Висцеральный сифилис

 Висцеральный сифилис. Это воспалительное или дистрофическое поражение внутренних органов, вызванное бледной спирохетой. Протекает в форме кардиоваскулярного сифилиса (миокардит, аортит, васкулиты), сифилиса ЖКТ (гепатит, гастрит, язва желудка, энтерит), органов дыхания (пневмония, бронхопневмония), почек (нефрит, липоидный нефроз), эндокринной системы (диабет, тиреоидит, орхит). Диагноз подтверждается с помощью серологических тестов, УЗИ, рентгена, ЭКГ. Лечение включает пенициллинотерапию, симптоматическую терапию.

 Сифилис - хронически протекающая инфекция, поражающая практически все системы органов. По топическому признаку различают сифилис кожи и слизистых оболочек (классическая форма), висцеральный сифилис, нейросифилис, сифилис опорно-двигательного аппарата. В последние годы на фоне уменьшения общего количества новых случаев сифилиса все чаще диагностируются скрытые и атипичные формы трепонематоза. Их запоздалая диагностика снижает эффективность специфического лечения и увеличивает летальность. Так, кардиоваскулярный сифилис обнаруживается у 0,25-0,96% кардиологических пациентов, однако прижизненно диагностируется лишь у 10%.

 Бледная спирохета (трепонема) ‒ Treponema pallidum - грамотрицательный микроорганизм. Может существовать в патогенной спиралевидной форме и в формах «выживания» (цисты, L-форма, полимембранные фагосомы). Наличие трех последних объясняет возможность длительной латентной персистенции бледной трепонемы в организме, ее резистентность к лечению, множественные висцеральные поражения. При реверсии T. Рallidum в спиралевидную форму развивается рецидив сифилиса.

 Источником инфекции служит исключительно больной человек. Ведущим в структуре заражения трепонематозом остается половой путь (90-95%). Встречаются случаи бытовой передачи инфекции (особенно от больных родителей детям) при поцелуях, кормлении грудью, использовании контаминированных предметов, игрушек. Трансплацентарная передача ведет к развитию врожденного сифилиса.
 Среди медицинского персонала (медицинских сестер, акушеров-гинекологов, венерологов, стоматологов, хирургов, патологоанатомов) возможно профессиональное заражение при осмотре больных, заборе биоматериала, проведении хирургических вмешательств, вскрытии трупов и пр. Инфицирование здоровых лиц через многоразовый медицинский инструментарий или при гемотрансфузиях в настоящее время практически не встречается.

 Общие факторы, повышающие риск заболеваемости любой формой сифилиса, включают беспорядочные половые связи, пренебрежение барьерной контрацепцией, употребление психоактивных веществ, низкий уровень общей и сексуальной культуры. Развитию висцерального сифилиса дополнительно способствует:
 • поздняя обращаемость, обусловленная отрицанием заболевания, боязнью огласки, отсутствие времени или денежных средств;
 • недостаточный объем диагностики;
 • неадекватное лечение (самолечение, неправильный подбор трепонемоцидных средств, обращение в непрофильные медцентры или к неквалифицированным специалистам);
 • серорезистентные формы сифилиса.

 Инкубационный период - временной интервал от попадания T. Рallidum в организм до появления первичного инфекционного очага (аффекта) - может составлять от 2-4 недель до 2-6 месяцев. Уже через несколько минут и часов после внедрения трепонемы проникают в кровоток, быстро распространяются по кровеносным и лимфатическим сосудам, легко проникают через плацентарный и гематоэнцефалический барьеры, что обусловливает диссеминацию инфекции, поражение различных тканей и висцеральных органов уже при раннем сифилисе.
 Первичный период трепонематоза длится 7-8 недель. Он характеризуется образованием первичной сифиломы в месте внедрения T. Рallidum, регионарным лимфаденитом. К концу периода, размножаясь и продвигаясь по лимфатическим путям, трепонемы достигают грудного протока, через который попадают в венозные сосуды и сердце, а оттуда - в другие органы и ткани.
 Во вторичном периоде (от 2 до 4 лет) на коже и слизистых отмечаются генерализованные высыпания. Наблюдается волнообразное течение инфекции с чередованием активного и латентного процесса. В это время обычно также поражается нервная система, печень, почки, опорно-двигательная система.
 В третичном периоде в тканях происходит образование сифилитических гумм и бугорков. Отмечаются тяжелые изменения со стороны нервной, кардиоваскулярной, костно-суставной системы. Структурные аномалии и органная недостаточность могут развиваться в период от 3-6 до несколько десятков лет после инфицирования.
 Бледная спирохета - возбудитель сифилиса.

