Глубоко недоношенный ребенок

 Глубоко недоношенный ребенок. Это ребенок, рожденный между 22-й и 28-й неделями гестационного возраста, имеющий массу тела более 500 г и длину тела более 25 Клинические признаки недоношенности - непропорциональное телосложение, недоразвитие половых органов, ярко-красный цвет. цвет и наличие пуха на коже. Внешние проявления сопровождаются структурно-функциональными патологиями внутренних органов, нервной системы. Для диагностики показано УЗИ головного мозга, анализ крови, осмотр офтальмолога и ЛОР-врача. Выхаживание недоношенных новорожденных осуществляется в инкубаторах с использованием зондового или парентерального питания.

 Глубокая недоношенность сочетается с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) плода - менее 1000 г. Некоторые дети, рожденные до 28-й недели беременности, имеют очень низкую массу тела (ОНМТ) - 1000-1500 г. однако среди всех новорожденных доля детей с ЭНМТ не превышает 0,1-0,3%, с ОНМТ - 0,8-0,9%. В связи с совершенствованием акушерско-гинекологической помощи и неонатологии в последние годы увеличилась доля живорождений с тяжелой степенью недоношенности, повысились шансы на их реабилитацию.

 В акушерстве и гинекологии выделяют несколько факторов, повышающих вероятность преждевременных родов. Большое значение имеют социально-экономические причины: профессиональные риски, проживание в неблагоприятных экологических условиях, неправильное питание беременной. Биомедицинские факторы риска недоношенности делятся на следующие категории:
 • Материнские факторы. Риск преждевременных родов увеличивается при осложнениях беременности (тяжелый гестоз, аномалии прикрепления плаценты), хронических соматических и острых инфекционных заболеваниях. Причиной недоношенности является иммунологическая несовместимость беременной и ребенка.
 • Фруктовые факторы. Многие глубоко недоношенные дети имеют признаки внутриутробных инфекций, задержки развития. Патологии плода могут быть проявлением врожденных аномалий, хромосомных заболеваний.
 • Социобиологические факторы. К этой группе относится возраст родителей (до 18 и старше 40 лет), наличие вредных привычек. Глубоко недоношенные дети чаще рождаются у матерей, имевших в анамнезе выкидыши, повторные выкидыши и мертворождения.

 Новорожденные имеют внешние особенности, которые обусловлены недоразвитием всех систем организма. У таких детей размеры головы составляют до 1/3 длины тела, мозговой отдел черепа преобладает над передним, черепные швы открыты. Характерны мягкие и недоразвитые ушные раковины, едва заметные ареолы и соски молочных желез. Глубоко недоношенные дети имеют большой уплощенный живот с низким пупком.
 Кожа очень тонкая, морщинистая, ярко-красная или синюшная. На лице, спине и конечностях определяется обильный зародышевый пух. Ногти тонкие, расположены посередине дистальных фаланг пальцев. У девочек большие половые губы не закрывают маленькие, виден выступающий клитор и темно-красная промежность. У мальчиков пальпируется недоразвитая мошонка, яички в ней отсутствуют.
 Выявляются признаки нервно-мышечной незрелости и гипотонуса скелетных мышц. Новорожденный находится в положении лежа на спине с вытянутыми вдоль туловища конечностями. Из-за мышечной слабости и недоразвития суставов конечности младенца податливы: определяется положительный симптом «косынки» - закинув руку на шею, сохраняется возможность свободного подведения стопы к голове ребенка.
 Глубоко недоношенный новорожденный.
 Поражение центральной нервной системы проявляется угнетением функций глотания и сосания, отсутствием кашлевого рефлекса. У глубоко недоношенных детей наблюдаются критические нарушения терморегуляции, неспособность поддерживать температуру тела. В связи с незрелостью коры головного мозга двигательная активность регулируется подкорковой деятельностью: преобладают хаотические движения, тремор рук, клонические судороги.
 Дыхание поверхностное, аритмичное, частота дыхательных движений колеблется от 40 до 90 вдохов в минуту. Характеризуется недоразвитием альвеол, отсутствием сурфактанта, низкой растяжимостью легочной ткани. Пульс 100-180 ударов в минуту, систолическое АД не превышает 60-70 мм , диастолическое - 20-30 мм Изобразительное искусство. При глубокой недоношенности отмечают эмбриокардию, дисфункцию миокарда, аритмию.
 Желудок новорожденного небольшой - не более 2 мл/кг массы тела, продукция соляной кислоты и активность пищеварительных ферментов снижены. Недоношенность сопровождается слабой и монотонной перистальтикой кишечника, угнетением синтеза иммуноглобулинов А. Транзиторное снижение массы тела достигает 10-14%, показатели массы тела восстанавливаются в среднем в течение 3 недель.
 Большое значение в практической неонатологии имеет угнетение иммунной системы глубоконедоношенного новорожденного. Уровень материнских антител недостаточен для надежной защиты в первой половине жизни, недостаточно активны система комплемента и другие неспецифические иммунные факторы. Дети склонны к быстрой генерализации инфекций и септическим состояниям.
 Ассоциированные симптомы: Клонические судороги. Судороги.

