|
|
Описание
Кинкинг сонной артерии. Это перегиб ограниченного участка внутреннего каротидного сосуда, обусловленный его растяжением. Клинические проявления соответствуют симптоматике сосудистой энцефалопатии, включают цефалгии, шум в голове, эмоциональные перепады, головокружение. Возможны эпизоды мозговой ишемии, инсульт. Диагностика осуществляется с применением допплерографии, КТ, МРТ, ангиографии, ОФЭКТ. Лечение преимущественно хирургическое. Выбор методики определяется степенью перегиба, сопутствующими атеросклеротическими и стенотическими изменениями. Возможна транспозиция, редрессация, резекция, протезирование.
Дополнительные факты
Термин «кинкинг» впервые был тщательно обоснован в начале 60-х годов и определяется как удлинение участка внутренней сонной артерии (ВСА), вызывающее появление S- или с-образной угловатости. Образующийся перегиб приводит к нарушению церебральной гемодинамики с развитием соответствующих симптомов. Кинкинг сонной артерии составляет около 16% всех случаев расстройства церебрального кровообращения, связанных с патологией экстракраниальных сосудов.
Среди причин цереброваскулярной недостаточности деформация ВСА выходит на второе место после атеросклероза. До 75% морфологических аномалий локализуются на 2-4 см проксимальнее каротидной бифуркации. Кинкинг возникает в основном у пожилых людей, чаще после 70 лет. Редкие случаи заболевания у детей и молодых людей объясняются врожденной этиологией.
Среди причин цереброваскулярной недостаточности деформация ВСА выходит на второе место после атеросклероза. До 75% морфологических аномалий локализуются на 2-4 см проксимальнее каротидной бифуркации. Кинкинг возникает в основном у пожилых людей, чаще после 70 лет. Редкие случаи заболевания у детей и молодых людей объясняются врожденной этиологией.
Причины
Среди этиофакторов кинкинга сонной артерии выделяют пренатальные и постнатальные. Врожденная форма перегиба связана с опусканием сердца в грудной полости в третьем триместре внутриутробного развития. В этот период разница скорости роста скелета и супрааортальных ветвей может привести к сопутствующим сосудистым аномалиям кровеносных сосудов плода, обычно двусторонним.
К пренетальным причинам относятся также различные формы дисэмбриогенеза сосудистой стенки. Как правило, при этом кинкинг сонной артерии сочетается с церебральной аневризмой, клапанными пороками сердца, извитостью позвоночных артерий.
Приобретенная форма перегиба обусловлена старением, гипертонией и традиционными факторами риска атеросклероза. Четкая связь между сосудистыми изменениями и развитием кинкинга полностью не изучена. Наиболее доказанными факторами риска развития кинкинга являются:
• Возраст. Сердце и крупные сосуды могут смещаться и немного приподниматься с возрастом, поэтому ВСА удлиняются и изгибаются, адаптируясь к анатомическим изменениям. С возрастом происходит увеличение извилистости и угла бифуркации в здоровых сонных артериях из-за деградации и фрагментации интрамурального эластина. Еще одним фактором является уменьшение в результате процессов старения высоты межпозвоночных дисков, что приводит к укорочению шей.
• Артериальная гипертензия. Повышенное внутрисосудистое давление вызывает растяжение гладкомышечных клеток средней оболочки стенки сонной артерии, что сопровождается потерей эластина и фрагментацией эластомеров. Развитие этого процесса в конечном итоге приводит к аномальному удлинению сосуда. Образование изгиба является результатом большего удлинения мышечного слоя по сравнению с адвентицией.
• Атеросклероз. По данным исследований, 15-40% атеросклеротического поражения сонной артерии сочетаются с ее перегибом. Пропитывание сосудистой стенки липидами вызывает ее удлинение и деформацию.
К пренетальным причинам относятся также различные формы дисэмбриогенеза сосудистой стенки. Как правило, при этом кинкинг сонной артерии сочетается с церебральной аневризмой, клапанными пороками сердца, извитостью позвоночных артерий.
