Непереносимость глютена

 Непереносимость глютена. Это группа аллергических и иммуноопосредованных заболеваний, которые обусловлены негативной реакцией иммунной системы на поступающий с пищей глютен. Патология манифестирует расстройствами пищеварения, кожными высыпаниями и зудом, общим недомоганием. Сроки появления и интенсивность симптоматики зависят от клинической формы болезни. Для диагностики непереносимости глютена назначают анализы на специфические антитела, провокационные тесты, эндоскопическое обследование кишечника. Основу лечения составляет безглютеновая диета, дополнительно проводят симптоматическую фармакотерапию.

 Глютеновая непереносимость традиционно ассоциирована с целиакией, которая встречается у 1% людей в популяции. Не менее значимы другие формы пищевой интолерантности: аллергия к белкам пшеницы, которая поражает около 3,6% населения, и чувствительность к глютену, не связанная с целиакией (ЧГНЦ) - ее распространенность от 0,5% до 13%. Своевременное выявление таких болезней важно для повышения качества жизни пациента и улучшения отдаленных прогнозов. Это обуславливает высокую актуальность проблемы в практической аллергологии-иммунологии и гастроэнтерологии.

 Глютен - группа белков, которые содержатся в пшенице, ячмене, ржи и других злаковых культурах. По химическому составу он представляет собой комплекс проламинов (глиадинов) и глютелинов, которые отвечают за основные свойства протеина: нерастворимость в воде, затрудненное переваривание в ЖКТ. Самое высокое содержание проламинов в пшенице - до 70%, поэтому ее аллергенный потенциал намного выше, чем у других злаков.
 Любой вариант непереносимости глютена связан с иммунными процессами: образованием антител и аутоантител, негативными Т-клеточными реакциями, активацией неспецифических механизмов врожденного иммунитета. Они развиваются при регулярном употреблении каш, хлебобулочных изделий, продуктов питания, содержащих скрытый/остаточный глютен. Развитию заболевания способствуют факторы риска:
 • Генетическая предрасположенность. Патологическая реакция на глиадин ассоциирована с наличием у человека антигенов главного комплекса гистосовместимости - HLA-DQ2 и HLA-DQ8. При наличии родственника первой линии родства с глютеновой непереносимостью вероятность развития болезни возрастает до 10-20%.
 • Иммунные нарушения. Непереносимость глютена зачастую сопряжена с аутоиммунными процессами: сахарным диабетом 1-го типа, аутоиммунным тиреоидитом, системными заболеваниями соединительной ткани. Вероятность развития патологии повышается при иммуно-воспалительных поражениях кишечника: неспецифическом язвенном колите, болезни Крона.
 • Кишечные инфекции. Некоторые генетические варианты реовирусов запускают иммунные процессы в кишечнике и нарушают толерантность к глиадину. Симптомы непереносимости возникают при потреблении глютеновой пищи в периоде бессимптомного вирусоносительства. Одним из пусковых факторов болезни также называют микробную трансглутаминазу, вырабатываемую кишечной микробиотой.

 Наиболее изучен механизм целиакии (глютеновой энтеропатии). Сначала в кишечнике накапливается избыточное количество глиадина, который активизирует Т-лимфоциты и синтез провоспалительных веществ. Цитокины оказывают прямое повреждающее действие на эпителий кишечной стенки, стимулируют выработку антител В-лимфоцитами. Затем формируются аутоантитела, которые начинают атаковать стенку кишечника, вызывают гибель ее клеток.
 Развитие глютеновой непереносимости без целиакии (non-celiac gluten sensitivity) происходит другим путем и пока недостаточно изучено. Предполагается участие Толл-подобных рецепторов, фактора миелоидной дифференцировки. Эти структуры реагируют на глиадин и запускают выработку провоспалительных цитокинов, которые повреждают кишечную стенку. В отличие от целиакии, аутоиммунный компонент не задействован, и антитела вырабатываются только на экзогенный белок.
 Аллергическая реакция на глютен чаще всего развивается по IgE-опосредованному пути, который характерен для разных видов пищевой аллергии. Решающую роль играет сенсибилизация организма к нерастворимому компоненту глиадина, который является сильным аллергеном и способен вызывать анафилактические реакции. Кроме пищевой аллергии с кишечным, кожным и респираторным синдромами, может возникать астма пекарей - состояние, вызванное вдыханием аллергена.
 Непереносимость глютена.

