Синдром Ван дер Вуда

• МКБ-10
• Q38.0 Врожденные аномалии губ, не классифицированные в других рубриках

 Синдром Ван дер Вуда. Это генетически детерминированный комплекс орофациальных дефектов, наиболее специфичными из которых являются лицевые расщелины, гиподонтия и парамедианные пазухи нижней губы. Встречаются и другие диспластические стигматы: короткая связка языка, дугообразный небный свод, редко - ИБС, аномалии развития конечностей. Обследование включает генетическую диагностику, РГ / КТ лицевого черепа, УЗИ внутренних органов, оценку неврологического статуса. Хирургическое лечение пороков развития (хейлоринопластика, уранопластика). Детям с этим заболеванием необходима помощь логопеда-дефектолога.

 Синдром Ван дер Вуда (СВС) - редкая врожденная патология, характеризующаяся триадой челюстно-лицевых аномалий: ямочки на нижней губе (80%), заячья губа или нёбо (21%) и отсутствие некоторых зубов (10-81%). Как самостоятельное заболевание СВС был описан в 1954 году. Частота встречаемости в европейских и азиатских популяциях составляет от 1: 80 000 до 100 000 независимо от пола новорожденного. Синдром Ван дер Вуда - наиболее частая генетическая причина челюстно-лицевых расщелин.

 Синдром Ван дер Вуда - аутосомно-доминантный порок развития с неполной пенетрантностью (80%) и переменной выраженностью. Более 68% случаев патологии вызваны мутацией в гене IRF6, который расположен в области 1q32-q41 на длинном плече первой хромосомы.
 Ген IRF6 кодирует особый белок - фактор, регулирующий транскрипцию интерферона 6, функция которого заключается в регулировании дифференцировки эпителиальной ткани, включая слизистую оболочку ротовой полости и неба. Мутации IRF6 связаны с синдромом Ван дер Вуда и фенотипически сходным синдромом подколенного птеригиума.
 Меньшая часть случаев синдрома Ван-дер-Вуда (примерно 5%) связана с генетическим повреждением другого активатора эпидермальной дифференцировки, гена GRHL3. Также учитывается участие других генов-кандидатов в развитии синдрома, в частности, расположенных в области 17p11.2-p11.1.

 Дефектный ген передается по наследству от одного из родителей, но около 30-50% случаев вызваны мутациями de novo. Наиболее типичные аномалии губ и неба при синдроме формируются на сроках от 30 до 50 дней внутриутробного развития.
 В норме на 32-й день эмбриогенеза имеется 4 центра развития нижней губы, разделенных средней бороздкой и двумя боковыми бороздками. На 38-е сутки зачатки сливаются с исчезновением борозд. Однако при нарушении развития нижнечелюстного отростка боковые борозды остаются, а на 36-й день эмбрионального развития из них формируются парамедиальные пазухи (ямочки) нижней губы.
 Образование заячьей губы (хейлошизис) возникает в результате неполного сращения носогубного бугорка и верхнечелюстного отростка. Деление твердого неба происходит в результате несращения небных выступов верхнечелюстных отростков.

 Симптомы синдрома Ван-дер-Вуда различаются даже в пределах одной семьи. Основные орофациальные аномалии, характеризующие наследственную патологию - ямочки на губе, лицевые расщелины и гиподонтия - могут иметь разные разновидности. У 44% пациентов есть ямочки без заячьей губы и неба, у 26% ямочки без ямочек, а у 20% есть другие зубочелюстные аномалии, чаще гиподонтия.
 Челюстно-лицевые расщелины при SVV варьируются от подслизистых дефектов и односторонней расщелины губы до полной двусторонней расщелины неба и губы. С возникновением этих пороков у детей связан ряд проблем: трудности с кормлением, частые инфекции, открытая ринолалия.
 Губная ямка или медиальные пазухи - это небольшие углубления на нижней губе. Обычно они парные, их дно выстлано слизистой оболочкой, а внутри пазух образуется слюна, которая течет по выводным каналам, открывающимся у красной каймы. В некоторых случаях синдрома Ван дер Вуда возникают свищи или кисты нижней губы. У всех детей с подобными дефектами визуально заметная деформация губ.
 У носителей синдрома часто отсутствуют некоторые зубы на обеих зубных дугах (резцы, клыки, премоляры). Часто наблюдается готическая дуга неба, укороченная подъязычная связка, приводящая к раздвоению кончика языка.
 Связанные с этим аномалии скелета могут включать синдактилию кисти, гипоплазию большого пальца, косолапость. К другим сопутствующим дефектам относятся добавочные соски (полителий), шумы в сердце и врожденные пороки сердца. На интеллектуальное и физическое развитие синдром Ван дер Вуда не влияет.
 Ассоциированные симптомы: Деформация пальцев рук. Диспросодия.