Приобретенная форма перегиба обусловлена старением, гипертонией и традиционными факторами риска атеросклероза. Четкая связь между сосудистыми изменениями и развитием кинкинга полностью не изучена. Наиболее доказанными факторами риска развития кинкинга являются:
• Возраст. Сердце и крупные сосуды могут смещаться и немного приподниматься с возрастом, поэтому ВСА удлиняются и изгибаются, адаптируясь к анатомическим изменениям. С возрастом происходит увеличение извилистости и угла бифуркации в здоровых сонных артериях из-за деградации и фрагментации интрамурального эластина. Еще одним фактором является уменьшение в результате процессов старения высоты межпозвоночных дисков, что приводит к укорочению шей.
• Артериальная гипертензия. Повышенное внутрисосудистое давление вызывает растяжение гладкомышечных клеток средней оболочки стенки сонной артерии, что сопровождается потерей эластина и фрагментацией эластомеров. Развитие этого процесса в конечном итоге приводит к аномальному удлинению сосуда. Образование изгиба является результатом большего удлинения мышечного слоя по сравнению с адвентицией.
• Атеросклероз. По данным исследований, 15-40% атеросклеротического поражения сонной артерии сочетаются с ее перегибом. Пропитывание сосудистой стенки липидами вызывает ее удлинение и деформацию.
Патогенез
Патология связана с поражением экстракраниального участка ВСА, представляющего собой переходный сегмент между эластическим сосудом общей сонной артерии и мышечным сосудом внутричерепной ВСА. Изменения церебральной гемодинамики в основном связаны со степенью изгиба: при угле 60° кровоток снижен на 40%, при угле ВСА 30° - на 60%.
При кинкинге с плавным углом заворота 90° гемодинамические изменения в большей степени зависят от состояния внутренней поверхности сосудистой стенки. Кровоток значительно снижается, когда перегиб сочетается с пролиферацией интимы, атеросклеротическими бляшками и стенозом.
В результате снижения кровотока страдает кровоснабжение головного мозга. Однако компенсаторное развитие коллатерального кровообращения зачастую позволяет избежать появления церебральной ишемии. Последняя возникает, когда механизм саморегуляции мозгового кровотока ослаблен по причине атеросклероза, гипертонии, диабета или возрастных изменений.
Декомпенсация и ишемия имеют два механизма развития: тромбоэмболический и гемодинамический. Кроме того, транзиторная гипотензия, возникающая, например, во время сна, при разгибании или сгибании шеи или при повороте головы из стороны в сторону, может вызвать коллапс ВСА в точке максимального изгиба и уменьшить кровоток, приводя к церебральной ишемии.
Кинкинг сонной артерии.
При кинкинге с плавным углом заворота 90° гемодинамические изменения в большей степени зависят от состояния внутренней поверхности сосудистой стенки. Кровоток значительно снижается, когда перегиб сочетается с пролиферацией интимы, атеросклеротическими бляшками и стенозом.
В результате снижения кровотока страдает кровоснабжение головного мозга. Однако компенсаторное развитие коллатерального кровообращения зачастую позволяет избежать появления церебральной ишемии. Последняя возникает, когда механизм саморегуляции мозгового кровотока ослаблен по причине атеросклероза, гипертонии, диабета или возрастных изменений.
Декомпенсация и ишемия имеют два механизма развития: тромбоэмболический и гемодинамический. Кроме того, транзиторная гипотензия, возникающая, например, во время сна, при разгибании или сгибании шеи или при повороте головы из стороны в сторону, может вызвать коллапс ВСА в точке максимального изгиба и уменьшить кровоток, приводя к церебральной ишемии.
Кинкинг сонной артерии.
Классификация
Поскольку выраженность гемодинамических расстройств зависит от угла между двумя сегментами, образующими излом, то кинкинг сонной артерии классифицируют именно по этому признаку. Выделяют три степени:
• I степень. Острый угол 90° - 60°;
• II степень. Угол 60°-30°;
• III степень. Угол менее 30°.
