Бронхостеноз

• МКБ-10
• J98.0 Болезни бронхов, не классифицированные в других рубриках
• Q32.3 Врожденный стеноз бронхов

 Это патологическое состояние, которое вызвано уменьшением или полной окклюзией бронхиального просвета инородным телом, внешним сдавливанием или в результате увеличения объема стенки органа. Клиническая картина зависит от причин возникновения стеноза и продолжительности его существования. Основным проявлением острого процесса является сухой, грызущий кашель и затрудненное дыхание. Длительное течение патологии сопровождается выделением мокроты и признаками воспаления. Диагноз ставится на основании анамнестических данных, результатов лучевых и инструментальных методов исследования дыхательных путей. Консервативное или хирургическое лечение назначается по причине бронхостеноза.

 Бронхостеноз возникает при аспирации инородного тела, ряде заболеваний органов грудной клетки воспалительного и опухолевого характера. Врожденное сужение бронха встречается редко - специалисты в области пульмонологии описали единичные случаи. Полная облитерация (атрезия) чаще всего обнаруживается в области крупных бронхов верхней доли левого легкого. Эта патология часто связана с пороками развития пищеварительного тракта, лобарной эмфиземой. Вдыхание инородных тел обычно приводит к развитию стеноза средних или нижних долевых бронхов справа. Бронхостеноз, возникающий после аспирации различных предметов, выявляется в основном у маленьких детей (до 60-80% случаев). Клинически значимый рубцовый стеноз крупных бронхов осложняет течение туберкулеза легких в 6-25% случаев.

 Причиной врожденного сужения бронхов является нарушение развития мембранной части дыхательных путей. Существует почти полное закрытие хрящевых колец и образование стойкого стеноза. Атрезия бронхов может возникнуть в результате внутриутробной травмы. Этиологические факторы приобретенного бронхостеноза можно разделить на две основные группы:
 Острый бронхостеноз развивается вследствие проникновения инородных тел в дыхательные пути. Это может произойти при вдыхании постороннего предмета, взбалтывании пищи, утоплении, аспирации крови или рвоте. Хроническое наполнение образуется за счет локального утолщения стенки органа. Причиной может быть специфический и неспецифический воспалительный процесс, опухоль дыхательных путей с эндобронхиальным ростом.
 Сужение просвета происходит за счет сжатия бронха снаружи. Сжатие происходит на фоне внешнего роста опухоли, избытка органа, рубцовых изменений в его стенке и увеличения внутригрудных лимфатических узлов. Дыхательные пути могут сдавливать аневризмы крупных кровеносных сосудов и кист, в том числе паразитарных.

 Патогенез заболевания зависит от этиологического фактора и калибра пораженных дыхательных путей. Полная обструкция бронха инородным телом приводит к возникновению ателектаза и отключает часть легкого от участия в акте дыхания. При частичном заполнении просвета бронха посторонний предмет выполняет функцию клапана, пропуская воздух и создавая препятствие во время выдоха. Эмфизема вентилируется бронхом легочного сегмента. При поражении бронхов большого калибра возникает острая дыхательная недостаточность.
 Длительное присутствие постороннего предмета, гиперпластические отростки бронхиальной стенки или ее сдавливание приводят к нарушению дренажной функции дыхательных путей. В стенке пораженного органа развивается хронический воспалительный процесс с последующей атрофией слизистой оболочки и подслизистой оболочки, фиброзной дегенерацией. Происходит рубцовый бронхостеноз. Бронхоэктазия появляется ниже стенозированной области. Нарушение мукоцилиарного клиренса и гиповентиляция провоцируют воспаление в соответствующей зоне легкого.

 Учитывая этиологию, длину и глубину стенозированной области, было разработано несколько классификаций этого патологического состояния. К моменту возникновения стенозы дыхательных путей бывают врожденными и приобретенными. При прямом патоморфологическом изменении бронхиальной стенки возникает первичный бронхостеноз, с его компрессией вторичный. Стеноз части бронха длиной до 2 см считается ограниченным, более 2 см - удлиненным. Существуют следующие степени обструкции бронхов:
 • Я - бронх сужен примерно на треть. Функция вентиляции не полностью поддерживается. Есть признаки гиповентиляции нижних отделов легких.
 Отмечается значительное (не менее двух третей) уменьшение диаметра органа. Нарушение вентиляции по типу клапана. Наблюдается отек клапана соответствующего сегмента, доли или всего легкого.
 Полная обструкция дыхательных путей. Поток воздуха в альвеолы прекращается, они спадают, развивается ателектаз.

