Другие названия и синонимы
Food allergies in children.
МКБ-10 коды
Описание
Пищевая аллергия у детей. Это специфические иммунологические реакции и клинические симптомы, которые возникают, когда аллергены попадают в организм с пищей или когда они разговаривают друг с другом. Заболевание проявляется дерматологическими (сыпь, зуд), респираторными (заложенный нос, насморк, чихание) и желудочно-кишечными симптомами (боли в животе, тошнота и рвота, нестабильный стул). Провокационные тесты используются для диагностики, кожных проб, клинических и иммунологических анализов крови. Для лечения пищевой аллергии у детей назначают элиминационные диеты и медикаментозную терапию.
Дополнительные факты
Пищевая аллергия - одна из самых распространенных проблем в педиатрии и, по разным данным, диагностируется у 8-30% детей. В большинстве случаев болезнь диагностируется в раннем детстве и в возрасте от 7 до 10 лет. Реже всего проблема возникает через 3-7 лет. Мальчики и девочки одинаково восприимчивы к воздействию пищевых аллергенов. Изменение характера пищи и появление большего количества экзогенных антигенов, попадающих в организм, приводят к дальнейшему увеличению случаев пищевой аллергии.
Причины
Этиологическими факторами заболевания являются различные составляющие диеты, к которым организм вырабатывает антитела. Перекрестная аллергия возникает, когда наличие аллергии на пыльцу или шерсть животных сопровождается непереносимостью определенной пищи. Для развития патологии также должны присутствовать предрасполагающие факторы:
• Генетические требования. Установлено, что более 50% пациентов с пищевой аллергией имеют наследственную предрасположенность к атопическим заболеваниям. Это контролируется 4 группами генов, которые передаются независимо друг от друга, поэтому у ребенка может быть абсолютно любая их комбинация.
• Антенатальные эффекты. Сюда входят экстрагенитальные заболевания женщины и патологии течения беременности, негативно влияющие на плод. Важный фактор риска - появление вредных привычек у беременной женщины. Плохое питание будущей мамы и употребление большого количества аллергенных продуктов также увеличивают вероятность того, что малыш заболеет.
• Послеродовые факторы. К ним относятся аномальные роды, которые снижают способность организма к адаптации и увеличивают риск сенсибилизации матери. Пищевая аллергия чаще всего возникает у детей, находящихся на искусственном вскармливании или которые начали получать прикорм слишком рано (до 6 месяцев).
• Функциональные расстройства. В раннем возрасте у детей недостаточно развита система пищеварительных ферментов, которые расщепляют белковые антигены и препятствуют их попаданию в организм. Местный кишечный иммунитет также неактивен, что увеличивает вероятность проникновения аллергена.
• Генетические требования. Установлено, что более 50% пациентов с пищевой аллергией имеют наследственную предрасположенность к атопическим заболеваниям. Это контролируется 4 группами генов, которые передаются независимо друг от друга, поэтому у ребенка может быть абсолютно любая их комбинация.
• Антенатальные эффекты. Сюда входят экстрагенитальные заболевания женщины и патологии течения беременности, негативно влияющие на плод. Важный фактор риска - появление вредных привычек у беременной женщины. Плохое питание будущей мамы и употребление большого количества аллергенных продуктов также увеличивают вероятность того, что малыш заболеет.
• Послеродовые факторы. К ним относятся аномальные роды, которые снижают способность организма к адаптации и увеличивают риск сенсибилизации матери. Пищевая аллергия чаще всего возникает у детей, находящихся на искусственном вскармливании или которые начали получать прикорм слишком рано (до 6 месяцев).
• Функциональные расстройства. В раннем возрасте у детей недостаточно развита система пищеварительных ферментов, которые расщепляют белковые антигены и препятствуют их попаданию в организм. Местный кишечный иммунитет также неактивен, что увеличивает вероятность проникновения аллергена.
Патогенез
Самые распространенные аллергены у детей - коровье молоко, яйца, орехи, соя, пшеница, рыба. Основными патогенными компонентами этих продуктов являются водорастворимые гликолипиды. Это небольшие молекулы, устойчивые к термической обработке, влиянию пищеварительных ферментов. Поэтому они попадают в организм ребенка в неизмененном виде, что приводит к специфическим иммунологическим реакциям.