Угол перегиба определяется в ходе дополнительных диагностических исследований ВСА. Данная классификация имеет значение для определения тактики лечения и способа хирургического вмешательства.
• I степень. Острый угол 90° - 60°;
• II степень. Угол 60°-30°;
• III степень. Угол менее 30°.
Угол перегиба определяется в ходе дополнительных диагностических исследований ВСА. Данная классификация имеет значение для определения тактики лечения и способа хирургического вмешательства.
Клиническая картина
Клиническая симптоматика зависит от степени перегиба и уровня развития альтернативных путей кровоснабжения. У ряда пациентов кинкинг сонной артерии имеет бессимптомное течение или проявляется на фоне артериальной гипотензии в период сна, при резких движениях головы. Основным клиническим синдромом является дисциркуляторная энцефалопатия, развивающаяся вследствие цереброваскулярной недостаточности.
Начальными проявлениями выступают головные боли, эмоциональная лабильность, головокружения. Пациенты отмечают утомляемость, забывчивость, проблемы со сном. Некоторые больные жалуются на появление шума в ушах, в голове.
Возможна манифестация заболевания транзиторной ишемической атакой (ТИА) с признаками нарушения церебрального кровотока в каротидном бассейне. Наблюдается моторная афазия, дизартрия, контралатеральный гемипарез с гипестезией. Указанные симптомы носят преходящий характер с полным восстановлением неврологических функций после атаки. У некоторых пациентов наблюдаются повторные ТИА.
Множественный кинкинг сонной артерии со значительной извилистостью ведёт к отклонению ВСА в сторону стенки глотки, что сопровождается ощущением инородного тела в глотке и одинофагией. Двусторонний кинкинг может стать причиной храпа. У детей недостаточное кровоснабжение мозга часто является причиной снижения когнитивных способностей, замедления нейропсихологического развития, возникновения фокальных или генерализованных судорог.
Расстройство каротидного кровотока может привести к недостаточности кровоснабжения сетчатки, клинически проявляющейся ухудшением зрения. Возможны транзиторные и хронические зрительные нарушения. Наиболее часто встречаются выпадения части зрительного поля, макулярная дистрофия сетчатки. Больные жалуются на периодическое или постоянное ощущение «черной пелены перед глазами».
Начальными проявлениями выступают головные боли, эмоциональная лабильность, головокружения. Пациенты отмечают утомляемость, забывчивость, проблемы со сном. Некоторые больные жалуются на появление шума в ушах, в голове.
Возможна манифестация заболевания транзиторной ишемической атакой (ТИА) с признаками нарушения церебрального кровотока в каротидном бассейне. Наблюдается моторная афазия, дизартрия, контралатеральный гемипарез с гипестезией. Указанные симптомы носят преходящий характер с полным восстановлением неврологических функций после атаки. У некоторых пациентов наблюдаются повторные ТИА.
Множественный кинкинг сонной артерии со значительной извилистостью ведёт к отклонению ВСА в сторону стенки глотки, что сопровождается ощущением инородного тела в глотке и одинофагией. Двусторонний кинкинг может стать причиной храпа. У детей недостаточное кровоснабжение мозга часто является причиной снижения когнитивных способностей, замедления нейропсихологического развития, возникновения фокальных или генерализованных судорог.
Расстройство каротидного кровотока может привести к недостаточности кровоснабжения сетчатки, клинически проявляющейся ухудшением зрения. Возможны транзиторные и хронические зрительные нарушения. Наиболее часто встречаются выпадения части зрительного поля, макулярная дистрофия сетчатки. Больные жалуются на периодическое или постоянное ощущение «черной пелены перед глазами».
Возможные осложнения
|
|
Диагностика
Осмотр пациента врачом-неврологом может не выявить патологических изменений. При ТИА определяется дизартрия, афазия, спастический гемипарез, гемигипестезия. Наличие ТИА в анамнезе является показанием для инструментального исследования состояния церебрального кровоснабжения. В перечень используемых методов диагностики входят:
• Ультразвуковая допплерография. Точность верификации кинкинга достигает 90%. Полезна для получения гемодинамической информации и для выполнения функциональных исследований. Кинкинг сонной артерии сопровождается пониженным кровотоком с турбулентностью, что диагностируется в ходе допплерографии. Анализируются изменения кровотока при движениях головой.
