Синдром Стиклера

• МКБ-10
• Q87.0 Синдромы врожденных аномалий, влияющих преимущественно на внешний вид лица

 Синдром Стиклера. Это редкий вариант наследственных коллагенопатий, при котором наблюдается нарушение структуры коллагена II, IX, XI типов. Передается аутосомно-доминантно и аутосомно-рецессивно. Заболевание проявляется прогрессирующей миопией с отслоением сетчатки, поражением костно-суставного аппарата и характерными фенотипическими особенностями. Диагностика синдрома проводится с помощью рентгенографии скелета, офтальмоскопии, биохимических и молекулярно-генетических тестов. Поддерживающее лечение: реабилитационные программы, психологическая поддержка, хирургическая коррекция осложнений.

 Синдром Стиклера назван в честь американского педиатра Г.Б. Стиклера, который в 1965 г. выпустил статью с анализом своей многолетней работы с пациентами, имевшими типичный комплекс симптомов: прогрессирующую миопию, дегенерацию суставов, расширение эпифизов. Генетические основы патологии были открыты только в 1980-1990-х гг. Заболевание имеет второе название «врожденная артроофтальмопатия». Распространенность синдрома Стиклера составляет 1 случай на 7,5-10 тыс. взрослого населения, половых различий в структуре заболеваемости нет.

 При синдроме Стиклера выявлено 5 вариантов мутаций в генах, кодирующих синтез коллагеновых волокон: сOL2A1, сOL11A1, сOL11A2, сOL9A1, сOL9A2. Заболевания 1, 2, 3 подтипов характеризуются аутосомно-доминантным типом наследования, то есть вероятность рождения больного ребенка составляет 50%, если один из родителей является носителем мутантного гена. Синдром 4 и 5 подтипов передается аутосомно-рецессивно, проявляется только при наличии у обоих родителей мутантного гена.

 Заболевание возникает при нарушении структуры коллагеновых волокон 2, 9 и 10 типов, входящих в состав костной и хрящевой ткани, стекловидного тела глазного яблока. Дефектный коллаген изменяет нормальную структуру соединительной ткани. В этом случае у больных нарушается формирование суставов, происходят дегенеративные процессы, деформируется костный скелет, в результате чего заметны характерные фенотипические симптомы.

 В клинической практике систематизация заболевания на отдельные подтипы применяется редко, что связано с схожестью их симптомов, общностью подходов к лечению. По результатам молекулярно-генетической диагностики выявлено 5 разновидностей синдрома Стиклера, которые различаются локализацией мутации, типом дефектного коллагена. В классификации наследственной коллагенопатии выделяют следующие варианты:
 • I - мутация сOL2A1, кодирующая альфа-1 цепь коллагена 2 типа.
 • II. Аномалия сOL11A1, который отвечает за синтез альфа-1 цепи коллагена 11 типа.
 • III. Патология сOL11A2, ответственного за образование α-2 цепи коллагеновых волокон 11 типа.
 • IV. Изменение последовательности сOL9A1, регулирующего синтез цепей коллагена α-1 типа 9.
 • V - точечная мутация сOL9A2, кодирующая альфа-2 цепь коллагеновых волокон 9 типа.

 У детей с врожденной артроофтальмопатией есть специфические изменения черт лица, которые заметны уже в неонатальном периоде. У пациентов проявляется аномалия Робина: плоское лицо с недоразвитой нижней челюстью, волчьей пастью, втягиванием языка. Также наблюдается выпячивание верхней губы, деформация скуловых дуг, втягивание переносицы. В редких случаях пациенты имеют типичный марфаноидный фенотип, что затрудняет диагностику.
 Поражения суставов изначально проявляются гипермобильностью, чрезмерной гибкостью и подвижностью. Дети и подростки часто страдают искривлением позвоночника в виде кифоза, лордоза, сколиоза. По мере прогрессирования синдрома дегенеративные изменения вызывают контрактуры, боль, увеличение и отек суставов. Пациенты после 30 лет обычно сталкиваются с артропатией тазобедренного, коленного, голеностопного суставов.
 Повреждение зрительного аппарата заключается в прогрессирующем ухудшении зрения, появлении катаракты, дегенеративных изменениях стекловидного тела. Нарушение слуха проявляется как кондуктивная потеря слуха. У некоторых пациентов наблюдается задержка психомоторного развития, снижение интеллектуальных способностей легкой или средней степени выраженности.
 Ассоциированные симптомы: Деформация. Деформация суставов.