 Наличие ряда орофациальных дефектов оставляет след в работе зубочелюстной, дыхательной и речевой систем. Пациенты с волчьей пастью склонны к рецидивам ЛОР-инфекций: синусит, средний отит, ларинготрахеит. Аномальное развитие зубов приводит к формированию неправильного прикуса, нарушению жевания, раннему и множественному кариесу.
 Постоянное выделение слюны из половых губ приводит к хроническому хейлиту, возможно образованию мукоцеле и даже плоскоклеточной карциноме губы. В речевом статусе у детей появляется ринолалия, реже механическая дислалия, результатом которой становится ФФН или ОНР.

 Диагностика основана на выявлении типичных клинических признаков, подтвержденных молекулярно-генетическими исследованиями. Члены семьи должны проконсультироваться у медицинского генетика, а ребенка - у челюстно-лицевого хирурга, стоматолога или логопеда.
 • Общий осмотр. Необходимо для правильной оценки фенотипа. Для синдрома Ван дер Вуда наличие ямочек на нижней губе в сочетании с расщелиной неба или губ, гиподонтия является патогномоничным. Оценка физического развития (антропометрия), исследование неврологического статуса.
 • Генетическая диагностика. Генетик собирает семейный анамнез, выявляет особенности течения беременности у матери больного ребенка. Метод прямого секвенирования ищет мутации в гене IRF6 и, при необходимости, в гене GRHL3, а также ищет мутации, идентифицированные у родственников.
 • Обследование челюстно-лицевой системы. Необходимо в предоперационном периоде уточнить характер дефектов верхней челюсти. Показательны рентгенография и КТ лицевого скелета и челюстей.
 • Обследование других органов и систем. Для исключения сопутствующих патологий проводится УЗИ сердца и внутренних органов, проводится ЭКГ. При патологии скелета рекомендуется сделать рентген кисти и кости стопы. При подозрении на нейросенсорную тугоухость проводится аудиометрическая оценка слуха.
 • Консультация логопеда. Рекомендуется детям с проблемами речи, связанными с анкилоглоссией или расщелинами лица. В рамках логопедической диагностики исследуются звуковая сторона речи, фонематический слух, лексика, грамматика и Выявляется структура дефекта речи и составляется план логопедии.
 Пренатальная диагностика синдрома Ван дер Вуда показана, если известно, что в семье есть носитель патогенного гена. Расщелины плода можно обнаружить с помощью УЗИ. Синдром Ван дер Вуда отличается от несиндромальных челюстно-лицевых расщелин, синдрома подколенной складки, синдрома Кабуки.

 Коррекция аномалий в челюстно-лицевой области проводится хирургическим путем. Время и методы зависят от характера дефектов, их влияния на жизнь пациента. Первичная ринопластика проводится в первые месяцы жизни ребенка, велофарингопластика - в возрасте 6-8 месяцев, уранопластика - в возрасте 10-14 месяцев. Также в молодом возрасте показано иссечение медиальных пазух, врожденных свищей, кист нижней губы.
 В дальнейшем проводятся дополнительные реконструктивные операции (пересадка альвеолярной кости, эстетическая хейлопластика и ). По показаниям решается вопрос о хирургической коррекции синдактилии, врожденного порока сердца, удалении дополнительных молочных желез.
 Занятия с логопедом проводятся как до, так и после процедуры. Обязательными элементами логопедической реабилитации являются логопедический массаж, дыхательная и артикуляционная гимнастика. Ведутся работы по полноценному закрытию небно-глоточной зоны, правильному произношению звука, фонематическому слуху, связной речи и голосовым модуляциям.
 Очаги кариеса очищены, неправильный прикус исправляют брекетами. Ребенка и родителей учат правилам гигиены полости рта.

 Качество жизни пациентов с синдромом Ван дер Вуда зависит от количества и сочетания аномалий развития, возможности и времени их коррекции. Изолированные расщелины челюсти подлежат хирургическому лечению в раннем детстве. В будущем дети могут вести полноценный образ жизни наравне со своими сверстниками. Наличие пороков жизненно важных органов затрудняет прогноз.
 Ведется профилактическая работа по медицинскому и генетическому консультированию, позволяющему прогнозировать вероятность синдрома Ван дер Вуда у будущих поколений. При обнаружении пороков развития плода в рамках пренатального ультразвукового исследования беременных родителей информируют о возможных рисках и тактике лечения.

 1. Синдром Ван-дер-Вуда. Клинические рекомендации. 2017.
 2. The syndrome of pit of the lower lip and its association with cleft palate/ вhavna Kaul, Nanika Mahajan, Rakesh Gupta, вhanu Kotwal// сontemporary сlinical Dentistry. Jul-Sep 2014. Vol. 5, Issue 3.
 3. Диагностика и лечение синдрома подколенного птеригиума. Клинические рекомендации. 2017.