Основной иммунологический механизм пищевой аллергии - повреждение тканей реагинового типа (тип I). Его суть заключается во взаимодействии пищевых аллергенов с иммуноглобулинами, в результате чего активируются тучные клетки (базофилы). Они выделяют гистамин, другие биологически активные вещества в окружающие ткани, что вызывает характерные симптомы. Реже встречаются реакции замедленной чувствительности (тип IV).
Сенсибилизация к аллергенам происходит как мембранами желудочно-кишечного тракта, так и слизистой оболочкой дыхательных путей. В первом случае происходит нарушение естественного защитного барьера кишечника, в результате чего в кровь попадают чужеродные белки. Вдыхаемые аллергены - это в основном пыльца. Они стимулируют образование IgE, который может вступать в реакцию с некоторыми веществами в пище, вызывая перекрестную пищевую аллергию.
Пищевая аллергия у детей.
Основной иммунологический механизм пищевой аллергии - повреждение тканей реагинового типа (тип I). Его суть заключается во взаимодействии пищевых аллергенов с иммуноглобулинами, в результате чего активируются тучные клетки (базофилы). Они выделяют гистамин, другие биологически активные вещества в окружающие ткани, что вызывает характерные симптомы. Реже встречаются реакции замедленной чувствительности (тип IV).
Сенсибилизация к аллергенам происходит как мембранами желудочно-кишечного тракта, так и слизистой оболочкой дыхательных путей. В первом случае происходит нарушение естественного защитного барьера кишечника, в результате чего в кровь попадают чужеродные белки. Вдыхаемые аллергены - это в основном пыльца. Они стимулируют образование IgE, который может вступать в реакцию с некоторыми веществами в пище, вызывая перекрестную пищевую аллергию.
Пищевая аллергия у детей.
Классификация
Из-за количества продуктов, вызывающих нежелательные симптомы, они выделяют моновалентную сенсибилизацию, составляющую всего 20-30%, и поливалентную пищевую аллергию. В 79% случаев заболевание связано с чувствительностью к другим видам аллергенных веществ (пыль, пыльца, лекарства). По патогенезу различают IgE-зависимые и IgE-независимые формы. Помимо этих классификаций, педиатры классифицируют заболевания на 3 типа:
• Тип А. Аллергия у новорожденных и детей младшего возраста, связанная с нарушением барьерной функции желудочно-кишечного тракта и оральной непереносимостью.
• Тип Б. Патология школьников и подростков, когда сенсибилизация происходит преимущественно через дыхательные пути, а пищевая аллергия развивается по перекрестному механизму.
• Тип с. Редкий вид, диагностируемый у подростков (чаще девочек) без предрасположенности к атопии или другим факторам риска.
• Тип А. Аллергия у новорожденных и детей младшего возраста, связанная с нарушением барьерной функции желудочно-кишечного тракта и оральной непереносимостью.
• Тип Б. Патология школьников и подростков, когда сенсибилизация происходит преимущественно через дыхательные пути, а пищевая аллергия развивается по перекрестному механизму.
• Тип с. Редкий вид, диагностируемый у подростков (чаще девочек) без предрасположенности к атопии или другим факторам риска.
Клиническая картина
Все проявления пищевой аллергии у детей делятся на типичные и атипичные. К первым относятся поражения дыхательных путей и кожи (чаще), пищеварительной системы (реже). Течение болезни отличается от такового у взрослых, которые обычно поражают желудочно-кишечный тракт. Атипичные симптомы симптомы мочевыделительной, сердечно-сосудистой, нервной и костно-мышечной систем.
Первым признаком пищевой аллергии обычно являются поражения кожи. Сыпь выглядит как плоские красные пятна или папулы, возвышающиеся над кожей. Сыпь часто сопровождается шелушением и мучительным зудом. Поражения в основном находятся на лице и шее, вокруг локтей, предплечий и кистей рук. При повторных эпизодах пищевой сенсибилизации сыпь локализуется в одних и тех же местах.