 Наиболее опасным последствием синдрома является отслоение сетчатки, которое может начаться в детстве, если не лечить прогрессирующую миопию. Результат - слепота на один или оба глаза. Поражение суставов заканчивается ограничением подвижности и без коррекции - инвалидностью пациентов. Неэстетичные изменения лицевого скелета становятся причиной сложных социальных проблем.
 Вовлечение слухового анализатора в процесс пестрит частыми средними отитами и при неблагоприятном течении есть риск потери слуха и даже глухоты. Иногда патология соединительной ткани поражает клапанную систему сердца, что вызывает пролапс митрального клапана, нарушения кровообращения и сердечную недостаточность. Нарушения строения ротовой полости сопровождаются проблемами с питанием, высоким риском аспирации и затрудненным дыханием.

 Синдром Стиклера характеризуется полиморфной клинической картиной, симптомами, аналогичными другим наследственным заболеваниям соединительной ткани, что затрудняет диагностический поиск. При первичном осмотре педиатром определяются фенотипические признаки коллагенопатии и изучается семейный анамнез. Для подтверждения врожденной артрофтальмопатии рекомендуются следующие методы исследования:
 • Рентген скелета. Патогномоничные симптомы синдрома Стиклера включают: расширение эпифизов, изменение структуры диафиза и дегенерацию суставов. Для более точной диагностики проводится компьютерная томография суставов, КТ лицевого черепа.
 • Молекулярно-генетическое тестирование. Для 100% подтверждения диагноза у пациентов с болезнью Стиклера рекомендуется геномное тестирование. Генетические лаборатории используют методы флуоресцентной гибридизации и секвенирования генома для выявления дефектного гена и выяснения подтипа синдрома.
 • Лабораторные методы. С помощью тонкослойной хроматографии выявляется повышение уровня гликозаминогликана в крови и повышенное его выведение с мочой. Состояние коллагеновых волокон оценивается иммуногистохимическим методом с определением специфических антител, а также анализом свободного гидроксипролина в моче.
 • Консультации специалистов. Осмотр офтальмолога с помощью офтальмоскопии необходим для оценки состояния зрительной системы, осмотра глазного дна и выявления признаков зарождающейся отслойки сетчатки. При проблемах со слухом используется прием к ЛОРу с аудиометрией.

 Этиопатогенетического лечения болезни Стиклера не существует. Усилия врачей направлены на исправление имеющихся проблем со здоровьем, улучшение качества жизни пациентов. Комплексный подход к терапии таких пациентов включает несколько направлений:
 • лечебная физкультура. Физиотерапия необходима для устранения скованности суставов, возникающей при прогрессировании синдрома, коррекции искривления позвоночника и сопутствующего мышечно-тонического синдрома. ЛФК, как правило, дополняется массажем, кинезиотейпированием.
 • Хабилитация. Детям с пониженным интеллектом необходимо обучение в специальных школах, занятиях с дефектологами, логопедами, олигофренопедагогами. Таким образом, можно повысить обучаемость пациентов, подготовить их к самостоятельной жизни.
 • Психологическая помощь. Дефекты внешности в сочетании со снижением когнитивных способностей затрудняют социализацию детей, провоцируют абстинентность и депрессию. Исправление этих проблем требует регулярных посещений детского психолога.
 Пациентам часто требуется помощь хирургов-офтальмологов, которые проводят лазерную коагуляцию или криотерапию для лечения отслоения сетчатки и сохранения зрения. При критическом нарушении слуха рассматривается вопрос размещения слухового аппарата. Нарушения развития лицевого черепа требуют постепенной пластической коррекции с целью устранения проблем с дыханием и приемом пищи, улучшения эстетики внешнего вида.

 Состояние пациента зависит от своевременности постановки диагноза, полноты лечебных, хирургических и реабилитационных мероприятий. При правильном лечении можно поддерживать хорошее качество жизни пациента, поэтому прогноз относительно благоприятный. Меры первичной профилактики синдрома не разработаны. Унаследованным парам рекомендуется проконсультироваться с генетиком при планировании зачатия.

 1. Современные подходы к диагностике наследственных нарушений соединительной ткани/ А.В. Клеменов, А.С. Суслов// Лечащий врач. 2014. №3.
 2. Наследственные нарушения соединительной ткани. Российские рекомендации. 2012.
 3. Синдром Стиклера I типа у детей/ А.Н. Семячкина, А. В Поляков, П.В. Новиков, Е.А. Каменец// Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2009. №3.
 4. Синдром Марфана/ В.М. Делягин, Ж.С. Жакулова, И.А. Нарычева, М.Б. Мельникова// Практическая медицина. 2008. №28.

• Врожденные аномалии костей черепа и лица, врожденные костно-мышечные деформации головы и лица

• Стандарт медицинской помощи больным с краниофациальным дизостозом, синдромами врожденных аномалий, влияющих преимущественно на внешний вид лица