Рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма

 Рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма. Это хроническое заболевание бронхолегочной системы, проявляющееся приступами бронхоспазма, которые спровоцированы гастроэзофагеальным рефлюксом. Болезнь наблюдается у пациентов с эрозивной и неэрозивной формами ГЭРБ. Астма характеризуется типичным пароксизмами удушья и мучительного кашля, которые дополняются изжогой, отрыжкой, болями в груди и в эпигастрии. Диагностика включает спирографию, рентгенографию легких, эндоскопию ЖКТ и 24-часовую рН-метрию. Лечение проводится одновременно для обоих заболеваний с применением антисекреторных, бронхорасширяющих, противоаллергических и других групп препаратов.

 Среди пациентов с бронхиальной астмой (БА) диагноз гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) встречается в 70-80% случаев, что позволяет говорить о патогенетической связи двух заболеваний. Впервые развитие приступа удушья на фоне аспирации желудочного содержимого было описано в 1892 г. канадским терапевтом Уильямом Ослером. В середине ХХ века после многочисленных исследований теория была подтверждена, в результате чего появился общепринятый в современной пульмонологии термин «рефлюкс-индуцированная астма».

 Заболевание возникает как одно из осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которая может протекать с клиническими проявлениями либо бессимптомно. Риск развития рефлюкс-индуцированной астмы коррелируют с формой и степенью тяжести ГЭРБ: при рефлюкс-эзофагите поражение дыхательных путей наблюдается чаще, чем при неэрозивном варианте болезни. Вероятность БА прямо пропорциональна длительности существования гастроэзофагеального рефлюкса.
 Предрасполагающие факторы аналогичны таковым для ГЭРБ. Патология характерна для людей, которые имеют несбалансированную диету, часто употребляют напитки с кофеином и алкоголем. Вероятность болезни повышается при увеличении внутрибрюшного давления, что характерно для беременных женщин, людей физического труда, пациентов с хроническими запорами. Независимым фактором риска называют курение, которое негативно действует и на желудок, и на дыхательные пути.

 Существует две теории, которые объясняют формирование приступов удушья на фоне гастроэзофагеального рефлюкса. Первая из них связана с микроаспирацией желудочного содержимого, в результате чего кислая жидкость попадает в просвет бронхиального дерева. Если процесс повторяется неоднократно, наблюдается повреждение слизистой оболочки дыхательных путей, повышение выработки слизистого секрета, стимуляция кашлевого рефлекса.
 Большинство врачей сходятся во мнении, что более значимым в патогенезе рефлюкс-индуцированной астмы является второй механизм - стимуляция вагусных рецепторов во время заброса агрессивного содержимого в верхние отделы пищевода. Такая теория подтверждается тем фактом, что приступы удушья чаще всего случаются во второй половине ночи в связи с циркадными ритмами выработки соляной кислоты и максимальной активностью парасимпатических нервных влияний.
 Большое значение в развитии бронхоконстрикторного эффекта играет хроническое воспаление в пищеводе, возникающее при рефлюкс-эзофагите. В эзофагеальной слизистой присутствуют специфические ноцицепторы, которые реагируют на патологический рефлюкс, сопровождающийся воспалительным процессом. Это объясняет, почему при физиологической регургитации содержимого желудка, которая бывает у здоровых людей, удушье и кашель не возникают.
 Рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма.

 Отличительной чертой этой формы заболевания называют преобладание ночных приступов над дневными. Чаще всего пациенты сталкиваются с эпизодами удушья в предутренние часы. Это связывают не только с особенностями вегетативной иннервации, но и с более частыми забросами содержимого желудка в пищевод и дыхательные пути в положении лежа. Появление симптоматики в 45% случаев связано с употреблением продуктов, провоцирующих ГЭРБ.
 Приступ астмы, обусловленный гастроэзофагеальным рефлюксом, имеет классическое течение. Внезапно возникает чувство сдавления в грудной клетке и затруднение дыхания: вдох ⎼ короткий и резкий, выдох ⎼ продолжительный и шумный. Это сопровождается громким свистом и хрипами, которые слышны на расстоянии. Одновременно с удушьем появляется кашель, который завершается выделением скудной вязкой мокроты, после чего дыхание восстанавливается.
 Для рефлюкс-индуцированной астмы характерно сочетание респираторных симптомов с желудочно-кишечными. Более 90% пациентов страдают от периодической изжоги, которая связана с приемом пищи и особенно с употреблением алкоголя, кислых, острых или жареных блюд. До 75% больных жалуются на периодическую отрыжку воздухом и кислым, 65% сообщают о тяжести в животе. Также возможны жгучие боли за грудиной и в верхних отделах живота.

 Рефлюкс-индуцированная астма имеет более тяжелое течение и с трудом поддается терапии, поскольку для нее характерен «замкнутый круг»: возникающий при рефлюксе кашель и удушье сопровождаются повышением внутрибрюшного давления, что усугубляет течение ГЭРБ и снова запускает активацию вагусных рецепторов, поддерживая респираторные симптомы. Типичны длительные приступы нарушения дыхания, которые могут завершаться астматическим статусом.
 Еще одно осложнение - аспирационная пневмония, которую вызывают бактерии, содержащиеся в пищеварительном тракте. Такая форма воспаления легких зачастую спровоцирована полимикробной флорой, в результате чего она сложно поддается лечению и сопровождается тотальным поражением органа. Негативный вклад вносит агрессивное химическое влияние аспирированного содержимого, что приводит к развитию острого пневмонита и дыхательной недостаточности.
 У 59% больных с рефлюкс-индуцированной астмой средней степени тяжести наблюдаются эрозивно-язвенные поражения желудка и 12-перстной кишки. Если болезнь переходит в тяжелую форму, такие патологии отмечаются в 70% случаев. Поскольку яркие респираторные симптомы преобладают над классическими эзофагеальными проявлениями ГЭРБ, болезнь нередко диагностируется уже на поздней стадии, когда у пациента возникают стриктуры пищевода и выраженная дисфагия.

