Туберкулез кишечника

• МКБ-10
• A18.3 Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов

 Туберкулез кишечника. Хроническое инфекционное заболевание, вызванное микобактериями; характеризуется образованием специфических гранулем в стенке кишечника с дальнейшим сращением очага, образованием полости и фиброзом при санации. Клиническая картина характеризуется отсутствием специфических симптомов; Типичны болевой синдром, диспептические симптомы, интоксикация. Для диагностики проводится рентгенологическое исследование кишечника, эндоскопия с биопсией, туберкулиновые пробы, УЗИ органов брюшной полости, КТ. Терапия включает применение туберкулостатических препаратов, при наличии осложнений хирургическое лечение.

 Туберкулез кишечника - относительно редкий вид туберкулеза внелегочной локализации. В настоящее время заболеваемость данной патологией составляет около 45 случаев на 100 тысяч жителей. Несмотря на достижения современной физиологии, заболеваемость туберкулезом легких и брюшной полости постоянно растет. Актуальность проблемы заключается в отсутствии методов скрининга и ранних клинических признаков туберкулеза кишечника. Отсутствие симптомов этой формы, ее течение под видом других заболеваний приводит к неуклонному увеличению выявления уже запущенных форм. Туберкулез кишечника исследуют специалисты в области гастроэнтерологии, фтизиологии и хирургии.

 Причина развития данной патологии - попадание микобактерий туберкулеза непосредственно на слизистую кишечника. В зависимости от пути проникновения микроорганизмов выделяют первичный и вторичный туберкулез кишечника. Крайне редко регистрируется первый тип, характеризующийся образованием на слизистой оболочке первичного очага специфического воспаления в результате попадания микроорганизмов в желудочно-кишечный тракт извне (например, при употреблении инфицированного молока).
 Реализация инфекции при вторичном туберкулезе кишечника возможна тремя путями: гематогенным, лимфогенным и глотательным. Механизм глотательной инфекции - заглатывание мокроты, содержащей большое количество бактерий, при туберкулезе легких с очагами кариеса. Раньше этот путь развития патологии считался основным, а туберкулез кишечника - завершающей стадией общего заболевания. В настоящее время важная роль в формировании туберкулеза кишечника отводится гематогенному и лимфогенному путям (поражения в кишечнике диагностируются у больных туберкулезом мочеполовой и костно-суставной систем).
 Для образования в кишечнике специфического очага туберкулезного воспаления недостаточно получить микроорганизмы. Патология развивается с нарушением местной и общей резистентности (риск увеличивается при неспецифических заболеваниях слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, воспалительных и дегенеративных изменениях нервной системы стенки кишечника).

 Особенностью клинической картины туберкулеза кишечника является отсутствие специфических симптомов. Также возможно бессимптомное течение, если диагноз подтвержден результатами вскрытия. Первые признаки патологии могут появиться спустя долгое время после заражения (от года до 10-15 лет). Симптомы определяются стадией процесса, распространенностью и локализацией поражения.
 На первом этапе развития болезни гранулемы образуются под эпителием слизистой оболочки. В этот период клиническая картина характеризуется болями в животе небольшой интенсивности, не имеющими четкой локализации. Возможны диспептические симптомы: тошнота, нарушения стула (запор с последующим поносом). Дальнейшее развитие патологического процесса сопровождается сырным распадом очагов; болевой синдром становится более выраженным, боли постоянные, чаще всего локализуются в правой подвздошной области (туберкулез кишечника, в большинстве случаев, поражает илео-чешуйчатую область), не связан с приемом пищи.
 Появляются признаки интоксикации: больной отмечает сильную общую слабость, недомогание, повышается температура до субфебрильных значений, снижается вес. Клиническая картина туберкулеза кишечника характеризуется сменой фаз обострения и ремиссии: периодически возникают эпизоды гипертермии, усиление диспепсических симптомов.
 Ассоциированные симптомы: Базофилия. Боль в кишечнике. Высокая температура тела. Гиперкальциемия. Запор. Изменение веса. Лейкоцитоз. Лимфоцитопения. Моноцитоз. Лихорадка. Недомогание. Нейтрофилез. Ночная потливость у женщин. Ночная потливость у мужчин. Понос (диарея). Потеря веса. Потливость. Субфебрильная температура. Тошнота. Холодный пот. Эозинофилия.

 При отсутствии адекватного лечения и при прогрессировании определенного процесса возможно перфорация пораженного участка кишечника, развитие ограниченного или разлитого перитонита. При поражении аппендикса возникают симптомы острого аппендицита. При продвижении очага в полость кишечника наблюдается обильная диарея с примесью крови, которая не подлежит противовоспалительному и противодиарейному лечению. Если в патологический процесс вовлекаются брыжеечные лимфатические узлы, пациент замечает появление постоянной, интенсивной и тупой боли в пупке, усиливающейся при изменении положения тела и физических нагрузок. Симптомы интоксикации усиливаются.

