рубцовый стеноз трахеи лечится на 0% за один курс с помощью звуковой терапии из 2 препаратов.
Description
Рубцовый стеноз трахеи. Это сужение диаметра дыхательных путей, вызванное формированием в стенке трахеи рубцовой ткани. Может иметь инфекционный или посттравматический генез. Патология сопровождается затрудненным дыханием, осиплостью голоса, малопродуктивным кашлем. Основу инструментальной диагностики составляют мультиспиральная КТ и трахеоскопия. Лечение стенозов трахеи - хирургическое: циркулярная резекция с анастомозом, ЭРПО, эндоскопическая реканализация просвета трахеи (рассечение/коагуляция рубцов, балонная дилатация и стентирование). При тотальном стенозе возможна трансплантация трахеи.
Additional facts
Рубцовый стеноз трахеи (РСТ) - опасное патологическое состояние, сопровождающееся сужением просвета воздухоносных путей и риском удушья. По статистике, около 90% РСТ имеют ятрогенное происхождение и связаны с осложнениями вспомогательной легочной вентиляции. Так, по различным данным, частота рубцовых стенозов трахеи, развивающихся вследствие продленной ИВЛ, составляет от 0,5 до 25%. Данная проблема имеет еще и социальный аспект, поскольку подавляющее большинство пациентов с РТС составляют лица молодого и трудоспособного возраста.
Reasons
По своему происхождению рубцовые стенозы трахеи бывают поствоспалительными, посттравматическими и постреанимационными. В настоящее время ведущим этиофактором РСТ считается ятрогенное повреждение трахеи, на остальные причины в структуре заболеваемости приходится менее 10% случаев:
• ИВЛ. Респираторная поддержка, осуществляемая через трахеостому или интубационную трубку, является наиболее частой причиной, приводящей к развитию рубцового стеноза. Этому способствует длительная компрессия стенки трахеи раздутой манжетой, смещение дыхательной трубки при кашле, погрешности ухода за трахеостомой, технические ошибки при выполнении манипуляций, неоднократная интубация.
• Травмы шеи. Рубцовому стенозу могут предшествовать колото-резаные или огнестрельные ранения органов шеи, химические или термические ожоги ВДП, лучевая терапия. В некоторых случаях сужение дыхательных путей возникает после операций на гортани и трахее.
• Заболевания. В число инфекционных заболеваний, потенциально способных привести к рубцовому стенозу, входят туберкулез органов дыхания, дифтерия, сифилис, актиномикоз, склерома Из неинфекционных патологий наибольшую опасность представляют коллагенозы.
• ИВЛ. Респираторная поддержка, осуществляемая через трахеостому или интубационную трубку, является наиболее частой причиной, приводящей к развитию рубцового стеноза. Этому способствует длительная компрессия стенки трахеи раздутой манжетой, смещение дыхательной трубки при кашле, погрешности ухода за трахеостомой, технические ошибки при выполнении манипуляций, неоднократная интубация.
• Травмы шеи. Рубцовому стенозу могут предшествовать колото-резаные или огнестрельные ранения органов шеи, химические или термические ожоги ВДП, лучевая терапия. В некоторых случаях сужение дыхательных путей возникает после операций на гортани и трахее.
• Заболевания. В число инфекционных заболеваний, потенциально способных привести к рубцовому стенозу, входят туберкулез органов дыхания, дифтерия, сифилис, актиномикоз, склерома Из неинфекционных патологий наибольшую опасность представляют коллагенозы.
Risk factors
Основную группу риска по развитию РСТ составляют реанимационные больные, нуждающиеся в искусственной легочной вентиляции. Значительную роль играет фактор времени: структурные изменения дыхательных путей происходят даже при кратковременной интубации, а при нахождении трубки в трахее свыше 7 суток рубцовые осложнения развиваются в 21-75% случаев.