 Время появления клинических признаков зависит от вида глютеновой интолерантности. При аллергии на пшеничные белки состояние пациента ухудшается в течение 1-2 часов после приема провоцирующих продуктов. Возникают типичные симптомы пищевой аллергии: тошнота и рвота, боли в животе, неустойчивость стула. Зачастую присоединяются кожные признаки: сильный зуд, волдыри. Возможны респираторные проявления: заложенность носа, першение в горле, кашель.
 При чувствительности к глютену, которая не связана с целиакией, клиническая картина развивается спустя несколько часов или даже дней после перехода на высокоглютеновую диету. На первый план выходят кишечные симптомы: диарея, боли в животе, рвота и тошнота. Многие жалуются на повышенную утомляемость, плохое настроение и неспецифическое недомогание. Ухудшение состояния развивается постепенно, поэтому сложно проследить четкую связь с приемом глютена.
 Целиакия носит хронический характер и развивается постепенно. Сначала у пациента появляются жалобы на работу ЖКТ: диарея, боли и спазмы в животе, «жирный» зловонный стул. Поражение кожи и слизистых оболочек проявляется герпетиформным зудящим дерматитом, трещинами в уголках губ, язвами в полости рта. Большинство людей жалуются на постоянную слабость, нарушения сна, боли в мышцах и суставах.
 Поскольку глютеновая интолерантность вызвана генетическими и иммунными механизмами, первые симптомы могут возникать в раннем возрасте - после введения злаковых прикормов. Чаще всего в педиатрической практике встречается пищевая аллергия на глютен, вызванная IgE-опосредованными реакциями. У ребенка возникают эпизоды кишечных расстройств и кожной сыпи после поедания продуктов из пшеницы, причем другие злаки редко вызывают ухудшение состояния.
 У многих детей с непереносимостью глютена по мере взросления формируется толерантность к этому веществу. В 50% случаев симптомы исчезают к 4 годам, в 76% - по достижению 18-летия. Наилучшие прогнозы ⎼ при преобладании гастроинтестинальных проявлений аллергии. Кожные симптомы (атопический дерматит) могут выступать первым этапом атопического марша, который впоследствии переходит в аллергический ринит и бронхиальную астму.
 Реже непереносимость глютена у детей представлена симптомами ЧГНЦ или целиакии, которые впервые проявляются в 6-18 месяцев жизни. Заболевание манифестирует вздутием и урчанием в кишечнике, чередованием запоров и поносов, обильным зловонным стулом. Из-за болей в животе младенец постоянно плачет, подтягивает ножки к туловищу. По мере прогрессирования болезни ребенок отказывается от еды, плохо набирает вес, отстает в психомоторном развитии.

 Любые варианты глютеновой непереносимости сопровождаются нарушениями питания, вызывающими белково-энергетическую недостаточность, дефицит витаминов и микроэлементов. Пациенты также страдают от дерматитов, экземы, упадка сил. Предполагается связь между ЧГНЦ и расстройствами аутистического спектра. При аллергическом генезе заболеваний существует риск острых осложнений: асфиксии вследствие отека дыхательных путей, анафилактического шока.
 Наиболее неблагоприятно протекает аутоиммунный тип непереносимости глиадина. Атрофия ворсинок слизистой оболочки кишечника становится причиной тяжелой формы синдрома мальабсорбции, В12-дефицитной и железодефицитной анемии. Болезнь зачастую осложняется поражением репродуктивной системы: задержкой полового развития у детей, бесплодием у взрослых. У 6-8% пациентов с целиакией впоследствии возникают лимфомы кишечника.