 Глубоко недоношенные дети составляют до 60% статистики перинатальной смертности, в 20-30 раз чаще умирают в первые 28 дней жизни, в 10 раз чаще имеют врожденные пороки развития. Выравнивание антропометрических показателей доношенных и недоношенных детей происходит в 2-3-летнем возрасте. Даже при успешном грудном вскармливании ребенка на ранних сроках он остается в группе высокого риска физической и умственной отсталости в будущем.
 До 70% детей имеют проявления бронхолегочной дисплазии, почти у всех развивается респираторный дистресс-синдром. Около 60% детей страдают неврологическими и нейросенсорными расстройствами, у 14-16% развивается детский церебральный паралич. Ретинопатия встречается у четверти новорожденных и в последующем большинство из них страдает снижением остроты зрения. Тугоухость развивается у 20% глубоко недоношенных детей, из них 2-4% страдают глухотой.
 В связи с недоразвитием ЦНС гипоксически-ишемическая энцефалопатия у таких новорожденных имеет более серьезный прогноз. До 47% детей к годовалому возрасту обнаруживают грубую задержку психомоторного развития. Типичным осложнением глубокой недоношенности является перивентрикулярная лейкомаляция. Неонатальная гипогликемия развивается в 4 раза чаще, неонатальная гипокальциемия встречается у 89% новорожденных.

 В начале родов у женщины на сроке 22-28 недель живорожденный ребенок автоматически считается глубоко недоношенным. Для оценки степени зрелости используют шкалу Балларда, учитывающую состояние кожных покровов, развитие наружных половых органов и тонус мышц. При обследовании ребенка соблюдается принцип минимальной инвазивности, чтобы не нанести дополнительных травм. Назначаются следующие виды исследований:
 • Нейросонография. На 1-3 день проводят ультразвуковое исследование для выявления пороков развития головного мозга и неврологических заболеваний. При необходимости УЗИ повторяют каждые 3-7 дней до стабилизации состояния. Для уточнения диагноза в 2-месячном возрасте показано МРТ головного мозга.
 • Аудиологическое исследование. Обследование назначается перед выпиской из стационара для исключения или подтверждения наличия тугоухости. Данные информативны для постановки диагноза не ранее 34-й недели постконцептуального возраста.
 • Офтальмологическое обследование. В 4-6-недельном возрасте назначается первая консультация детского офтальмолога для оценки наличия ретинопатии недоношенных. С учетом обнаруженных отклонений выбирается другой план испытаний.
 • Лабораторные тесты. Для оценки тяжести состояния ребенка проводят общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, анализ мочи и определение уровня глюкозы в крови. В первые дни необходимо контролировать газы крови, в зависимости от показаний проводят анализ на острофазовые показатели.
 Кормление очень недоношенного ребенка.