Pathogenesis
Пусковым моментом в рубцовой перестройке трахеальной стенки служит оказываемое на нее механическое воздействие: травмирование при попытках интубации, длительное давление манжетки, наружное рассечение в ходе трахеотомии, желудочный рефлюкс и аспирация содержимого полости рта, тканевая реакция на материал трубки. Кроме местных факторов, имеет значение общее состояние макроорганизма: шок, кома, интоксикация, кровопотеря, РДС и ДВС-синдромы, гипоксемия и пр.
В зоне повреждения развиваются дистрофические и деструктивные процессы: ишемия и некроз слизистой оболочки и хрящевых полуколец трахеи. Свою лепту в развитие патологических изменений вносит микрофлора респираторного тракта, которая вызывает и поддерживает воспаление в ишемизированных тканях. Возникает трахеит и хондроперихондрит, которые нередко принимают хроническое течение и приводят к рубцовому стенозу трахеи через несколько лет после воздействия травмирующего фактора.
Сужение просвета трахеи проходит в три этапа: на первом стеноз обусловлен отеком и инфильтрацией тканей в зоне воспаления, утолщением трахеальной стенки. Через 3-4 недели происходит разрастание грануляционной и молодой рубцовой ткани, а через несколько месяцев - зрелой рубцовой ткани. Соединительная ткань вызывает потерю каркасности органа, значительную деформацию трахеи, в некоторых случаях приводя почти к полной облитерации.
Рубцовый стеноз трахеи.
В зоне повреждения развиваются дистрофические и деструктивные процессы: ишемия и некроз слизистой оболочки и хрящевых полуколец трахеи. Свою лепту в развитие патологических изменений вносит микрофлора респираторного тракта, которая вызывает и поддерживает воспаление в ишемизированных тканях. Возникает трахеит и хондроперихондрит, которые нередко принимают хроническое течение и приводят к рубцовому стенозу трахеи через несколько лет после воздействия травмирующего фактора.
Сужение просвета трахеи проходит в три этапа: на первом стеноз обусловлен отеком и инфильтрацией тканей в зоне воспаления, утолщением трахеальной стенки. Через 3-4 недели происходит разрастание грануляционной и молодой рубцовой ткани, а через несколько месяцев - зрелой рубцовой ткани. Соединительная ткань вызывает потерю каркасности органа, значительную деформацию трахеи, в некоторых случаях приводя почти к полной облитерации.
Рубцовый стеноз трахеи.
Classification
Классификации рубцовых стенозов трахеи, предложенные в современной пульмонологии, основаны на различных критериях: происхождении, локализации, протяженности дефекта, степени сужения.
По этиологии РСТ делятся на: постреанимационные (постинтубационные, посттрахеостомические), посттравматические, послеоперационные, постожоговые, постинфекционные. При неустановленной этиологии заболевания и РСТ расценивают как идиопатический.
С учетом локализации различают стенозы подскладочного отдела гортани (без поражения или с поражением складок), шейного, грудного (верхнегрудного, среднегрудного, надбифуркационного) отдела трахеи, а также комбинированные сужения.
В зависимости от протяженности выделяют 4 степени рубцового стеноза:
• 1 степень. <15% протяженности трахеи;
• 2 степень. От 15 до 30%;
• 3 степень. От 30 до 60%;
• 4 степень - >60%.
По величине рубцового сужения различают стенозы трех степеней:
• I (компенсированный). Диаметр воздухоносных путей сужен на 1/3;
• II (субкомпенсированный). Просвет трахеи уменьшен на 2/3;
• III (декомпенсированный). Диаметр трахеи уменьшен более чем на 2/3.
Также рубцовые стенозы трахеи подразделяют по форме поражения на переднебоковые, циркулярные и тотальные (атрезию); по наличию деструкции хрящей - без трахеомаляции, с трахеомаляцией.
По этиологии РСТ делятся на: постреанимационные (постинтубационные, посттрахеостомические), посттравматические, послеоперационные, постожоговые, постинфекционные. При неустановленной этиологии заболевания и РСТ расценивают как идиопатический.
С учетом локализации различают стенозы подскладочного отдела гортани (без поражения или с поражением складок), шейного, грудного (верхнегрудного, среднегрудного, надбифуркационного) отдела трахеи, а также комбинированные сужения.
