Обструктивная уропатия

 Обструктивная уропатия. Это синдром, который возникает при нарушении оттока мочи на любом участке мочевыводящих путей. Причиной заболевания выступают врожденные аномалии мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь, объемные новообразования органов малого таза и функциональные расстройства. Уропатия проявляется нелокализованными болями в животе, затруднением или задержкой мочеиспускания. Для диагностики болезни назначают КТ и МРТ органов брюшной полости, экскреторную урографию, цистоуретрографию, анализы крови и мочи. Лечение предполагает хирургическое устранение обструкции и индивидуальный курс медикаментозной терапии.

 Обструктивная уропатия встречается с частотой 1:2000 населения, при этом до 11% пациентов с хронической почечной недостаточностью имеют такой сопутствующий диагноз. В диагностике болезни отмечают два пика: детский период, когда нарушения связаны с врожденными аномалиями, и возраст старше 60 лет, для которого характерны различные органические заболевания органов мочевыделения. Во всех возрастных группах мужчины болеют чаще женщин. Учитывая тяжесть течения и высокий риск осложнений, обструктивная уропатия составляет значимую проблему современной урологии.

 Обструкция возникает на любом участке мочевыводящей системы - от почечных канальцев до наружного отверстия уретры. Врожденная уропатия, характерная для детского возраста, связана с анатомическими дефектами: клапанами задней уретры, стенозом мочеточниково-пузырного сочленения, обструктивным мегауретером. Приобретенные нарушения вызываются следующими группами причин:
 • Механическая обструкция. Закупорка просвета мочевого тракта чаще всего связана с мочекаменной болезнью и уролитиазом. Причиной обструктивных нарушений могут выступать полипы мочеточника, уротелиальная карцинома, кристаллы мочевой кислоты в почечных канальцах.
 • Функциональные урологические болезни. Патологии мочевыделения развиваются при нейрогенном мочевом пузыре и дисфункции шейки органа. Лекарственно-индуцированная дисфункциональная уропатия наблюдается при приеме антихолинергических препаратов.
 • Болезни простаты. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома простаты) - самая частая причина обструктивной уропатии у пожилых мужчин. Реже нарушения мочевыделения возникают вследствие абсцедирующего простатита, рака предстательной железы.
 • Гинекологические заболевания. Задержка оттока мочи у женщин зачастую вызвана компрессионным синдромом. Мочевыводящие пути сдавливаются при тубоовариальном абсцессе, кисте Гартнерова канала, раке шейки матки и яичников.
 • Редкие причины. Компрессию мочевыводящих путей провоцируют заболевания желудочно-кишечного тракта (аппендицит, болезнь Крона, дивертикул), забрюшинного пространства (лимфома, саркоидоз, метастатические опухоли). Сдавление может быть вызвано расширенными кровеносными сосудами при аневризме, тромбофлебите яичниковой вены.

 При обструктивной уропатии происходит несколько патологических процессов, которые дополняют и усугубляют действие друг друга. Сначала наблюдается повышение давления в мочеточниках, которое в течение 2-3 суток компенсируется растяжимостью мочевыводящих путей. Затем скопление мочи вызывает дилатацию собирательных трубочек и дистальных канальцев в почках. Этот процесс со временем приводит к тубулярной атрофии и поражению клубочкового аппарата почек.
 Одновременно с этим снижается внутрипочечный кровоток и наблюдается перераспределение венозного оттока. Усиливающаяся ишемия почки активирует работу ренин-ангиотензиновой системы, которая продуцирует вазоконстрикторные вещества. В условиях гемодинамических нарушений усиливается выработка провоспалительных цитокинов. Интерстициальное пространство инфильтрируется макрофагами и лимфоцитами, происходит ремоделирование почечной паренхимы.
 Обструктивная уропатия.

 Главным клиническим проявлением заболевания называют болевой синдром, который возникает при любой степени тяжести обструкции. Боли связаны с перерастяжением мочевого пузыря и мочеточников. Они не имеют четкой локализации, могут иррадиировать в поясницу, мошонку у мужчин и половые губы у женщин. Симптоматика схожа с проявлениями заболеваний ЖКТ и половых органов, что нередко становится причиной диагностических ошибок.
 При двустороннем поражении основным клиническим признаком является задержка мочи. Частичная обструкция мочеточников сопровождается ослаблением струи, необходимостью сильно натуживаться дл опорожнения мочевого пузыря. При полной закупорке мочевого тракта у пациентов развивается анурия. Односторонние поражения при обеих функционирующих почках не вызывают значимых дизурических расстройств.
 Неспецифическая симптоматика обструктивной уропатии представлена слабостью, повышенной утомляемостью, тошнотой и отсутствием аппетита. В случае присоединения бактериальной инфекции возможна лихорадка и усиление дизурических явлений. Поскольку почечная патология зачастую осложняется вторичной артериальной гипертензией, пациенты жалуются на головные боли, сердцебиение, дискомфорт в области сердца.