 Пациенты с жалобами на удушье обследуются у врача-терапевта или узкопрофильного пульмонолога. Диагностика начинается с выяснения симптомов и давности их появления, изучения анамнеза жизни, проведения аускультации легких для выявления физикальных признаков болезни. При подозрении на рефлюкс-индуцированный характер респираторных симптомов к диагностике подключают гастроэнтеролога. Комплексное обследование включает следующие методы:
 • Спирография. Основной способ оценки функции внешнего дыхания и выявления обструктивных нарушений, характерных для бронхиальной астмы. Для уточнения обратимости обструкции проводится тест с бронходилататорами, при котором объем форсированного выдоха увеличивается на 12% и более по сравнению с предыдущим показателем. Для быстрой оценки пиковой скорости выдоха проводят пикфлоуметрию.
 • Рентгенография легких. Лучевая диагностика используется в рамках скринингового обследования, чтобы исключить другие патологические процессы в бронхолегочной системе. При осложнении астмы аспирационной пневмонией на рентгенограммах определяются воспалительные инфильтраты. У пациентов с длительным стажем БА визуализируется просветление легочных полей, характерное для эмфиземы.
 • ЭФГДС. Исследование назначается для определения ГЭРБ как этиологического фактора рефлюкс-индуцированной астмы. По результатам диагностики выявляют признаки воспалительных изменений слизистой пищевода, эрозивные и язвенные дефекты, зияние нижнего эзофагеального сфинктера. Диагностику дополняют суточной рН-метрией, которая наиболее точно отражает количество и длительность рефлюксов.
 • Лабораторная диагностика. В клиническом анализе крови наибольшее значение имеет эозинофилия свыше 10%, которая характерна для обострения астмы. При исследовании мокроты определяется большое количество эозинофилов, кристаллы Шарко-Лейдена и спирали Куршмана, патогномоничные для БА. По показаниям проводят оценку газового состава крови, иммунограмму, коагулограмму.

 При постановке диагноза необходимо исключить удушье, связанное с обструкцией верхних дыхательных путей опухолью или инородным телом, синдром обструктивного апноэ сна, паралич голосовых связок. Когда диагноз бронхиальной астмы подтвержден, дифференцировка гастроэзофагеального рефлюкса проводится с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенноподобным вариантом функциональной диспепсии.
 Спирография.

 Поскольку БА и ГЭРБ взаимно отягощают течение друг друга, для эффективной терапии необходимо комплексно воздействовать на оба заболевания. Лечение подбирается под руководством пульмонолога и гастроэнтеролога, во избежание полипрагмазии к назначению медикаментозной схемы привлекают клинического фармаколога. Поскольку патологии имеют хроническое течение, препараты назначаются на длительный срок.
 Для снижения интенсивности и частоты гастроэзофагеальных рефлюксов показан курс антисекреторной терапии. Препаратами первой линии выступают ингибиторы протонной помпы, по показаниям их дополняют Н2-гистаминоблокаторами, антацидами и прокинетиками. Также пациентам рекомендовано соблюдать щадящую диету, спать с приподнятым головным концом кровати, чтобы снизить риск рефлюксов и аспирации.
 Для урежения приступов БА применяется ступенчатая терапия, которая может включать бета-агонисты длительного действия, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, метилксантины. При тяжелой степени болезни добавляют антитела к IgE. Ингаляционные и пероральные глюкокортикостероиды назначают с осторожностью, поскольку они могут спровоцировать язвенные поражения ЖКТ. Для быстрого купирования пароксизмов удушья применяют ингаляционные бета-агонисты.

 На течение рефлюкс-индуцированной астмы влияет множество факторов: интенсивность гастроэзофагеальных рефлюксов, своевременность постановки диагноза, правильность подбора лекарственной терапии и немедикаментозных мер. При выявлении заболевания на ранней стадии и применении комплексного лечения удается скорректировать симптоматику и улучшить качество жизни больных, хотя полное избавление от астмы на сегодня невозможно.
 Для профилактики рекомендуют придерживаться сбалансированного питания, избегать частых наклонов туловища и ношения тугих поясов, не ложиться сразу после еды. Желательно отказаться от вредных привычек (алкоголь и курение), которые провоцируют рефлюксы. Чтобы снизить риск развития астмы на фоне существующей ГЭРБ, пациенту следует строго соблюдать назначенную врачом медикаментозную схему лечения и советы по коррекции образа жизни.

 1. Рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма/ О.А. Баулина, В.А. Баулин// Актуальные вопросы теоретической и практической медицины. 2016. №2.
 2. Лечение пациентов с бронхиальной астмой, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью// Д.Н. Абдулманапова, Н.У. Чамсутдинов// Фундаментальные исследования. 2013. №5.
 3. Бронхиальная астма, сочетающаяся с гастроэзофагеальным рефлюксом/ Г.Ш. Маймерова// Наука и новые технологии. 2009. №1-2.
 4. Бронхиальная астма, сочетающаяся с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью/ Ю.В. Васильев// Лечащий врач. 2004. №9.