 Первый этап грудного вскармливания начинается после рождения ребенка. Во избежание переохлаждения в родильном зале поддерживают температуру 28-30°С, после быстрого высыхания ребенка помещают в инкубатор. Обследование и все манипуляции проводят либо в закрытом инкубаторе, либо на пеленальном столе под лучистыми источниками тепла. После первичного осмотра тяжело недоношенного новорожденного транспортируют в палату.
 В первые дни жизни ребенка температуру в инкубаторе поддерживают на уровне 36-37°С. В закрытом инкубаторе ребенку необходима высокая влажность воздуха, которая ко 2-й неделе жизни снижается до оптимальных значений 50-60%. В качестве альтернативы уходу могут быть использованы открытые реанимационные системы, кровати с подогревом. По мере увеличения массы тела рассматривается метод «кенгуру». По показаниям назначают препараты:
 • эмпирическая антибиотикотерапия пенициллинами или аминогликозидами для профилактики неонатальных инфекций;
 • введение витамина К внутривенно или внутримышечно для предотвращения спонтанных кровотечений;
 • инъекции аналептиков для стимуляции дыхания, повышения тонуса скелетных мышц;
 • Инфузионная терапия для коррекции гипертонической дегидратации;
 • введение сурфактанта (от одной до трех доз) для лечения респираторного дистресс-синдрома.
 Новорожденных с ЭНМТ со слабым глотательным рефлексом кормят через назогастральный зонд. Субстратом выбора является сцеженное грудное молоко, в которое при необходимости добавляют белки, углеводы, кальций и фосфор. Объем разового кормления начинается с 0,5-1 мл, кратность до 12 раз в сутки. При тяжелом состоянии ребенка назначают парентеральное питание с постепенным переходом на энтеральное питание.
 Глубоко недоношенных детей выписывают из роддома с массой тела 2000 г и удовлетворительным общим состоянием. К этому моменту у младенца нормальные пульс и частота дыхания, способность поддерживать стабильную температуру тела, устанавливается энтеральное питание. Перед выпиской необходимо провести плановые вакцинации и скрининговые исследования.

 Все дети, рожденные крайне недоношенными после выписки из отделения новорожденных, нуждаются в постоянном врачебном наблюдении. Для контроля динамики имеющихся нарушений назначают клинический, лабораторный и инструментальный контроль. Целью медицинской помощи на этом этапе является продолжение лечения, профилактика осложнений и инвалидизации, консультирование родителей по особенностям ухода за детьми.

 По данным ВОЗ и независимых экспертов пределом жизнеспособности является вес 500 г и возраст 22 недели. Выживаемость новорожденных с НМТ составляет около 6% при рождении в 22 недели беременности и возрастает до 92% в возрасте 28 недель. Благодаря улучшению неонатальной помощи выживаемость детей с массой тела более 750 г возросла до 70%. К сожалению, многие из них имеют длительные осложнения, около 1/3 становятся инвалидами в детском возрасте.

 Профилактика предполагает улучшение медицинского обслуживания беременных. Необходимо своевременно выявлять пациенток из групп риска, проводить адекватную подготовку к зачатию и осуществлять динамическое наблюдение во время беременности. К профилактическим мероприятиям относятся отказ от вредных привычек, профилактические осмотры у гинеколога, выявление и лечение соматических заболеваний у женщин репродуктивного возраста.

 1. Педиатрия. Национальное руководство: в 2 томах. 2009.
 2. Детские болезни/ Шабалов Н.П. 2012.
 3. Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям, родившимся в сроках гестации 22-27 недель/ Д.О. Иванов, О.Г. Капустина, Мавропуло, А.И. Оболонский, Д.Н. Сурков. 2016.
 4. Недоношенные дети. Выхаживание и вскармливание недоношенных детей̆ с различной̆ массой̆ тела в родильном доме и на втором этапе выхаживания/ Губарева Г.Н., Кириенко О.С. 2015.