Атопический марш

 Атопический марш. Это процесс последовательного развития аллергических заболеваний у детей в зависимости от возраста. Включает 3 стадии: атопический дерматит, аллергический ринит, бронхиальная астма. Аллергия организма вызывается пищевыми, бытовыми, растительными и лекарственными антигенами. Риск развития атопии возрастает при наличии неблагоприятных антенатальных факторов, экзогенных воздействий. Для диагностики атопического марша назначают иммунограмму, аллергопробы, клинический и биохимический анализ крови. Лечение включает элиминационные мероприятия, фармакотерапию, специфическую иммунотерапию.

 Аллергические патологии занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости во всем мире. Около 30-40% населения будут иметь хотя бы одну аллергическую реакцию в течение жизни. Врачи обеспокоены ростом атопии у детей, причем первые признаки часто появляются в возрасте до 1 года. Атопический марш, начинающийся в раннем детстве и сопровождающий больного на протяжении всей жизни, требует разработки новых методов ранней диагностики и лекарственного контроля. Сегодня это глобальная проблема для всех стран, независимо от уровня экономического развития.

 Заложенность носа. Удушье. Чихание.

 Этиологическим фактором атопического марша являются различные виды аллергенов, с которыми контактирует человек в первые годы жизни. Чаще всего заболевание начинается под влиянием пищевых антигенов: коровьего молока, орехов, белков сои и пшеницы. Причиной проявления атопии могут быть бытовые (домашняя пыль), эпидермальные (шерсть и пух животных), растительные и лекарственные аллергены. Часто пусковым механизмом являются вирусы, бактерии, грибки.
 Важна предрасположенность к атопии, которая контролируется генами, сгруппированными в 4 класса. Они усиливают продукцию иммуноглобулинов Е, вызывают патологический IgE-ответ и активируют гиперреактивность бронхов. Гены расположены в разных хромосомах, поэтому возможна их независимая передача от обоих родителей. Помимо наследственной предрасположенности, риск развития атопии повышают такие факторы:
 • Физиологические характеристики. Возраст от рождения до 2 лет является наиболее опасным в плане сенсибилизации, что обусловлено функциональной незрелостью всех органов и систем. Низкая активность местного иммунитета в кишечнике и недостаток пищеварительных ферментов обусловливают быстрое поступление аллергенов в организм.
 • Характер диеты. Возникновению атопических проявлений в детском возрасте способствует необоснованно ранний переход на молочные каши, соевые или коровьи молочные смеси. Особенно высок риск аллергических проявлений в период 3-6 месяцев жизни, поэтому до шестимесячного возраста рекомендуется исключительно грудное вскармливание или адаптированные молочные смеси.
 • Экзогенные воздействия. Повышенная аллергизация организма наблюдается при проживании в экологически неблагополучном регионе, воздействии табачного дыма (пассивное курение), несбалансированном питании и употреблении некачественных продуктов. Триггером атопии иногда бывает резкая смена климата, сильный страх, психоэмоциональное напряжение.
 • Пренатальные факторы. Патологии беременности (гестоз, аномалии прикрепления плаценты, угроза прерывания) и экстрагенитальные заболевания матери (сахарный диабет, сердечно-сосудистая патология) негативно сказываются на формировании иммунной системы ребенка. Вероятность атопии повышают курение и неправильное питание беременной.
 Атопический дерматит.