В зависимости от протяженности выделяют 4 степени рубцового стеноза:
• 1 степень. <15% протяженности трахеи;
• 2 степень. От 15 до 30%;
• 3 степень. От 30 до 60%;
• 4 степень - >60%.
По величине рубцового сужения различают стенозы трех степеней:
• I (компенсированный). Диаметр воздухоносных путей сужен на 1/3;
• II (субкомпенсированный). Просвет трахеи уменьшен на 2/3;
• III (декомпенсированный). Диаметр трахеи уменьшен более чем на 2/3.
Также рубцовые стенозы трахеи подразделяют по форме поражения на переднебоковые, циркулярные и тотальные (атрезию); по наличию деструкции хрящей - без трахеомаляции, с трахеомаляцией.
Symptoms
Клинические проявления рубцового стеноза трахеи могут развиваться как в первые сутки после начала ИВЛ, так и через несколько месяцев или лет после экстубации или закрытия трахеостомы. Выраженность симптомов зависит от степени сужения трахеи. При стенозе 1 степени (диаметре просвета до 0,7 см), жалобы, как правило, отсутствуют.
При стенозе 2 степени (диаметре трахеи до 0,5 см) возникает одышка, кашель, осиплость голоса. При незначительной физической нагрузке отмечается затрудненное свистящее дыхание - стридор (инспираторный - при локализации РСТ в шейном отделе, экспираторный - при локализации в грудном отделе или при наличии трахеомаляции).
Рубцовое сужение трахеи 3 степени (менее 0,3 см) сопровождается стридорозным дыханием в состоянии покоя, цианозом. Больные занимают вынужденное положение сидя, стараются не совершать активных движений.
При стенозе 2 степени (диаметре трахеи до 0,5 см) возникает одышка, кашель, осиплость голоса. При незначительной физической нагрузке отмечается затрудненное свистящее дыхание - стридор (инспираторный - при локализации РСТ в шейном отделе, экспираторный - при локализации в грудном отделе или при наличии трахеомаляции).
Рубцовое сужение трахеи 3 степени (менее 0,3 см) сопровождается стридорозным дыханием в состоянии покоя, цианозом. Больные занимают вынужденное положение сидя, стараются не совершать активных движений.
Possible complications
Выраженные стенозы трахеи сопровождаются развитием дыхательной недостаточности и гемодинамических нарушений. Часто и без того тяжелое состояние пациентов с РСТ усугубляется рецидивирующими инфекциям дыхательных путей, затяжными пневмониями.
У пациентов с критическим декомпенсированным РСТ существует угроза развития асфиксии, требующая экстренного механического восстановления просвета трахеи. Неотложные медицинские манипуляции в такой ситуации сопряжены с опасностью разрыва трахеи, кровотечения, гнойных (флегмона шеи, медиастинит) и аспирационных осложнений, а также рестеноза в ближайшие месяцы.
У пациентов с критическим декомпенсированным РСТ существует угроза развития асфиксии, требующая экстренного механического восстановления просвета трахеи. Неотложные медицинские манипуляции в такой ситуации сопряжены с опасностью разрыва трахеи, кровотечения, гнойных (флегмона шеи, медиастинит) и аспирационных осложнений, а также рестеноза в ближайшие месяцы.
Diagnostics
На развитие рубцового стеноза трахеи у больных, перенесших дыхательную реанимацию, указывает появление одышки и стридора. Такие пациенты направляются к торакальному хирургу для обследования и определения хирургической тактики. Основными методами диагностики РСТ выступают:
• МСКТ трахеи и бронхов. Предоставляет возможность получить послойное изображение исследуемых органов, произвести их трехмерное моделирование с помощью специальных программ. Виртуальная эндоскопия помогает оценить локализацию, протяженность, диаметр просвета рубцового стеноза, вовлечение в патологический процесс хрящевых структур.
