или в комбинации с локальным хирургическим вмешательством. В хирургических вмешательствах проводят только операции по уменьшению объема, а ампутации и дизартикуляции должны быть исключены. Успех терапии зависит не только от разницы между актиномицетомами и эумицетомами, но и также от видов возбудителя.
 Во всех случаях актиномицетомы используют комбинации двух препаратов. Одни из них всегда стрептомицина сульфат в дозе 14 мг/кг ежедневно в течение одного месяца и через день в дальнейшем. У больных с мицетомой, вызванной A. madurae, применяют дапсон перорально в дозе 1,5 мг/кг утром и вечером. При мицетомах, обусловленных S. somaliensis тоже проводят лечение сначала дапсоном, но при отсутствии результата после 1 месяца меняют на ко-тримоксазол (бисептол) в таблетках 23 мг/кг/день за два приема. Мицетомы, обусловленные A. pelletierii лучше отвечает на стрептомицин и ко-тримоксазол, то же относится к N. brasiliensis. Тем не менее, некоторые мицетомы, вызываемые Nocardia, в Америке лечат ко-тримоксазолом и дапсоном. Амикацин является препаратом второй линии, что связано с имеющимися побочными эффектами. Лечение состоит в введении 15 мг/кг/день за два приема - 3 недели и бисептол 35 мг/кг/день - 5 недель. Цикл повторяют дважды, и редко когда требуется проведение третьего курса. Эумицетома, вызванная M. mycetomatis часто отвечают на кетоконазол 200 мг 2 раза в день и оперативные местные очистки. Имеются данные об успешном применении итраконазола 200 мг 2 раза в день. Редкие случаи мицетом, вызванные Acremonium fasciforme, Aspergillus flavus или Fusarium хорошо отвечают на итраконазол в дозе 200 мг 2 раза в день. Внутривенное введение липосомального амфотерицина В использовали при мицетомах, обусловленных M. grisea и Fusarium spp. В общей дозе 3,5 г и c максимальной дневной дозой 3 мг/кг. В описанном случае была получена только временная ремиссия.
 Во всех случаях медикаментозной терапии лечение продолжали не менее 10 мес. Хотя побочные эффекты и редки, больным в зависимости от выбора лекарственного препарата надо регулярно делать общие клинические анализы крови, мочи, определять биохимические показатели функции печени.