Респираторные проявления затрагивают верхние дыхательные пути. У детей заложенность носа, многократное чихание и обильные водянистые выделения. Реже встречаются ангина и кашель. Подобные симптомы характерны для младенцев и детей до трех лет. У дошкольников и в первый год начальной школы преобладает поражение бронхолегочной системы - приступы одышки, удушья.
Аллергическое воспаление желудочно-кишечного тракта характеризуется полиморфизмом симптомов. У младенцев частые срыгивания, рвота, кишечные спазмы и метеоризм. Для энтероколита характерен жидкий стул со слизью и примесями крови. В старшем возрасте пищевая аллергия развивается по типу гастродуоденита - ребенок жалуется на боли и спазмы в животе, тошноту и тяжесть в брюшной полости после еды, нестабильность стула.
Скорость развития клинической картины определяется типом иммунологических реакций. При типе I патологические симптомы обнаруживаются сразу или через один-два часа после употребления запрещенного продукта, а при типе IV от приема пищи до аллергических проявлений может пройти до 2 дней, что затрудняет диагностику. и задерживает начало лечения. Продолжительность симптомов от 1-2 до 10 дней, в зависимости от тяжести заболевания, количества проглоченного аллергена.
Ассоциированные симптомы: Боль в животе. Диарея у ребенка. Заложенность носа. Кашицеобразный стул. Метеоризм. Одышка. Пенистый стул. Першение в горле. Поверхностный кашель. Понос (диарея). Пощипывание языка. Тошнота. Тошнота после еды. Удушье. Чихание.
Первым признаком пищевой аллергии обычно являются поражения кожи. Сыпь выглядит как плоские красные пятна или папулы, возвышающиеся над кожей. Сыпь часто сопровождается шелушением и мучительным зудом. Поражения в основном находятся на лице и шее, вокруг локтей, предплечий и кистей рук. При повторных эпизодах пищевой сенсибилизации сыпь локализуется в одних и тех же местах.
Респираторные проявления затрагивают верхние дыхательные пути. У детей заложенность носа, многократное чихание и обильные водянистые выделения. Реже встречаются ангина и кашель. Подобные симптомы характерны для младенцев и детей до трех лет. У дошкольников и в первый год начальной школы преобладает поражение бронхолегочной системы - приступы одышки, удушья.
Аллергическое воспаление желудочно-кишечного тракта характеризуется полиморфизмом симптомов. У младенцев частые срыгивания, рвота, кишечные спазмы и метеоризм. Для энтероколита характерен жидкий стул со слизью и примесями крови. В старшем возрасте пищевая аллергия развивается по типу гастродуоденита - ребенок жалуется на боли и спазмы в животе, тошноту и тяжесть в брюшной полости после еды, нестабильность стула.
Скорость развития клинической картины определяется типом иммунологических реакций. При типе I патологические симптомы обнаруживаются сразу или через один-два часа после употребления запрещенного продукта, а при типе IV от приема пищи до аллергических проявлений может пройти до 2 дней, что затрудняет диагностику. и задерживает начало лечения. Продолжительность симптомов от 1-2 до 10 дней, в зависимости от тяжести заболевания, количества проглоченного аллергена.
Ассоциированные симптомы: Боль в животе. Диарея у ребенка. Заложенность носа. Кашицеобразный стул. Метеоризм. Одышка. Пенистый стул. Першение в горле. Поверхностный кашель. Понос (диарея). Пощипывание языка. Тошнота. Тошнота после еды. Удушье. Чихание.
Возможные осложнения
Опасность пищевых аллергий в том, что без лечения они становятся первым шагом в так называемом «аллергическом марше». Сначала на фоне сенсибилизации к пище у ребенка развивается атопический дерматит, после чего заболевание переходит в следующую стадию - поражение дыхательной системы в виде аллергического ринита. При отсутствии лечения «марш» достигает третьей стадии, когда проявляется бронхиальная астма.
Длительная недиагностированная патология сопровождается аллергическим поражением суставов и увеличивает риск ревматоидного артрита. Наиболее серьезное проявление пищевой аллергии - анафилактический шок. Состояние больше характерно для новорожденных, грудничков. Симптомы появляются через 1-3 минуты после контакта с аллергеном. Бронхоспазм, отек гортани, начало коллапса, которое, если не началось, приводит к смерти.