 Степень выраженности клинических проявлений во многом зависит от причины сужения, острого или хронического течения патологического процесса, калибра пораженных дыхательных путей. Врожденный бронхостеноз часто протекает бессимптомно и выявляется при первом профилактическом рентгенологическом исследовании. При сужении или полном облитерации крупных бронхов симптомы врожденного дефекта можно определить с раннего детства. Ребенок кашляет, задыхается от кормления. Во время сосания появляется цианоз носогубного треугольника. Ребенок рецидивирует и принимает затяжное течение, бронхит, пневмония неоднократно выявляется. Существует отставание в физическом развитии.
 При остром стенозе возникает внезапный приступ непрерывного сухого кашля. Обструкция крупных бронхов характеризуется выраженной одышкой, выдохом или смешанным типом. Дыхание громкое, шипение при выдохе. Пациент предпочитает сидеть или стоять, потому что в горизонтальном положении одышка значительно усиливается (ортопноэ). При длительном стенозе кашель становится продуктивным. Слизистая или слизисто-гнойная мокрота исчезает. Иногда в бронхиальном секрете присутствует смесь крови. В плохо вентилируемой части легкого возникают вторичные воспалительные процессы, сопровождающиеся лихорадкой, усилением кашля и признаками общего недомогания.
 Ассоциированные симптомы: Боль в грудной клетке. Влажный кашель. Затруднение выдоха. Кашель. Недомогание. Одышка. Рвота. Слизисто-гнойная мокрота.

 Наиболее распространенными осложнениями бронхостеноза являются бронхоэктазы и гнойно-воспалительные процессы в легких. Частые пневмонии и бронхиты приводят к образованию рубцов и дистрофических изменений в дыхательных путях и хронической дыхательной недостаточности. Вторичные изменения в бронхолегочной ткани, возникающие на фоне острого стеноза дыхательных путей, зависят от свойств аспирационного органа. В случае утопления или аспирации рвоты развивается тяжелая деструктивная пневмония, которая может привести к смерти пациента.

 Диагноз заболевания проводится пульмонологами. Опрос уточняет анамнестические данные. При физикальном осмотре определяется звуковая перкуссия в проекции расширения лоскута в области легкого. Во время аускультации при выдохе слышен характерный громкий свист (выдох). Окончательный диагноз ставится в соответствии со следующими диагностическими мерами:
 • Рентгенодиагностика. Рентген легких показывает прямые и косвенные признаки бронхоспазма. Аспирация в просвете бронха позволяет выявить инородное тело, которое отличается от окружающих тканей. Ателектаз или эмфизематозные срезы легких, деформированные бронхи определяются. Результаты КТ и бронхографии подтверждают наличие бронхоэктазов.
 Фибробронхоскопия проводится для обнаружения и удаления посторонних предметов. По состоянию бронхиальной стенки это помогает установить причину сужения. Бронхостеноз воспалительной этиологии характеризуется гиперемией и отеком слизистой оболочки. При наличии постороннего предмета в бронхе видны легко кровоточащие гранулы ярко-красного цвета. Если инородное тело было аспирировано в течение длительного времени, грануляции приобретают беловато-желтый оттенок. Существуют определенные критерии наличия опухоли или рубцового стеноза в просвете бронхов.
 • Методы функциональной диагностики. Спирометрия является вспомогательным методом исследования. Это позволяет уточнить степень и характер нарушений функции внешнего дыхания. Максимальная объемная скорость потока и максимальная объемная скорость выдоха используются для оценки уровня обструкции.
 Бронхостеноз не является самостоятельным заболеванием, другой патологический процесс приводит к его появлению. Поэтому пациентам с полной или частичной непроходимостью части трахеобронхиального дерева часто приходится консультироваться с другими специалистами. Пациенты с новообразованиями дыхательных путей направляются к онкологу. Специалист по туберкулезу осматривает пациентов с туберкулезом легких.

 Тактика лечения стенотических процессов дыхательных путей определяется с учетом первопричины патологии. Бронхостеноз воспалительного генеза хорошо поддается консервативной терапии. Антибактериальные препараты, бронхолитики и отхаркивающие средства назначают в сочетании с промывкой бронхиальных деревьев, прижиганием грануляций, эндобронхиальным приемом лекарств. Посторонние предметы удаляются с помощью бронхоскопа. При небольших доброкачественных аденомах бронхов выполняются операции по сохранению органов - бронхотомия с удалением опухоли. При рубцовом стенозе выполняется пластика стенок бронхов. Злокачественные опухоли являются показанием для торакотомии. В зависимости от размера новообразования, часть легкого резецируется, лоб или пневмэктомия.

 1. Бронхиальное дерево в норме и патологии/ Шаров Б. 1970.
 2. Бронхопульмонология/ Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г. 1982. Патология в 2-х томах: учебник/ под ред. М.А. Пальцева, В.С. Паукова - 2010.
 3. Резекция и пластика бронхов/ Петровский Б.В., Перельман М.И., Кузьмичев А.П. 1966.

• Первичная цилиарная дискинезия у детей