 В современной аллергологии существуют две гипотезы развития атопического марша. Согласно первой, постепенное устранение заболеваний связано с улучшением гигиены и условий жизни ребенка. Чрезмерная стерильность приводит к уменьшению микробного воздействия в раннем возрасте, что искажает иммунную систему в сторону ответа TH2. После контакта с любым аллергеном начинается IgE-сенсибилизация и аллергическое воспаление, индуцированное интерлейкинами.
 Вторая гипотеза основана на обнаружении мутации в гене филаггрина, вызывающей нарушения кожного барьера. Дети с этим генетическим дефектом имеют повышенную сухость кожи, гиперактивный ответ TH2 и избыточную продукцию IgE. Кожа становится местом постоянной сенсибилизации к антигенам, в результате чего образуются провоспалительные факторы, мигрирующие в эпителий дыхательных путей.
 Атопия - более узкий термин, чем аллергия, который включает только IgE-опосредованные заболевания. В основе их развития лежит повышение уровня неспецифических молекул IgE и специфических антител к тому или иному антигену. У детей с атопическим маршем изменена реактивная чувствительность, поэтому спектр непереносимых аллергенов постепенно расширяется, заболевание неуклонно прогрессирует.
 Пусковым механизмом атопических реакций является взаимодействие антигенов с иммуноглобулинами Е, которые фиксируются на поверхности тучных клеток (мастоцитов). Большинство тучных клеток находятся в коже, слизистой оболочке дыхательных путей и пищеварительного тракта. Гистологические особенности определяют высокую частоту поражения этих «ударных» органов и их ведущую роль в клинической картине.
 Первой «ступенью» и наиболее ярким клиническим симптомом является атопический дерматит, который развивается у 45% детей в возрасте до 6 месяцев, в основном связанный с пищевыми аллергенами. В детском возрасте дерматоз проявляется покраснением и отечностью кожи, различными зудящими высыпаниями в виде бугорков и пузырьков, плачем и образованием «серозных колодцев». Сыпь располагается на лице, разгибательных поверхностях конечностей, в естественных складках кожи.
 При преждевременной диагностике и отсутствии терапии атопический марш переходит во вторую стадию - развитие аллергического ринита. У больного кожно-респираторный синдром составляет примерно 30-45% в структуре детской аллергии. Симптомы начинают развиваться с дошкольного периода, при этом пик выявления приходится на младший и средний школьный возраст.
 Аллергический ринит может быть постоянным или сезонным. Проявляется обильными жидкими выделениями, заложенностью носа, повторяющимся зудом и чиханием. Симптомы развиваются немедленно в ответ на контакт с аллергеном. При длительном течении заболевания у ребенка отмечаются головные боли, кислородное голодание головного мозга, снижение памяти и внимания. Характерно «аллергическое лицо» с узким ртом, шелушением и покраснением вокруг носа.
 Третья стадия марша - бронхиальная астма (БА) - одно из самых опасных аллергических заболеваний у детей и взрослых. Сочетание атопического дерматита и бронхиальной астмы наблюдается у 23-25% больных, при длительном существовании аллергического ринита риск развития заболевания возрастает до 45-60%. Заподозрить проблему можно по типичным приступам одышки (одышки), которые заканчиваются кашлем со скудной мокротой.
 В связи с анатомо-физиологическими особенностями респираторного тракта бронхиальная астма у детей часто протекает тяжело и адекватно контролируется только стандартной медикаментозной терапией. Триггерами обострений являются ОРВИ (у 62% больных), пищевые аллергены и резкие запахи (20%), изменения метеорологических условий (16%). Нередко атопический марш сопровождается аденоидными вегетациями и хроническим тонзиллитом, отягощающим течение БА.

 Первичный осмотр детей с признаками атопического марша проводится педиатром при жалобах на кожную сыпь, частые ОРВИ, затруднение носового дыхания. Обследование начинается с подробного сбора анамнеза заболевания, уточнения особенностей течения беременности и родов, наличия аллергии у ближайших родственников. Программа диагностики подбирается индивидуально и может включать следующие методы:
 • Анализ крови. В клиническом анализе крови определяют эозинофилию - неспецифический признак активного аллергического процесса. Дополнительно назначается исследование уровня острофазовых показателей.
 • Иммунологические тесты. Для подтверждения атопии определяют общий уровень IgE, а также антител к наиболее распространенным антигенам. Диагноз имеет ограниченную ценность, поскольку нормальный уровень IgE не исключает возможности атопического марша.
 • Тесты на аллергию. Тесты проводятся в период ремиссии для определения индивидуального набора триггеров и более эффективного проведения элиминационной терапии. С этой целью проводят прик-тест, кожные скарификационные пробы.
 • Инструментальные методы. С учетом основных клинических симптомов рекомендуются риноскопия и эндоскопия носа, рентгенография органов грудной клетки и бронхоскопия. При подозрении на бронхиальную астму проводят спирографию для оценки функции внешнего дыхания.

