Дивертикул трахеи

• МКБ-10
• Q32.2 Врожденная бронхомаляция

 Дивертикул трахеи. Дефект трахеальной стенки в виде выпячивания, которое имеет сообщение с просветом органа. Данная патология может протекать бессимптомно или проявляться кашлем с мокротой, одышкой, охриплостью голоса, дисфагией. Дивертикулы диагностируются с помощью видеотрахеобронхоскопии, рентгенографии, мультиспиральной КТ. Для лечения применяются консервативные и хирургические методы. Медикаментозная терапия включает прием противовоспалительных, общеукрепляющих средств, муколитиков в периоды обострений воспаления. Хирургическое лечение проводится при осложненных формах заболевания и заключается в резекции дивертикула.

 Дивертикул трахеи - врожденный или приобретенный дефект строения трахеальной стенки в виде ее карманообразного выбухания. Является довольно редкой находкой в пульмонологии: посмертно данная патология обнаруживается при 1-2% аутопсий; прижизненно, при обследовании методом КТ - у 3,7% больных. Впервые заболевание описано в 1838 г. австрийским патологоанатомом фон Рокитанским. В медицинской литературе данная патология встречается под названиями: воздушная киста, паратрахеальный дивертикул, трахеоцеле, бронхогенная киста. Однако, в отличие от кист, дивертикулы имеют внутренний слой мерцательного эпителия. Приобретенные дивертикулы чаще диагностируются у мужчин - это связано с более высокой распространенностью курения и ХОБЛ среди мужского населения.

 Врожденные дефекты стенки трахеи могут развиваться вследствие действия неблагоприятных факторов на плод практически на любом сроке беременности. Чаще это период с 3-4 недели, когда идёт процесс закладки дыхательной трубки, и вплоть до 6-8 месяца, соответствующего формированию альвеол. Наиболее опасно влияние канцерогенов, вирусов и других агентов на дыхательную систему плода на ранних сроках вынашивания. Ещё одной причиной аномалий развития дыхательной трубки являются хромосомные и генные перестройки.
 Приобретённые дивертикулы образуются из-за повышения давления в просвете трахеи при продолжительном и сильном кашле, сопровождающем хронический бронхит, бронхиальную астму, туберкулёз, коклюш и другие заболевания органов дыхания. Усугубляет ситуацию слабость слоёв стенки трахеи (мышечных, эластических волокон, соединительнотканных структур), особенно в её мембранозной части.

 Врождённые дивертикулы обычно сохраняют гистологическую структуру трахеи: изнутри они состоят из мерцательного эпителия, мышечных и хрящевых элементов и обычно имеют меньшие размеры, нежели приобретённые. Они образуются в результате локального недоразвития трахеальных хрящей. При этом происходит инвагинация слизистой там, где истончён либо отсутствует хрящевой каркас. Если в устье такого дефекта действует клапанный механизм, через канал в его просвет попадает воздух. Происходит своеобразное «накачивание» мешотчатого образования, стенки его растягиваются с образованием трахеоцеле.
 Дивертикулы приобретённого генеза макроскопически похожи на увеличенные лимфоузлы, из которых при нажатии вытекает слизисто-гнойный секрет. Стенки изнутри выстилает цилиндрический многослойный эпителий и фиброзная основа, хрящевые и гладкомышечные волокна отсутствуют. Протоки, которые соединяют дивертикулы с трахеей, могут иметь широкий либо узкий просвет, от чего зависит степень опорожнения дивертикула и выраженность симптомов заболевания. Эти полостные образования заполнены воздухом или слизью.
 На ранних стадиях образования дивертикула происходит расширение протока и гиперпластические изменения слизистых желез. В дальнейшем развивается атрофия желез. Все эти явления наблюдаются на фоне хронического воспаления трахеи. Состояние усугубляется постоянным повышением давления в просвете трахеи за счёт сильных кашлевых толчков. Изменения прогрессируют на фоне атрофических явлений в стенке трахеи, особенно перепончатой её части, слабости эластических волокон и мышечных тканей, хронической инфекции. Происходит дальнейшее расширение протока, его кистовидная деформация и, как конечный итог патологических изменений, - формирование дивертикула.

 Единой классификации дивертикулов трахеи не существует. Ниже приведена трактовка данной патологии по некоторым критериям.
 1. По происхождению.
 • Врождённые дивертикулы. Находятся справа от трахеи, на 4-5 см ниже голосовых связок. Их положение соответствует уровню 1-2 грудных позвонков. Достигают 15-20 мм в диаметре. Имеют цилиндрическую, овальную, круглую, мешотчатую или веретенообразную форму.
 • Приобретённые дивертикулы. Могут развиваться на любом уровне трахеи, наиболее часто - на задне-боковой стенке между шейным и грудным отделами в промежутках между трахеальными кольцами.
 2. По локализации.
 • Дивертикулы шейного отдела трахеи. Анатомически располагаются от уровня шестого шейного позвонка до второго грудного. Шейная часть трахеи насчитывает от 6 до 8 хрящевых колец, в пределах которых могут образовываться патологические выпячивания.
 • Дивертикулы грудного отдела трахеи. Верхняя их граница соответствует проекции вырезки грудины, расположение - между плевральными мешками в области верхнего средостения.
 3. По размерам.
 • Малые (до 2 см). Обычно характеризуются малосимптомным течением, проявляются незначительным кашлем с умеренным отхождением мокроты. Хорошо дренируются, редко сопровождаются развитием инфекции.
 • Большие (более 2 см). Больного часто беспокоят кашель с мокротой слизистого или слизисто-гнойного характера, порой в больших количествах, нарушения голоса.
 4. По количеству.
 • Одиночные: при наличии 1-2-х бухтообразных выпячиваний стенки трахеи. Чаще располагаются на уровне ключиц и сращены с окружающими их тканями.
 • Множественные: насчитывают два и более дивертикулов, характеризуются более выраженной клинической картиной.
 5. По наличию камер.
 • Однокамерные. Располагаются в мембранозной части между хрящами трахеи. При наличии узкого канала, сообщающего дивертикул с трахеей, сопровождаются застоем слизистого секрета и нагноением.
 • Многокамерные. Имеют вид «резервуара» с одной или несколькими перегородками из соединительнотканных компонентов. Встречаются редко.
 6. По механизму развития.
 • Пульсионные. Основной причиной их возникновения является кашель. Происходит выпячивание трахеальной стенки изнутри при резком повышении в ней давления за счёт кашлевых толчков.
 • Тракционные. Развиваются при рубцовых и спаечных изменениях трахеальной трубки снаружи. В результате происходящих рубцовых процессов стенка трахеи оттягивается в соответствующую сторону, что приводит к нарастанию фиброзных изменений и её деформации. Имеют воронкообразную форму и обычно располагаются в нижних отделах между трахеальными хрящами.
 Малые размеры более свойственны врождённым дивертикулам. Множественность, многокамерность и различия в механизмах образования присущи патологии приобретенного характера.