• Эндоскопическое исследование. Трахеобронхоскопия позволяет не только обнаружить стеноз, но также осмотреть слизистую оболочку трахеи, выявить воспалительные изменения, трахеомаляцию, осуществить биопсию и забор секрета, провести санацию ТБД. В послеоперационном периоде с помощью эндоскопии контролируют состояние трахео-трахеального анастомоза.
• МСКТ трахеи и бронхов. Предоставляет возможность получить послойное изображение исследуемых органов, произвести их трехмерное моделирование с помощью специальных программ. Виртуальная эндоскопия помогает оценить локализацию, протяженность, диаметр просвета рубцового стеноза, вовлечение в патологический процесс хрящевых структур.
• Эндоскопическое исследование. Трахеобронхоскопия позволяет не только обнаружить стеноз, но также осмотреть слизистую оболочку трахеи, выявить воспалительные изменения, трахеомаляцию, осуществить биопсию и забор секрета, провести санацию ТБД. В послеоперационном периоде с помощью эндоскопии контролируют состояние трахео-трахеального анастомоза.
Dif. diagnostics
Рубцовое сужение трахеи следует дифференцировать с ларинготрахеальными и трахеобронхиальными стенозами, вызванными иными причинами:
• врожденной трахеомаляцией;
• воспалительными процессами: трахеитом, трахеобронхитом, рецидивирующим полихондритом;
• инородным телом трахеи;
• обструкцией, обусловленной злокачественными опухолями трахеи;
• компрессией трахеи извне, вызванной увеличенными паратрахеальными лимфоузлами.
Эндоскопия дыхательных путей.
• врожденной трахеомаляцией;
• воспалительными процессами: трахеитом, трахеобронхитом, рецидивирующим полихондритом;
• инородным телом трахеи;
• обструкцией, обусловленной злокачественными опухолями трахеи;
• компрессией трахеи извне, вызванной увеличенными паратрахеальными лимфоузлами.
Эндоскопия дыхательных путей.
Treatment
Субкомпенсированные и декомпенсированные РСТ являются показанием к хирургическому вмешательству. В зависимости от топики, распространенности, степени, вида рубцового стеноза, наличия сопутствующих заболеваний применяются различные виды операций:
• Радикальное вмешательство. Золотым стандартом» хирургии рубцовых стенозов трахеи на сегодняшний день признана циркулярная резекция трахеи (ЦРТ) с анастомозом «конец в конец». В ходе операции производят удаление стенозированного сегмента органа и одномоментное восстановление непрерывности трахеи. Однако ЦРТ имеет свои ограничения при протяженных стенозах, гнойных трахеобронхитах, у соматически ослабленных больных. Наиболее частым и опасным осложнением ЦРТ служит несостоятельность трахеального анастомоза.
• Этапные трахеопластические операции (ЭРПО). Предполагают проведении серии реконструктивных операций, направленных на воссоздание просвета трахеи без резекции пораженного участка с последующим стентированием дыхательных путей Т-образной трубкой. Возможные осложнения - дислокация эндопротеза.
• Эндоскопическая хирургия. Для эндоскопической реканализации стенозированного участка используют различные способы: балонную дилатацию, бужирование, лазерную и аргоноплазменную коагуляцию, крио-, электродеструкцую рубцовой ткани. Операции могут выполняться как самостоятельно, так и в комбинации с ЦРТ и ЭРПО. Возможные риски - разрыв трахеи. В целях профилактики рецидива стеноза осуществляют установку стента-эндопротеза.
• Трансплантация трахеи. Описаны случаи успешной пересадки донорского тиреотрахеального комплекса, а также трансплантата трахеи, созданного с помощью клеточных технологий, пациентам с тотальными стенозами. Трансплантация донорской трахеи требует проведения пожизненной иммуносупрессивной терапии во избежание реакции отторжения трансплантата.
• Радикальное вмешательство. Золотым стандартом» хирургии рубцовых стенозов трахеи на сегодняшний день признана циркулярная резекция трахеи (ЦРТ) с анастомозом «конец в конец». В ходе операции производят удаление стенозированного сегмента органа и одномоментное восстановление непрерывности трахеи. Однако ЦРТ имеет свои ограничения при протяженных стенозах, гнойных трахеобронхитах, у соматически ослабленных больных. Наиболее частым и опасным осложнением ЦРТ служит несостоятельность трахеального анастомоза.