• КТ брахиоцефальных артерий с контрастированием. В заглоточном пространстве определяется накапливающая контраст извитая сонная артерия. При применении 3D-реконструкции на основе полученных срезов точность диагностики доходит до 100%.
• МРТ головного мозга. Проводится с контрастированием интракраниальных сосудов. Позволяет выявить церебральные ишемические очаги, оценить состояние веллизиева круга.
• Цифровая субтракционная ангиография. Остается золотым стандартом для диагностики заболеваний шейных и внутричерепных сосудов. Позволяет детально визуализировать морфологические изменения сонной артерии. Исследование не дает информации о состоянии мозговых структур, поэтому рекомендовано его назначение совместно с МРТ.
• ОФЭКТ головного мозга. Проводится для оценки уровня метаболических нарушений в церебральных тканях, что позволяет судить об эффективности мозговой перфузии.
• Ультразвуковая допплерография. Точность верификации кинкинга достигает 90%. Полезна для получения гемодинамической информации и для выполнения функциональных исследований. Кинкинг сонной артерии сопровождается пониженным кровотоком с турбулентностью, что диагностируется в ходе допплерографии. Анализируются изменения кровотока при движениях головой.
• КТ брахиоцефальных артерий с контрастированием. В заглоточном пространстве определяется накапливающая контраст извитая сонная артерия. При применении 3D-реконструкции на основе полученных срезов точность диагностики доходит до 100%.
• МРТ головного мозга. Проводится с контрастированием интракраниальных сосудов. Позволяет выявить церебральные ишемические очаги, оценить состояние веллизиева круга.
• Цифровая субтракционная ангиография. Остается золотым стандартом для диагностики заболеваний шейных и внутричерепных сосудов. Позволяет детально визуализировать морфологические изменения сонной артерии. Исследование не дает информации о состоянии мозговых структур, поэтому рекомендовано его назначение совместно с МРТ.
• ОФЭКТ головного мозга. Проводится для оценки уровня метаболических нарушений в церебральных тканях, что позволяет судить об эффективности мозговой перфузии.
Диф. диагностика
Кинкинг сонной артерии необходимо отличать от расслоения и аневризмы, новообразования каротидной области, параганглиомы сонного клубочка. Согласно постулатам современной неврологии, окончательная дифференциация осуществляется в ходе визуализирующих исследований. Расслоение сопровождается нейропатией блуждающего нерва, характеризуется измененным сигналом от стенки сосуда. Параганглиома накапливает контраст, определяется как образование в области бифуркации общего каротидного сосуда.
МР-ангиография при кинкинге.
МР-ангиография при кинкинге.
Лечение
В случае выявления патологии адекватный кровоток может быть восстановлен только путем хирургического вмешательства. Оперативное лечение патологического перегиба ВСА является эффективным методом профилактики прогрессирования цереброваскулярной недостаточности.
Показанием к проведению операции является наличие эпизодов ТИА, у пациентов с малосимптомным течением - гемодинамически значимый кинкинг, подтвержденный инструментальными методами диагностики. По мнению ряда авторов, четкими критериями отбора пациентов для хирургического лечения являются: стеноз ВСА≥60% с атеросклеротическими бляшками, любой степенью цереброваскулярной недостаточности; стеноз ВСА<60% с бляшками, умеренная/тяжелая степень цереброваскулярной недостаточности.
В ходе предоперационной подготовки и после операции для профилактики тромбоэмболических осложнений проводится терапия антиагрегантами. Основными хирургическими методиками выступают:
• Резекция и редрессация ВСА. Осуществляется удаление избыточно удлиненного участка и расправление перегиба, после чего сосуд возвращается в старое устье.
• Транспозиция ВСА. Перемещение каротидной артерии в более поверхностное положение за кивательную мышцу.