 С признаками непереносимости глютена пациенты обращаются к врачу-гастроэнтерологу, по показаниям к комплексному обследованию привлекают аллерголога-иммунолога. При сборе анамнеза обращают внимание на характер питания, физикальные признаки заболеваний ЖКТ, наличие аллергических и аутоиммунных патологий у больного и его кровных родственников. Чтобы выявить глютеновую интолерантность, назначаются следующие исследования:
 • Инструментальная визуализация ЖКТ. Обследование начинают с УЗИ органов брюшной полости, которое показывает нормальную ультразвуковую картину. Хроническая диарея и признаки мальабсорбции - показание к ЭФГДС, видеокапсульной эндоскопии. При ЧГНЦ и аллергии на глютен изменения отсутствуют, при целиакии определяются зоны атрофии тонкокишечной слизистой.
 • Иммунологические анализы. Всем пациентам назначают исследование на антитела к деамидированным пептидам глиадина и тканевой трансглутаминазе. При целиакии результаты будут положительными, при ЧГНЦ - отрицательными. Аллергическую природу непереносимости глютена диагностируют по высокому уровню специфических иммуноглобулинов Е.
 • Биопсия кишечника. Исследование биоптатов имеет решающее значение для определения типа глютеновой непереносимости. При целиакии определяют гипертрофию крипт и атрофию ворсинок кишечной стенки, что соответствует степеням 2-3 по гистологической классификации Marsh. При нецелиакийной чувствительности к глютену слизистая оболочка имеет нормальную структуру.
 • Провокационные пробы. Методика назначается при отрицательных результатах лабораторного обследования и наличии характерной симптоматики непереносимости глютена. Диагностическим критерием служит ухудшение самочувствия и появление кишечных симптомов в течение нескольких часов после употребления хлеба или других глютен-содержащих продуктов.

 Нарушения пищеварения при глютеновой непереносимости необходимо отличать от синдрома раздраженного кишечника, гельминтозов и паразитозов, хронических воспалительных процессов (панкреатит, холецистит, энтероколит). Длительная диарея у взрослых требует исключения вторичного иммунодефицита. Непереносимость глютена у детей дифференцируют с лактазной недостаточностью, аллергией на белки коровьего молока, аутоиммунной энтеропатией и муковисцидозом.
 Безглютеновая диета.

 Безглютеновый рацион - единственный способ контролировать симптомы заболевания и предупредить осложнения. Длительность и строгость диеты определяется формой непереносимости глютена. При аллергии достаточно исключить пшеницу, поскольку другие злаковые культуры не вызывают характерной симптоматики. При тяжелых аллергических реакциях дополнительно используют фармакотерапию: антигистаминные и десенсибилизирующие препараты.
 ЧГНЦ и целиакия требуют строгого соблюдения безглютеновой диеты. Под запрет попадает пшеница и все блюда на основе пшеничной муки, другие злаковые культуры: рожь, ячмень, овес. Углеводный компонент питания пациенты получают за счет риса, гречки, кукурузы и картофеля, в которых нет глиадина. Необходимо учитывать наличие скрытого глютена во многих готовых продуктах (соусы, консервы, мороженое, майонез) и избегать их употребления.

 Наиболее благоприятный исход у пациентов с аллергией на глютен, которая требует меньших ограничений в питании и может разрешаться самопроизвольно по мере взросления. При других формах глютеновой непереносимости отдаленный прогноз зависит от своевременности диагностики, готовности четко соблюдать диету, наличия сопутствующих аутоиммунных и гастроэнтерологических заболеваний.
 Переход на профилактическую безглютеновую диету без медицинских показаний нецелесообразен. В таком случае человек получает недостаточно пищевых волокон и микронутриентов (кальция, железа, фолатов), что негативно сказывается на общем состоянии здоровья. К тому же для облегчения производства и улучшения органолептических свойств безглютеновой пищи используют больше жира, что сопряжено с риском избыточного веса и метаболического синдрома.

 1. Аллергия к белку пшеницы и непереносимость глютена (обзор литературы)/ М.М. Гурова// Медицина: от теории к практике. 2020. №4.
 2. Многоликая проблема непереносимости глютена/ М.А. Ливзан, М.Ф. Осипенко, Н.В. Заякина, Т.С. Кролевец// Клиническая медицина. 2018. №2.
 3. Непереносимость глютена с позиций физиологии пищеварения/ Ю.А. Лысиков// Эффективная фармакотерапия. 2013. №7.
 4. Непереносимость глютена и показания к безглютеновой диете/ С.В. Бельмер, А.И. Хавкин// Врач. 2011. №5.