• Этапные трахеопластические операции (ЭРПО). Предполагают проведении серии реконструктивных операций, направленных на воссоздание просвета трахеи без резекции пораженного участка с последующим стентированием дыхательных путей Т-образной трубкой. Возможные осложнения - дислокация эндопротеза.
• Эндоскопическая хирургия. Для эндоскопической реканализации стенозированного участка используют различные способы: балонную дилатацию, бужирование, лазерную и аргоноплазменную коагуляцию, крио-, электродеструкцую рубцовой ткани. Операции могут выполняться как самостоятельно, так и в комбинации с ЦРТ и ЭРПО. Возможные риски - разрыв трахеи. В целях профилактики рецидива стеноза осуществляют установку стента-эндопротеза.
• Трансплантация трахеи. Описаны случаи успешной пересадки донорского тиреотрахеального комплекса, а также трансплантата трахеи, созданного с помощью клеточных технологий, пациентам с тотальными стенозами. Трансплантация донорской трахеи требует проведения пожизненной иммуносупрессивной терапии во избежание реакции отторжения трансплантата.
Forecast
Без хирургического вмешательства рубцовый стеноз трахеи постепенно прогрессирует, что может привести к внезапной смерти от асфиксии. Наилучшие функциональные результаты по сравнению с другими видами операций дает радикальная ЦРТ. Процент послеоперационных осложнений и летальности значительно выше при проведении экстренных операций. Поэтому проведению хирургического вмешательства по возможности должна предшествовать тщательная подготовка (антибиотикотерапия, санация ТБД, ингаляционная терапия).
Для предотвращения развития стенотических изменений трахеи в анестезиологии и реаниматологии рекомендуется отдавать предпочтение малотравматичным способам трахеостомии, осуществлять правильный подбор интубационных и трахеостомических трубок по длине и диаметру, постоянный мониторинг давления в манжетке, санацию полости рта, проводить регулярную замену трубок.
При повреждении стенки трахеи необходимо раннее начало антибиотикотерапии, эндоскопическое стентирование во избежание формирования стеноза. Больные, перенесшие трахеостомию или ИВЛ, должны проходить периодический эндоскопический контроль.
Для предотвращения развития стенотических изменений трахеи в анестезиологии и реаниматологии рекомендуется отдавать предпочтение малотравматичным способам трахеостомии, осуществлять правильный подбор интубационных и трахеостомических трубок по длине и диаметру, постоянный мониторинг давления в манжетке, санацию полости рта, проводить регулярную замену трубок.
При повреждении стенки трахеи необходимо раннее начало антибиотикотерапии, эндоскопическое стентирование во избежание формирования стеноза. Больные, перенесшие трахеостомию или ИВЛ, должны проходить периодический эндоскопический контроль.
References
1. Этиология и патогенез рубцовых стенозов трахеи/ Сангинов А.Б., Мосин И.В., Мосина Н.В. Вестник Авиценны. 2010.
2. Этиология, диагностика и лечение рубцового стеноза трахеи/ Старостин А.В., Берикханов З.Г., Паршин А.В., Амангельдиев Д.М. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;(4).
3. Рубцовый стеноз трахеи: эндоскопическая диагностика и лечение/ Осипов А.С. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. 2014.
4. Лечение рубцовых стенозов трахеи/ Каримов Ш.И., Беркинов У.Б., Халиков С. П. Вестник экстренной медицина. 2016.
2. Этиология, диагностика и лечение рубцового стеноза трахеи/ Старостин А.В., Берикханов З.Г., Паршин А.В., Амангельдиев Д.М. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;(4).
3. Рубцовый стеноз трахеи: эндоскопическая диагностика и лечение/ Осипов А.С. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. 2014.
4. Лечение рубцовых стенозов трахеи/ Каримов Ш.И., Беркинов У.Б., Халиков С. П. Вестник экстренной медицина. 2016.