 Для дифференциальной диагностики симптомов атопического марша на консультации привлекают детского дерматолога, аллерголога-иммунолога, пульмонолога. Первую стадию (атопический дерматит) необходимо отличать от себореи, пеленочного дерматита, иммунодефицитных состояний (синдром Вискотта-Олдрича, гипериммуноглобулинемия Е). Аллергический ринит требует дифференциации от инфекционного ринита, врожденных аномалий носоглотки.
 Тесты на аллергию.

 Коррекция проявлений атопии предполагает изменение образа жизни, максимально возможное устранение факторов риска и защиту ребенка от контакта с потенциальными аллергенами. Такие лечебно-профилактические мероприятия проводятся под наблюдением педиатра и продолжаются на протяжении всего периода подросткового возраста. Основные принципы наблюдения за пациентами с атопией:
 • Обязательное ведение «пищевого дневника» родителями;
 • длительное продолжение грудного вскармливания (по возможности);
 • введение прикорма не ранее 6-7 месяцев жизни с ограничением на продукты красного и желтого цвета;
 • постепенное введение в рацион куриных яиц, рыбы и коровьего молока не ранее 1,5 лет, орехов - с 3 лет;
 • Создание гипоаллергенной среды обитания: ежедневная влажная уборка, сокращение количества меховых и текстильных изделий, отказ от цветущих растений и домашних животных.
 Медикаментозная терапия применяется для устранения острой аллергии и в виде поддерживающего лечения для предотвращения обострений. При выборе препаратов в педиатрической практике учитывают их безопасность для детского организма, удобство применения и клиническую эффективность. Количество препаратов, принимаемых одновременно, ограничивают во избежание полипрагмазии. Для коррекции атопического марша применяют следующие группы препаратов:
 • H1-антигистаминные препараты. Селективные блокаторы Н1-рецепторов являются первой линией лечения симптомов атопии. Их назначают короткими курсами для купирования обострений, можно применять длительно (3-6 мес) для профилактики.
 • Стабилизаторы мембран тучных клеток. Препараты обладают противоаллергическим, противовоспалительным и профилактическим действием, подходят для профилактики бронхообструктивного синдрома. Для усиления эффекта их комбинируют с антилейкотриеновыми препаратами.
 • Глюкокортикоиды. Гормональные препараты назначают на короткое время для купирования тяжелых обострений атопических заболеваний. В педиатрии применяют препараты короткого действия, которые быстро выводятся из организма.
 В период ремиссии оценивается возможность проведения аллергенспецифической иммунотерапии. Он предполагает введение возрастающих доз аллергенов, которые приводят к уменьшению или полному исчезновению симптомов. Метод рекомендуется в случаях, когда невозможно исключить контакт с аллергеном. АСИТ обеспечивает пролонгированный результат, предупреждает развитие перекрестной аллергии, замедляет переход в следующую стадию атопического марша.

 Вероятность прогрессирования атопического марша зависит от полноты диагностики и лечения аллергических заболеваний в раннем возрасте. При выявлении триггеров и после элиминационной терапии удается снизить частоту клинических обострений, добиться разрешения симптомов и предотвратить прогрессирование заболевания в бронхиальную астму. У некоторых детей с астмой к 16-18 годам симптомы исчезают сами собой.
 Эффективная профилактика атопического марша включает в себя трехэтапный список мероприятий, которые начинаются до рождения ребенка. Задача первого этапа - максимально исключить токсическое воздействие на женщину и плод при беременности. Вторичная профилактика заключается в устранении аллергенов и рациональном питании детей. Третичная профилактика включает фармакотерапию для предотвращения обострений.

 1. Атопический марш. Риск развития аллергического ринита и бронхиальной астмы у детей с атопическим дерматитом/ Л.Д. Ксензова// Аллергология и иммунология в педиатрии. 2018. №4.
 2. Поговорим об атопическом марше у детей. Эволюция аллергии: от ринита до бронхиальной астмы/ Р.М. Файзулина// Педиатрия. 2016. №2.
 3. Особенности атопического марша у больных атопическим дерматитом/ Г.Е. Бухинник// Дерматология. Косметология. Сексопатология. 2011. №4.
 4. Детские болезни/ Н.П. Шабалов. 2017.