 При отсутствии лечения уропатии развивается обструктивная нефропатия, которая патоморфологически представлена тубулоинтерстициальным нефритом. Если процесс развивается в обеих почках, функции фильтрации крови и образования мочи резко снижаются, поэтому у пациентов развивается почечная недостаточность. При односторонней уропатии не исключен риск критической почечной дисфункции, поскольку в здоровой почке может возникать реактивный сосудистый или мочеточниковый спазм.
 Еще одним опасным последствием заболевания являются инфекции мочевыводящих путей (ИМП). Чаще всего они вызваны кишечной палочкой, клебсиеллой, стафилококками и стрептококками. Поражения верхних отделов мочевого тракта в основном представлены хроническим рецидивирующим пиелонефритом, воспаление нижних мочевыводящих путей проявляется циститом и уретритом. Бактериальные ИМП изредка осложняются паранефритом, абсцессом почки, сепсисом.

 Пациентам с жалобами на затруднения оттока мочи и другие нарушения мочеиспускания требуется помощь врача-уролога. Специалист собирает жалобы и анамнез заболевания, проводит физикальный осмотр с проверкой симптома Пастернацкого. Для выяснения первопричины обструктивной уропатии необходимо расширенное лабораторно-инструментальное обследование:
 • УЗИ брюшной полости. Базовый метод, который используется для диагностики гидронефроза, обструкции на уровне почек и мочеточников. Исследование дополняют допплеровской ультрасонографией для выявления повышенного сосудистого сопротивления - раннего маркера острой обструктивной уропатии.
 • КТ с контрастированием. Компьютерная томография является наиболее информативным методом для диагностики уровня обструкции, особенно при уролитиазе. С помощью исследования удается изучить структуру почечной паренхимы и определить осложнения уропатии. При наличии противопоказания к рентгеновскому облучению диагностику заменяют МРТ.
 • Экскреторная урография. Диагностика проводится при недостаточной информативности КТ, выявляет камни мочевых путей и кровяные сгустки, затрудняющие отток мочи. Как альтернатива внутривенному введению контраста, применяется ретроградная пиелография, при которой контрастное вещество вводится через цистоскоп, минуя сосудистое русло.
 • Цистоуретрография. Исследование помогает определить обструктивные нарушения в нижнем отделе мочевыводящих путей. По характеру продвижения контрастного вещества в процессе мочеиспускания удается диагностировать пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструкцию шейки мочевого пузыря, стриктуру уретры.
 • Исследования мочи. Всем пациентам проводят общий анализ мочи для определения ее плотности, прозрачности, состава органического и неорганического осадка. Концентрационную функцию почек анализируют по методу Зимницкого, при подозрении на вторичные инфекции выполняют пробу Нечипоренко и бакпосев мочи.
 • Исследования крови. В клиническом анализе крови обращают внимание на уровень лейкоцитов как маркер ИМП, количество гемоглобина и эритроцитов - анемия указывает на хроническую болезнь почек. В биохимическом анализе врачей особенно интересует количество мочевины и креатинина. Обязательно подсчитывают скорость клубочковой фильтрации (СКФ).
 Поскольку обструктивная уропатия имеет десятки этиологических факторов, урологу необходимо провести масштабную дифференциальную диагностику. При появлении симптоматики в детском возрасте обязательна консультация педиатра и генетика на предмет врожденных заболеваний и аномалий. Нарушение тока мочи в сочетании с похудением и синдромом интоксикации требует прицельного онкологического обследования.
 УЗИ мочевого пузыря.

 Первоочередная задача врачей - устранить препятствия оттока мочи и восстановить работу мочевыделительной системы. Для этого используют малоинвазивные и хирургические методики. При анурии и резком ухудшении состояния пациента вмешательство проводится в экстренном порядке, параллельно с диагностикой, в остальных случаях показана плановая операция.
 Способ хирургического лечения зависит от этиологического фактора. При нижней обструктивной уропатии показана постановка мочевого катетера, который обеспечивает постоянное и беспрепятственное выведение жидкости. При высоком уровне обструкции устанавливают уростому или нефростому, которые сохраняются до устранения первопричин болезни. При мочекаменной болезни необходимо эндоскопическое удаление камней, чрескожная или ультразвуковая литотрипсия.
 Медикаментозное лечение подбирается дифференцировано с учетом степени нарушения почечной функции и наличия признаков инфекционных осложнений. При наличии ИМП назначаются курсы антибактериальной терапии. После восстановления проходимости мочевых путей назначают диуретики для ликвидации олигурии. Проводится симптоматическая коррекция интоксикационного, анемического и других синдромов, сопряженных с почечной патологией.

 Почечная патология при уропатии имеет обратимый характер, поэтому при своевременном восстановлении процесса мочевыделения пациенты полностью выздоравливают. Прогноз ухудшается при нелеченой инфекции мочевыделительной системы и хронических нарушениях работы почек, которые сохраняются, несмотря на проводимую терапию. Профилактика заключается в предупреждении заболеваний, которые способны вызвать обструкцию.

 1. Урология/ Д.Ю. Пушкарь. 2017.
 2. Диагностика и лечение обструктивных уропатий у детей/ А.А. Айнакулов, С.Н. Зоркин// Детская хирургия. 2012. №6.
 3. Урология/ под ред. академика РАМН А.Н. Лопаткина. 2011.