Длительная недиагностированная патология сопровождается аллергическим поражением суставов и увеличивает риск ревматоидного артрита. Наиболее серьезное проявление пищевой аллергии - анафилактический шок. Состояние больше характерно для новорожденных, грудничков. Симптомы появляются через 1-3 минуты после контакта с аллергеном. Бронхоспазм, отек гортани, начало коллапса, которое, если не началось, приводит к смерти.
Диагностика
Своевременное выявление пищевой аллергии для выбора лечения является проблемой детской аллергологической иммунологии из-за множества иммунологических механизмов и высокой частоты перекрестных реакций. Диагностическое исследование начинается с обследования родителей и ребенка: как давно начались симптомы, с чем связано их появление, есть ли в семье факторы риска. Для установления факта пищевой аллергии проводятся лабораторные исследования:
• Кожные пробы. Простой и безопасный тест, определяющий сенсибилизацию к основным аллергенам. Его проводят в любом возрасте, но у пациентов младше 2 лет врач может получить необъективные результаты из-за неразвитости кожной реактивности. О наличии и степени реакции судят по степени покраснения и припухлости после укола.
• Анализ крови. Для выявления патологии ребенку проводится провокационная проба: он дает аллергенный продукт и сразу назначает анализ крови. Если есть гиперчувствительность, результатом будет снижение уровня лейкоцитов (более 1000) и тромбоцитов (на 20% и более), а уровень эозинофилов повысится.
• Иммунологические методы. В клинической аллергологии большое значение имеет диагностика уровня общих IgE и специфических антител IgE. Тест имеет точность более 95% и имеет решающее значение для постановки диагноза пищевой аллергии, особенно если результаты других тестов вызывают сомнения.
В диагностическом поиске используется метод исключения: из рациона исключаются определенные продукты, способные вызвать аллергию, и контролируется самочувствие ребенка. При наличии патологии соблюдение диеты без какого-либо лечения приводит к улучшению состояния. По показаниям врач рекомендует обратиться к аналогичным специалистам - детскому гастроэнтерологу, пульмонологу, дерматологу. Специалисты могут предложить дополнительные лабораторные и инструментальные исследования.
Кожные пробы.
• Кожные пробы. Простой и безопасный тест, определяющий сенсибилизацию к основным аллергенам. Его проводят в любом возрасте, но у пациентов младше 2 лет врач может получить необъективные результаты из-за неразвитости кожной реактивности. О наличии и степени реакции судят по степени покраснения и припухлости после укола.
• Анализ крови. Для выявления патологии ребенку проводится провокационная проба: он дает аллергенный продукт и сразу назначает анализ крови. Если есть гиперчувствительность, результатом будет снижение уровня лейкоцитов (более 1000) и тромбоцитов (на 20% и более), а уровень эозинофилов повысится.
• Иммунологические методы. В клинической аллергологии большое значение имеет диагностика уровня общих IgE и специфических антител IgE. Тест имеет точность более 95% и имеет решающее значение для постановки диагноза пищевой аллергии, особенно если результаты других тестов вызывают сомнения.
В диагностическом поиске используется метод исключения: из рациона исключаются определенные продукты, способные вызвать аллергию, и контролируется самочувствие ребенка. При наличии патологии соблюдение диеты без какого-либо лечения приводит к улучшению состояния. По показаниям врач рекомендует обратиться к аналогичным специалистам - детскому гастроэнтерологу, пульмонологу, дерматологу. Специалисты могут предложить дополнительные лабораторные и инструментальные исследования.
Кожные пробы.
Лечение
Помимо диетической терапии, схемы лечения пищевой аллергии включают прием лекарств. Основная группа препаратов, разрешенных к применению у детей, - антигистаминные препараты. Их назначают во время обострения заболевания, чтобы быстро снять аллергическое воспаление и улучшить состояние пациента. При умеренном течении препараты показаны в пероральной форме выпуска, а на пике обострения для лечения используются препараты первого поколения в виде парентеральных растворов.