 При малых размерах трахеоцеле клинических проявлений может не быть. В других случаях пациенты длительное время получают лечение по поводу хронического трахеобронхита. Признаки болезни появляются при нарастании компрессии трахеи и пищевода вследствие увеличения дивертикула и развития инфекции. На выраженность симптомов оказывают влияние локализация полостного образования, его размеры. Иногда дивертикулы могут визуализироваться как припухлости в области шеи. При пальпации обычно безболезненны.
 Ассоциированные симптомы: Влажный кашель. Кашель. Кровохарканье. Одышка.

 Одним из самых серьёзных осложнений дивертикула является его нагноение. Результатом абсцедирования может явиться расплавление стенки полостного образования и прорыв его содержимого в окружающие ткани, клетчатку шейной области или средостения. Описаны случаи прободения трахеального дивертикула в плечеголовную артерию, участвующую в кровоснабжении лица, шеи, головного мозга.
 Аспирация инфицированной слизи из полостного образования с проникновением её в бронхи нередко становится причиной развития бронхитов и пневмоний. Серьёзные последствия для больного может иметь кровохарканье. Наличие дивертикулов может осложнить проведение интубации трахеи и ИВЛ при операции, стать причиной развития эмфиземы средостения.

 Большое значение имеет сбор жалоб больного и данных анамнеза заболевания. Длительный «стаж» болезни, соответствующие клинические признаки, тщательный осмотр и пальпация места поражения дают основания для более глубокого обследования пациента. В диагностике заболевания принимают участие терапевт, пульмонолог, рентгенолог, оториноларинголог, эндоскопист. Обследование включает:
 • Трахеографию с контрастированием. В настоящее время применяется редко. Информативна в тех случаях, когда дивертикул сообщается с просветом трахеи протоком малого диаметра. На снимках видно выпячивание, связанное с просветом трахеи узким перешейком.
 • Трахеобронхоскопию. Является основным методом в диагностике дивертикулов трахеи. При эндоскопическом исследовании без особого труда удаётся выявить дефекты стенки трахеи и сопутствующие изменения слизистой (гиперемию, слизисто-гнойный секрет и пр.
 • МСКТ грудной клетки. На томограммах дивертикул визуализируется как одно- или многокамерное воздушное образование, расположенное паратрахеально и сообщающееся с просветом трахеи.
 Дивертикулы трахеи необходимо дифференцировать от эмфиземы средостения, ларингоцеле, фарингоцеле. Предметом для дифференциальной диагностики служит ценкеровский дивертикул (глоточно-пищеводный), при котором также наблюдаются симптомы нарушения глотания и затруднённое дыхание, а сдавление возвратного нерва вызывает охриплость голоса. Для исключения этих заболеваний выполняется рентгенография ОГК, фарингоскопия, эндоскопия гортани, эзофагоскопия.

 Лечебная тактика в отношении данной патологии может быть консервативной или хирургической. Основные принципы оказания медицинской помощи - своевременность и рациональность.
 • Консервативная терапия. Применяется в отношении пожилых пациентов или больных с малосимптомным или бессимптомным течением дивертикула. В периоды обострений включает в себя приём противовоспалительных средств (НПВС, антибиотики), муколитиков, антиоксидантов (витамины С, Е), общеукрепляющих препаратов (витаминов, микроэлементов, адаптогенов), физиотерапию (УВЧ, электрофорез).
 • Хирургическое лечение. Предполагает резекцию дивертикула. Производится в отделениях торакальной хирургии. Показано при состояниях, осложнившихся компрессией окружающих дивертикул органов и тканей, абсцедированием. Радикальные методы применяются также при состояниях и осложнениях, угрожающих жизни больного (кровотечение и кровохарканье, инородное тело трахеи, асфиксия и тд ).

 Обычно дивертикулы трахеи имеют малосимптомное течение и редко вызывают осложнения. Исход лечения - как хирургического, так и консервативного - в большинстве случаев благоприятный.

 Мерами профилактики служат ведение здорового образа жизни, отказ от табакокурения, прогулки на свежем воздухе, занятия физкультурой и спортом. Беременным женщинам следует избегать контакта с потенциально вредными веществами тератогенного действия. При появлении симптомов заболевания следует вовремя обратиться за медицинской помощью, обследоваться и начать лечение.