Синдром Оллгрова

 Синдром Оллгрова. Это редкая генетическая болезнь, проявляющаяся алакримией, ахалазией и аддисонизмом. Заболевание вызвано мутацией AAAS, которая локализована 12-й хромосоме, и наследуется аутосомно-рецессивным путем. Патология характеризуется синдромом «сухого глаза», нарушениями глотания и продвижения пищи в желудок, дефицитом глюкокортикоидов и неврологическими симптомами. Для диагностики синдрома Оллгрова назначают генетическое тестирование, гормональные исследования крови и мочи, инструментальную визуализацию надпочечников, пищевода, головного мозга. Лечение симптоматическое с учетом ведущих клинических проявлений.

 Характерная триада симптомов была впервые описана в 1978 году английским педиатром и эндокринологом Дж. Оллгровом и позже названа в его честь. Генетические основы заболевания выявлены только спустя 18 лет. Болезнь Оллгрова также называют синдромом «трех А». В практической генетике распространенность заболевания составляет 1 случай на 1 млн. населения. Учитывая полиморфизм симптоматики и низкую настороженность врачей относительно этого синдрома, во многих случаях он диагностируется с запозданием.

 Этиологическая структура синдрома Оллгрова была окончательно расшифрована в 1996 году. Заболевание развивается вследствие мутации в гене AAAS. Он расположен на длинном плече 12 хромосомы в локусе 12q13.13. Ген состоит из 16 экзонов и кодирует более 500 аминокислот в составе белка ALADIN, который имеет регуляторные функции. Этот протеин в больших количествах экспрессируется в надпочечниках, желудочно-кишечном тракте и нервной ткани.
 Патология имеет аутосомно-рецессивный путь наследования. Синдром наблюдается у новорожденных мужского и женского пола с одинаковой вероятностью, если родители являются носителями мутантного гена. Вероятность повторения болезни при следующей беременности составляет 25%. Семейные случаи патологии в основном прослеживаются у жителей Африки и Азии, тогда как среди европейцев регистрируются единичные случаи.

 Механизм развития заболевания досконально не изучен. Хотя ученые связывают мультисистемность поражения с патологиями протеина ALADIN, пока не найдено общего поражающего агента для 3-х типичных органов-мишеней: пищевода, слезных желез и надпочечников. Сложность определения патогенеза обусловлена вариативностью фенотипа у пациентов с синдромом Оллгрова, поскольку при одинаковом характере мутации характер течения варьирует от бессимптомного до крайне тяжелого.
 Пациент с синдромом Оллгрова.

 Первым признаком синдрома Оллгрова является алакримия - снижение или полное отсутствие слез, которое обусловлено гипоплазией слезных желез. Она проявляется у детей раннего возраста, в некоторых случаях родители замечают настораживающий симптом у младенцев 5-6 месяцев. Из-за недостаточного увлажнения глаз дети старшего возраста жалуются на жжение, рези, ощущение инородного тела. Зачастую у них снижается зрение, возникают рецидивирующие кератиты.
 Второй патогномоничный признак - ахалазия кардии, которая встречается у 75% пациентов в возрастном периоде до 15-16 лет. Дискоординация кардиального сфинктера и нарушение перистальтики пищевода проявляется расстройствами глотания. Пациенты давятся и поперхиваются пищей, могут случайно вдохнуть частички еды. Со временем развивается функциональная обструкция нижней трети пищевода, которая нарушает энтеральное питание.
 Хроническая недостаточность надпочечников, которая входит в триаду синдрома Оллгрова, развивается на втором-третьем десятилетии жизни. У некоторых людей клинические проявления гормонального дефицита возникают только в пожилом возрасте. Внешне патология проявляется пигментацией кожи и слизистых, которые приобретают легкий бронзовый оттенок. Наблюдается снижение массы тела, немотивированная слабость, низкое артериальное давление.
 Клиническая триада зачастую дополняется неврологическими симптомами. Для синдрома Оллгрова характерны двигательные нарушения, которые вызваны бульбоспинальной амиотрофией, мотосенсорной полинейропатией, нижним спастическим парапарезом. Возникают вегетативные расстройства: ортостатическая гипотония, нарушение зрачковых реакций, снижение потоотделения и выработки слюны.

 Надпочечниковая недостаточность при отсутствии лечения манифестирует аддисоническим кризом. Развивается гипогликемия, шок, нарушение сознания. Алакримия осложняется кератопатией и прогрессирующей потерей зрения. Неврологические расстройства становятся причиной умственной отсталости, деменции, паркинсонизма. Ахалазия сопровождается аспирацией пищевых масс и пневмониями с затяжным течением. При вдыхании крупной порции пищи есть риск удушья.
 Синдром Оллгрова нередко сопровождается комплексом врожденных аномалий внешности. Дети имеют вытянутое лицо, редкие или отсутствующие ресницы, большое расстояние от ноздрей до края верхней губы. Поражение опорно-двигательного аппарата проявляется сколиозом, остеопорозом, низкорослостью. Серьезную угрозу представляет синдром удлиненного интервала QT, который сопряжен с риском жизнеугрожающих аритмий.