Еще одна категория лекарств - энтеросорбенты. Они эффективно связывают излишки пищевых белковых аллергенов в желудочно-кишечном тракте и выводят их из организма, снижая степень интоксикации. При тяжелых формах пищевой аллергии и развитии «марша» схемы лечения включают местные и системные глюкокортикоиды, стабилизаторы мембран тучных клеток, антилейкотриеновые препараты.
• Неспецифическая гипоаллергенная диета. При этом все продукты делятся на три группы по степени аллергенности (высокая, средняя и низкая). Из рациона полностью исключены продукты первой категории (яйца, коровье молоко, цитрусовые и ), А количество продуктов со средним уровнем аллергенной активности ограничено.
• Индивидуальная элиминационная диета. Меню подбирается после полной диагностики и выявления продуктов, при употреблении которых ребенок испытает неприятные симптомы. Основные диеты: немолочные, за исключением яиц, с отказом от круп. Возможны и другие варианты питания, особенно при поливалентной пищевой аллергии.
Назначение диетотерапии у детей включает 3 последовательных этапа: выбор продуктов питания, который длится от 3 до 10 дней, период строгого соблюдения ограничений, этап расширения рациона, проводимый в среднем через 12-18 месяцев. Такой подход современных протоколов лечения показывает высокую эффективность: у 43% пациентов клинические проявления пищевой аллергии исчезают в течение 5-7 дней, у 11% - через 2 недели, у 23% - через 1 месяц после начала терапии.
Выбор диеты для грудничков имеет свои особенности. Учитывая, что белки коровьего молока являются основной причиной пищевой аллергии в этот период, ребенка необходимо перевести на лечебные смеси. Специализированное детское питание содержит гидролизаты белка, не обладающие аллергенными свойствами. Недостатком смесей является их горький вкус, поэтому иногда приходится переходить на рецептуры с соевыми белками.
Еще одна категория лекарств - энтеросорбенты. Они эффективно связывают излишки пищевых белковых аллергенов в желудочно-кишечном тракте и выводят их из организма, снижая степень интоксикации. При тяжелых формах пищевой аллергии и развитии «марша» схемы лечения включают местные и системные глюкокортикоиды, стабилизаторы мембран тучных клеток, антилейкотриеновые препараты.
Диетотерапия.
В основе лечения лежат специальные исключающие диеты. Они должны контролировать симптомы аллергии, предотвращать осложнения и стабилизировать состояние. Диета подбирается исходя из возраста пациента, степени тяжести заболевания и количества запрещенных продуктов. В современной педиатрии для лечения пищевой аллергии у детей используются два основных типа диетотерапии:• Неспецифическая гипоаллергенная диета. При этом все продукты делятся на три группы по степени аллергенности (высокая, средняя и низкая). Из рациона полностью исключены продукты первой категории (яйца, коровье молоко, цитрусовые и ), А количество продуктов со средним уровнем аллергенной активности ограничено.
• Индивидуальная элиминационная диета. Меню подбирается после полной диагностики и выявления продуктов, при употреблении которых ребенок испытает неприятные симптомы. Основные диеты: немолочные, за исключением яиц, с отказом от круп. Возможны и другие варианты питания, особенно при поливалентной пищевой аллергии.
Назначение диетотерапии у детей включает 3 последовательных этапа: выбор продуктов питания, который длится от 3 до 10 дней, период строгого соблюдения ограничений, этап расширения рациона, проводимый в среднем через 12-18 месяцев. Такой подход современных протоколов лечения показывает высокую эффективность: у 43% пациентов клинические проявления пищевой аллергии исчезают в течение 5-7 дней, у 11% - через 2 недели, у 23% - через 1 месяц после начала терапии.
Выбор диеты для грудничков имеет свои особенности. Учитывая, что белки коровьего молока являются основной причиной пищевой аллергии в этот период, ребенка необходимо перевести на лечебные смеси. Специализированное детское питание содержит гидролизаты белка, не обладающие аллергенными свойствами. Недостатком смесей является их горький вкус, поэтому иногда приходится переходить на рецептуры с соевыми белками.
Прогноз
При раннем выявлении аллергенных факторов и исключении их из рациона наступает полное выздоровление. Соблюдение рекомендаций по питанию помогает предотвратить рецидив заболевания. По мере увеличения пероральной переносимости у некоторых детей происходит самопроизвольное выздоровление, что подтверждается статистикой: среди взрослых истинными формами пищевой аллергии страдают только 1-3% (по сравнению с 8-30% у детей).