 По срокам развития клинических проявлений со стороны висцеральных органов в дерматовенерологии различают ранний (до 2-х лет) и поздний (более 2-х лет от момента инфицирования) сифилис. При раннем висцеральном сифилисе поражения органов носят функциональный (обратимый) характер, поздние сифилитические изменения органов связаны с их структурными нарушениями.
 По локализации изменений различают следующие виды висцерального сифилиса:
 • сифилис сердечно-сосудистой системы: мезаортит, миокардит, эндокардит, перикардит, аортальная недостаточность, аневризма аорты.
 • сифилис пищеварительной системы. Гастропатия, острый гастрит, эрозии и язвы желудка, сифилитический гепатит, энтерит;
 • сифилис почек. Протеинурия, липоидный нефроз, гломерулонефрит;
 • сифилис респираторных органов. Бронхопневмония, бронхит;
 • сифилис эндокринных желез. Тиреоидит, диабет, орхит, орхоэпидидимит.

 Среди сердечно-сосудистой патологии сифилитического генеза чаще встречаются гуммозный миокардит и мезаортит. При миокардите беспокоит повышенная слабость, головокружение, одышка, разлитые боли за грудиной. Возможно повышение температуры. Со временем развивается кардиомегалия, аритмия. В специфический процесс могут вовлекаться другие сердечные оболочки с присоединением эндо- и перикардита.
 Сифилитический мезаортит длительное время протекает без явной симптоматики вплоть до формирования клапанных пороков. Иногда гуммозные поражения затрагивают церебральные сосуды, периферические артерии и вены.
 Для преходящей гастропатии патогномоничны функциональные нарушения: отрыжка, тошнота, отсутствие аппетита, гипоацидное состояние. Сифилитический гастрит сопровождается болями в эпигастрии, тошнотой и рвотой с кровью. Нередко больные значительно теряют в весе. Возможно формирование специфической язвы желудка. Иногда гастросифилис по своей симптоматике напоминает рак желудка. При гуммозно-инфильтративных изменениях пищевода наблюдается дисфагия. Сифилитический энтерит протекает с диарейным синдромом.
 Сифилитический гепатит характеризуется желтушностью склер и кожи, явлениями гепатомегалии, часто в сочетании со спленомегалией. Больные жалуются на общее недомогание, тяжесть и боли в подреберье справа, кожный зуд, пониженный аппетит, тошноту. Иногда гепатит протекает в безжелтушном варианте. При поражении селезенки развивается интерстициальный спленит.
 При висцеральном сифилисе возможно поражение бронхов и легких. Клиника сифилитического бронхита включает влажный кашель, субфебрилитет, тахипноэ. Наличие гумм в легочной ткани сопровождается болями в грудной клетке, лихорадкой, одышкой. При изъязвлении гумм появляется кашель с гнойной мокротой и примесью крови. Процесс обычно заканчивается формированием бронхоэктазов и пневмосклероза.
 Доброкачественная протеинурия при висцеральном сифилисе отличается только наличием белка в моче. При липоидном нефрозе определяется бледность и пастозность кожи, повышенное АД. Больные отмечают выделение мутной мочи, в которой лабораторно обнаруживается альбуминурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, микрогематурия. Сифилитический гломерулонефрит чаще протекает с нефротическим синдромом.
 Из эндокринных желез чаще поражаются щитовидная и поджелудочная железы, у мужчин - яички. Сифилитический тиреоидит может протекать с диффузным увеличением ЩТ, но без нарушения функции либо с явлениями гипотиреоз или гипертиреоза. При гуммозном орхите (орхоэпидидимите) яички и придатки увеличиваются в размерах, становятся плотными и бугристыми, ощущается тяжесть в паху.