• Низведение ВСА. Проводится с наложением анастомоза с общей сонной артерии «конец в бок».
• Протезирование ВСА. Проводится при невозможности редрессации из-за фиброзно-дегенеративных изменений ее стенки, обширном атеросклеротическом поражении, значительном сужении просвета.
Показанием к проведению операции является наличие эпизодов ТИА, у пациентов с малосимптомным течением - гемодинамически значимый кинкинг, подтвержденный инструментальными методами диагностики. По мнению ряда авторов, четкими критериями отбора пациентов для хирургического лечения являются: стеноз ВСА≥60% с атеросклеротическими бляшками, любой степенью цереброваскулярной недостаточности; стеноз ВСА<60% с бляшками, умеренная/тяжелая степень цереброваскулярной недостаточности.
В ходе предоперационной подготовки и после операции для профилактики тромбоэмболических осложнений проводится терапия антиагрегантами. Основными хирургическими методиками выступают:
• Резекция и редрессация ВСА. Осуществляется удаление избыточно удлиненного участка и расправление перегиба, после чего сосуд возвращается в старое устье.
• Транспозиция ВСА. Перемещение каротидной артерии в более поверхностное положение за кивательную мышцу.
• Низведение ВСА. Проводится с наложением анастомоза с общей сонной артерии «конец в бок».
• Протезирование ВСА. Проводится при невозможности редрессации из-за фиброзно-дегенеративных изменений ее стенки, обширном атеросклеротическом поражении, значительном сужении просвета.
Прогноз
Устранение кинкинга сонной артерии хирургическим путем значительно улучшает гемодинамику, позволяет восстановить мозговую перфузию, избежать ТИА и церебрального инсульта. В раннем послеоперационном периоде кровотечение отмечается у 2% больных, образование гематомы - в 8-10% случаев. Возможно развитие бульбарного синдрома, синдрома Горнера. В позднем периоде рестеноз образуется в 3-9% случаев, тромбоз - в 2,5%.
Профилактика кинкинга включает общие мероприятия по предупреждению развития атеросклероза, артериальной гипертензии. С целью сохранения высоты межпозвоночных дисков пациентам в возрасте рекомендована специальная лечебная физкультура.
Профилактика кинкинга включает общие мероприятия по предупреждению развития атеросклероза, артериальной гипертензии. С целью сохранения высоты межпозвоночных дисков пациентам в возрасте рекомендована специальная лечебная физкультура.
Список литературы
1. Патологическая извитость сонных артерий: клиника, диагностика, хирургическое лечение (обзор литературы)/ Каплан М.Л., Бонцевич Д.Н. Проблемы здоровья и экологии. 2013. №37 (3).
2. Экстренное оперативное лечение кинкинга левой внутренней сонной артерии у пациента со стволовым инсультом. Разбор клинического случая/ Торгашова А. Н, Тимченко Л. В., Жадан О. Н. Неврологический журнал. 2015. №2.
3. сurrent Understanding of Dolichoarteriopathies of the Internal сarotid Artery: A Review/ Yu J, Qu L, Xu в, Wang S, Li с, Xu X, Yang Y// International journal of medical sciences. 2017. 14(8).
4. Rationale of the surgical treatment of carotid kinking. Grego, F., Lepidi, S., сognolato, D., & Frigatti, P. Journal of сardiovascular Surgery. 2003. 44(1).
2. Экстренное оперативное лечение кинкинга левой внутренней сонной артерии у пациента со стволовым инсультом. Разбор клинического случая/ Торгашова А. Н, Тимченко Л. В., Жадан О. Н. Неврологический журнал. 2015. №2.
3. сurrent Understanding of Dolichoarteriopathies of the Internal сarotid Artery: A Review/ Yu J, Qu L, Xu в, Wang S, Li с, Xu X, Yang Y// International journal of medical sciences. 2017. 14(8).
4. Rationale of the surgical treatment of carotid kinking. Grego, F., Lepidi, S., сognolato, D., & Frigatti, P. Journal of сardiovascular Surgery. 2003. 44(1).