 В выявлении данной патологии важную роль играет бдительность специалистов в отношении туберкулеза кишечника, детальное обследование пациентов с нечеткими симптомами поражения кишечника, болями в правой подвздошной области. Консультация гастроэнтеролога предполагает наличие специфического воспаления. В начале болезни диагностика затруднена, так как нет специальных исследований для проверки на туберкулез кишечника. В то же время редкость симптомов приводит к тому, что пациенты попадают в стационар на более поздних стадиях, когда имеет место казеозный некроз.
 • Лабораторное исследование. В клинических анализах крови определяется лейкоцитоз при вытеснении нейтрофилов, эозинофилия, лимфопения и ускорение СОЭ. Выявлена диспротеинемия. Копрологическое исследование позволяет установить только тип расстройства пищеварения, микобактерии в стуле обнаруживаются крайне редко.
 • Туберкулиновые тесты. Реакция Манту в диагностике туберкулеза кишечника имеет определенное значение, но менее чем в половине случаев она бывает положительной. Иммуноферментные анализы крови - квантиферон и T-Spot.TB - более специфичны.
 • Рентгенологическое исследование. Обнаружение кальцинированных лимфатических узлов на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости указывает на специфический мезентериальный аденит. Рентген кишечника с контрастным усилением дает информацию о локализации, степени и типе поражения. При язвенных дефектах определяется «нишевый» симптом; при гипертрофическом типе воспаления обнаруживается бугристый инфильтрат; пораженный участок кишечника имеет неровные контуры, деформирован, складки утолщены, сглажены; Визуализируются изъязвление и сужение подвздошной кишки. При надувании газом кишечник жесткий, подвижность его ограничена спаечками брюшины. Отличие рентгенологической картины туберкулеза кишечника от таковой при язвенном колите заключается в чередовании пораженных участков кишечника со здоровыми.
 • Эндоскопическое исследование кишечника. При колоноскопии появляются различные изменения: язвы неправильной формы, жесткость стенок, сужение просвета кишечника, псевдополипы. Для проверки диагноза проводится эндоскопическая биопсия с гистологическим исследованием ткани. Однако этот метод исследования не всегда информативен: если отросток расположен подслизисто или биопсия недостаточно глубокая, на биоптате возможна только картина неспецифического воспаления. В некоторых случаях проводится диагностическая лапароскопия.
 Для уточнения диагноза и локализации процесса может быть проведена КТ, УЗИ органов брюшной полости, но самостоятельного значения эти методы не имеют. Дифференциальная диагностика туберкулеза кишечника проводится при язвенном колите, болезни Крона, аппендиците, злокачественных новообразованиях, амилоидозе кишечника.

 Лечение больных верифицированным туберкулезом кишечника проводится в специализированных отделениях противотуберкулезных диспансеров. Применяются лекарства: изониазид, рифампицин, ПАСК, фтивазид. В связи с преобладанием устойчивых форм микобактерий целесообразно назначать два препарата одновременно. При отсутствии эффективности назначают препараты второго ряда: циклосерин, этамбутол, этионамид. Лечение противотуберкулезными препаратами проводится в течение полутора-двух лет до полного исчезновения клинических симптомов.
 Лечение туберкулеза кишечника также включает диетотерапию. Рекомендуется питание с достаточным количеством белков, углеводов, жиров, высокой пищевой ценностью. Кроме того, проводится витаминотерапия. При развитии осложнений (перфорация кишечника, кровотечение, образование свищей, кишечная непроходимость, перитонит) проводят хирургическое лечение.

 Прогноз при этом заболевании плохой. Это связано с преимущественным выявлением запущенных форм туберкулеза кишечника, высоким процентом пациентов, самостоятельно прекращающих лечение из-за побочных эффектов или отсутствия дисциплины, большим количеством осложнений, в том числе сужением просвета кишечника при непроходимости и наличием устойчивость микобактерий к химиотерапии. Более благоприятный прогноз при поражении толстой кишки, так как может быть проведена обширная резекция.
 Специфической профилактикой туберкулеза, в том числе абдоминальной локализации, является вакцинация БЦЖ (эффективность достигает 80%). Люди с иммунодефицитом или получающие иммуносупрессивную терапию должны находиться под наблюдением врача. Специфическая химиопрофилактика (пероральный прием изониазида в течение одного года) назначается людям, контактировавшим с больным открытой формой туберкулеза, а также с положительным результатом туберкулиновых проб.

• Стандарт медицинской помощи взрослым при туберкулезе (1-й или 3-й режим химиотерапии)
• Стандарт медицинской помощи детям при туберкулезе