Чтобы снизить риск аллергических проявлений у детей, необходимо максимально ограничить действие аллергенов на организм. Профилактика состоит из двух этапов:
• Пренатальный этап. Он включает в себя рациональное питание беременной женщины, составление элиминационных диет для женщин с тяжелым аллергическим анамнезом.
Чтобы снизить риск аллергических проявлений у детей, необходимо максимально ограничить действие аллергенов на организм. Профилактика состоит из двух этапов:
• Пренатальный этап. Он включает в себя рациональное питание беременной женщины, составление элиминационных диет для женщин с тяжелым аллергическим анамнезом.
Профилактика
• Послеродовой этап. Обеспечивает исключительно грудное вскармливание до 6-месячного возраста, что дает ребенку антигенную защиту, а также введение прикорма на основе принципов доказательной медицины, при необходимости - молочных смесей.
Список литературы
1. Пищевая аллергия у детей /И.В. Борисова, С.В. Смирнова. 2011.
2. Гастроинтестинальная форма пищевой аллергии у детей/ Л.Ф. Казначеева, Н.С. Ишкова, С. Казначеев// Практическая медицина. 2010.
3. Клиническое наблюдение пациента с реализацией атопического марша/ Н. А. Ильенкова, Н. Л. О. С. Коноплева, Л. В. Степанова// Лечащий врач. 2019.
4. Гастроинтестинальные проявления пищевой аллергии у детей. Г. А. Новик, М. А. Ткаченко// Лечащий врач. 2012.
2. Гастроинтестинальная форма пищевой аллергии у детей/ Л.Ф. Казначеева, Н.С. Ишкова, С. Казначеев// Практическая медицина. 2010.
3. Клиническое наблюдение пациента с реализацией атопического марша/ Н. А. Ильенкова, Н. Л. О. С. Коноплева, Л. В. Степанова// Лечащий врач. 2019.
4. Гастроинтестинальные проявления пищевой аллергии у детей. Г. А. Новик, М. А. Ткаченко// Лечащий врач. 2012.
Похожие заболевания
Связанные клинические рекомендации
Связанные стандарты мед. помощи
- Стандарт первичной медико-санитарной помощи при дерматите, вызванном веществами, принятыми внутрь
- Стандарт медицинской помощи больным дерматитом, вызванным веществами, принятыми внутрь (при оказании специализированной помощи)
- Стандарт медицинской помощи больным с дерматитом, вызванным веществами, принятыми внутрь
Основные медуслуги (по которым подбираются клиники)
Диагностика
- Термометрия
- Проба на крапивницу
- Измерение АД
Нехирургическое лечение
- Очистительная клизма
- Внутривенная инъекция
Другое
- Внутримышечная инъекция
Клиники с лучшими ценами (по 18 выбранным медуслугам)
|
| МЕДСИ на Солянке - Москва (м. Китай-Город) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 +7(495) 730-14-34 +7(985) 239-51-02 |
рейтинг: 4.3
|
12650₽ | |
| МЕДСИ на Пречистенке - Москва (м. Парк Культуры) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 739-53-67 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
13250₽ | |
| МЕДСИ на Рублевском шоссе - Москва (м. Кунцевская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.4
|
13250₽ | |
| МЕДСИ на Ленинской Слободе - Москва (м. Автозаводская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.4
|
13250₽ | |
| МЕДСИ в Хорошевском проезде - Москва (м. Беговая) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 780-40-64 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.3
|
13250₽ | |
| МЕДСИ на Дубининской - Москва (м. Павелецкая) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 737-01-90 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
13250₽ | |
| МЕДСИ на Полянке - Москва (м. Полянка) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 730-57-23 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
13250₽ | |
| МЕДСИ в Марьино - Москва (м. Марьино) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.4
|
13250₽ | |
| МЕДСИ на Ленинградском проспекте - Москва (м. Аэропорт) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 229-18-75 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
13250₽ | |
| МЕДСИ в Бутово - Москва (м. Бульвар Дмитрия Донского) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.5
|
13250₽ | |