 Кардиоваскулярный сифилис в большинстве случаев приводит к развитию недостаточности аортального клапана, клинические проявления которой включают одышку, пульсациею сосудов шеи, быструю утомляемость, цианоз, кашель с «ржавой» мокротой». Также нередко формируется митральная недостаточность, сифилитическая аневризма аорты. При неоказании кардиохирургической помощи больные погибают от сердечной недостаточности, разрыва аорты. Эндартериит коронарных артерий может являться причиной инфаркта миокарда.
 Сифилис органов ЖКТ может осложняться желудочно-кишечным кровотечением. Хронический сифилитический гепатит приводит к развитию цирроза печени. Сифилис почек протекает хронически и в исходе приводит к нефросклерозу и ХПН. Поражение органов дыхания чревато легочным кровотечением, прогрессированием хронической дыхательной недостаточности.

 Обследование проводится в двух направлениях: поиск инфекции и диагностика изменений висцеральных органов. Пациентов направляют на консультацию к врачу-венерологу, при необходимости подключают узких специалистов: кардиолога, гастроэнтеролога, гепатолога, пульмонолога, нефролога, эндокринолога. План обследования при висцеральном сифилисе включает:
 • Исследования на Lues. Прямые методы предполагают обнаружение T.pallidum с помощью микроскопии или ПЦР в отделяемом сифилидов. Наибольшую диагностическую ценность представляют непрямые (серологические) тесты, направленные на поиск антител к возбудителю в биоматериале (кровь, ликвор), определение титра и коэффициента позитивности: РМП, RPR, РПГА, ИФА (IgM, IgG), РИФ.
 • Другие анализы. Всем пациентам с положительными тестами на сифилис рекомендовано обследование на ВИЧ, вирусные гепатиты В и С. Для оценки функциональных изменений висцеральных органов исследуют ОАМ, печеночные пробы, уровень тиреоидных гормонов,.
 • Инструментальная диагностика. В рамках обследования сердца и сосудов выполняют ЭКГ, эхокардиографию, аортографию. Для исключения патологии органов дыхания проводят рентген и КТ легких. Обследование ЖКТ включает УЗИ печени, гастроскопию. Поражение мочеполовой системы выявляют с помощью УЗИ почек, органов мошонки. Сифилитическую тиреопатию обнаруживают по данным эхографии ЩЖ.
 Анализ крови на сифилис.

 Складывается из специфической противотрепонемной терапии и симптоматической терапии. Лечение рекомендуется проводить в условиях стационара:
 • Этиотропная терапия. Золотым стандартом терапии раннего и позднего висцерального сифилиса является внутримышечная или внутривенная пенициллинотерапия. Во избежание реакции обострения в первые дни пенициллинотерапию проводят под прикрытием глюкокортикостероидов. При непереносимости пенициллинов их заменяют тетрациклинами, макролидами, цефалоспоринами.
 • Симптоматическая терапия. Направлена на поддержку функции пораженных висцеральнх органов. Может включать назначение кардиотропных средств, гепатопротекторов, гормональных препаратов, витаминов.
 При осложненном течении кардиоваскулярного сифилиса проводится кардиохирургическое лечение. При формировании аневризмы аорты выполняется открытая резекция с установкой сосудистого протеза или эндоваскулярное протезирование. При клапанных пороках осуществляется пластика либо замена клапана.

 При раннем выявлении специфических процессов во внутренних органах и начале адекватной терапии возможно полное функциональное восстановление. Прогноз позднего осложненного висцерального сифилиса достаточно серьезный. Отмечается формирование необратимых структурных изменений, стойкой дисфункции органов. В любой момент может наступить декомпенсация патологии, тяжелая органная недостаточность, летальная исход.
 Профилактика висцерального сифилиса заключается в своевременной диагностике и полноценной терапии ранних форм заболевания. После окончания противотрепонемного лечения обязателен серологический контроль, проведение динамического лабораторно-инструментального обследования.

 1. Сифилис. Клинические рекомендации. 2020.
 2. Сифилис/Родионов А.Н. 2007.
 3. Висцеральные изменения при вторичном сифилисе/ Нехорошева А.А. Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2014.
 4. Сифилис сердечно-сосудистой системы. Клиническая лекция/ Федотов В. П. Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. 2017.