 Первичное обследование пациентов проводит врач-педиатр или терапевт, в зависимости от сроков манифестации и характера симптоматики. При физикальном осмотре обращает на себя внимание краснота и сухость глаз, «загорелый» оттенок кожи, типичные аномалии лица. Для постановки диагноза при синдроме Оллгрова требуется комплекс лабораторно-инструментальных исследований, таких как:
 • Инструментальные методы. УЗИ надпочечников назначается для визуализации признаков атрофии и кальцинации органа, объемных новообразований. Наличие ахалазии подтверждают данные рентгеноскопии пищевода с контрастированием, эзофагеальной манометрии. Исключить первичное поражение нервной системы позволяет нейросонография, КТ или МРТ головного мозга.
 • Проба Ширмера. Исследование проводится для объективной диагностики нарушений слезоотделения. Интенсивность выработки слезной жидкости оценивают по длине смоченного участка бумаги, помещенной на край нижнего века. Алакримию диагностируют при длине мокрого пятна менее 5.
 • ДНК-диагностика. Выявление мутации AAAS - единственный метод подтверждения диагноза, который назначается всем больным с подозрением на синдром Оллгрова. Однако около 5% пациентов имеют атипичные мутации, которые пока не удается идентифицировать рутинными методами.
 • Гормональный профиль. Для недостаточности надпочечников характерно снижение суточного выделения 17-КС и кортизола с мочой, повышение концентрации АКТГ в крови. Дополнительно проводят стимуляционный тест с АКТГ, пробу инсулиновой гипогликемии.
 • Консультации специалистов. Пациентам требуется осмотр у офтальмолога с проведением биомикроскопии глаза, визометрии, исследования глазного дна. Двигательные и интеллектуальные нарушения - показания к осмотру у невролога. При подтвержденном гормональном дефиците к обследованию привлекают взрослого или детского эндокринолога.

 При постановке диагноза исключают болезнь Аддисона, семейный изолированный дефицит глюкокортикоидов (СИДГ), гипоплазию надпочечников. Патологии слезоотделения при болезни Оллгрова необходимо дифференцировать с синдромом Шегрена. Сочетание патогномоничной триады с неврологическими расстройствами требует дифференциальной диагностики с полинейропатиями, адренолейкодистрофией, врожденными патологиями головного и спинного мозга.
 МРТ головного мозга. Стрелками показана гипоплазия слезных желез.

 Как и при других генетических синдромах, схема этиотропного лечения заболевания пока не разработана. На первый план выходит заместительная гормонотерапия глюкокортикоидами. Пожизненный прием гормонов стабилизирует самочувствие пациента и предупреждает развитие аддисонического криза. При сочетанном дефиците минерало- и глюкокортикоидов лечение проводится комбинированными препаратами. Для коррекции алакримии назначают капли «искусственная слеза».
 Возможности медикаментозного лечения неврологических симптомов ограниченны нейропротекторами, витаминами, антиоксидантами и метаболической терапией. В практической педиатрии значимую роль занимает реабилитация пациентов с привлечением логопеда, детского психолога, коррекционного педагога. Учитывая легкую степень интеллектуальных нарушений, при соответствующем лечении возможна социализация и профессиональная реализация пациентов.
 Для коррекции эзофагеальной патологии требуется помощь хирургов. Щадящим методом лечения признана эндоскопическая баллонная эзофагодилатация, которая улучшает проходимость пищи в желудок, однако имеет нестойкий эффект. Золотым стандартом» при ахалазии считается эзофагокардиомиотомия по Геллеру, которая показывает хорошие отдаленные результаты без рецидивов.

 Заболевание отличается медленным прогрессированием, поэтому при своевременной диагностике и коррекции надпочечниковой недостаточности состояние пациентов остается стабильным. Отдаленный прогноз зависит от степени тяжести неврологических нарушений, наличия умственной отсталости. Профилактика болезни предполагает медико-генетическое консультирование семейных пар, имеющих высокий риск рождения ребенка с синдромом Оллгрова.

 1. Синдром Оллгрова. Почему важны все симптомы/ И.А. Мацнева, Н.И. Волкова, И.Б. Решетников// Молодой ученый. 2016. №15.
 2. Редкий генетический синдром в практике педиатра-эндокринолога/ Е.В. Тозлиян// Практика педиатра. 2014. №2.
 3. Неврологические проявления синдрома Олгроува (синдром.
 4. Синдром Оллгрова: как заподозрить проблему. Опыт эндокринолога/ Н.И. Волкова, И.Ю. Давиденко, И.Б. Решетников, С.С. Бровкина// Проблемы эндокринологии. 2020;66(1).