Другие названия и синонимы
Rickets -like diseases.
Описание
Рахитоподобные заболевания. Это общее название группы патологий наследственного происхождения, которые проявляются нарушениями фосфорно-кальциевого обмена. Заболевания характеризуются неврологическими нарушениями, патогномоничными деформациями костей и замедлением прорезывания зубов. Для диагностики назначают рентген костей, дополненный остеоденситометрией, исследованиями почек (УЗИ, рентген, экскреторная урография), лабораторными исследованиями (кровь, моча, генетические тесты). В терапию входят препараты витамина D и его метаболитов, фосфорно-кальциевые добавки, растворы для коррекции кислотно-основного состава крови.
Дополнительные факты
Рахитоподобные состояния преимущественно встречаются у младенцев и детей раннего возраста, пик диагностики приходится на возраст от 1 до 2 лет. Распространенность их варьирует в зависимости от нозологической формы: от 1:20 000 для фосфатного диабета до 1: 350 000 для синдрома де Тони-Дебре-Фанкони (глюкозо-фосфатно-аминового диабета). Основная проблема рахитоподобных заболеваний - их сходство с проявлениями классического рахита, что затрудняет диагностику, своевременный подбор этиопатогенетического лечения. Задержка с постановкой диагноза может вызвать у детей необратимые проблемы со здоровьем.
Причины
Рахитоподобные заболевания вызваны изменениями генетического материала. По результатам молекулярно-генетической диагностики установлена высокая гетерогенность данной группы заболеваний. Витамин D-зависимый рахит связан с мутацией гена сYP27B1 на хромосоме 12 и передается аутосомно-рецессивным путем. Первичный изолированный синдром Фанкони вызывается 4 типами точечных мутаций; около 300 вариантов генетических аномалий приводят к тубулярному ацидозу.
Большинство заболеваний являются наследственными, поэтому основным фактором риска является наличие в семейном анамнезе состояний, подобных рахиту. Наследование может быть аутосомно-доминантным, аутосомно-рецессивным или X-сцепленным, в зависимости от типа заболевания. Важным предрасполагающим фактором считаются близкородственные браки, в которых риск проявления рецессивных вариантов мутаций намного выше.
Большинство заболеваний являются наследственными, поэтому основным фактором риска является наличие в семейном анамнезе состояний, подобных рахиту. Наследование может быть аутосомно-доминантным, аутосомно-рецессивным или X-сцепленным, в зависимости от типа заболевания. Важным предрасполагающим фактором считаются близкородственные браки, в которых риск проявления рецессивных вариантов мутаций намного выше.
Патогенез
Все рахитоподобные патологии вызваны генетически детерминированным дефектом фосфорно-кальциевого транспорта, который связан с нарушением работы определенных ферментов, транспортных белков или гормонов, а также структурными и функциональными изменениями почечных канальцев. Патогенез различается в зависимости от типа заболевания, что требует дифференцированного подбора лечения.
Основная проблема при гипофосфатемических состояниях - повышенное выведение фосфатов с мочой при одновременном снижении их всасывания в кишечнике, что приводит к размягчению костей. Основным механизмом почечного ацидоза является чрезмерная потеря бикарбоната с мочой. Патогенез таких состояний, как первичный изолированный синдром Фанкони, до конца не изучен, хотя его развитие связано с ферментопатиями, дефектами проксимальных канальцев.
Основная проблема при гипофосфатемических состояниях - повышенное выведение фосфатов с мочой при одновременном снижении их всасывания в кишечнике, что приводит к размягчению костей. Основным механизмом почечного ацидоза является чрезмерная потеря бикарбоната с мочой. Патогенез таких состояний, как первичный изолированный синдром Фанкони, до конца не изучен, хотя его развитие связано с ферментопатиями, дефектами проксимальных канальцев.
Классификация
Трудности систематизации патологий по типу рахита связаны с их этиопатогенетическим разнообразием, трудностями диагностики и их редкостью. В современной педиатрии обычно используется следующая классификация болезней:
• Фосфатный диабет. Имеет синонимичные названия: гипофосфатемический рахит, синдром Олбрайта-Батлера-Блюмберга, почечный рахит. В зависимости от типа наследования можно выделить 1-й вариант - доминантный Х-сцепленный, 2-й - аутосомно-доминантный, 3-й - аутосомно-рецессивный.
• Витамин D-зависимый рахит. Также известен как гипокальциемический или псевдовитаминный рахит D. В соответствии с этиопатогенетическим принципом он делится на 2 типа, а первый из них далее делится на подтипы A / в.
• Почечный тубулярный ацидоз (ПКА или тубулярный ацидоз). Он может быть первичным (наследственным) и вторичным, возникающим при ряде заболеваний. По локализации дефект классифицируется как дистальный, проксимальный, ПКА с гиперкалиемией.
• Глюкозо-фосфатно-аминовый диабет Фанкони. Выделяют 4 типа в зависимости от способа наследования, локализации генетической мутации. Из-за нарушений выделяется само заболевание, что соответствует первичной наследственной тубулопатии, а синдром является вторичным осложнением многих врожденных патологий у детей.
• Фосфатный диабет. Имеет синонимичные названия: гипофосфатемический рахит, синдром Олбрайта-Батлера-Блюмберга, почечный рахит. В зависимости от типа наследования можно выделить 1-й вариант - доминантный Х-сцепленный, 2-й - аутосомно-доминантный, 3-й - аутосомно-рецессивный.
• Витамин D-зависимый рахит. Также известен как гипокальциемический или псевдовитаминный рахит D. В соответствии с этиопатогенетическим принципом он делится на 2 типа, а первый из них далее делится на подтипы A / в.
• Почечный тубулярный ацидоз (ПКА или тубулярный ацидоз). Он может быть первичным (наследственным) и вторичным, возникающим при ряде заболеваний. По локализации дефект классифицируется как дистальный, проксимальный, ПКА с гиперкалиемией.
• Глюкозо-фосфатно-аминовый диабет Фанкони. Выделяют 4 типа в зависимости от способа наследования, локализации генетической мутации. Из-за нарушений выделяется само заболевание, что соответствует первичной наследственной тубулопатии, а синдром является вторичным осложнением многих врожденных патологий у детей.
Клиническая картина
Обычно патологии проявляются с 6 месяцев до 2 лет. Признаки состояния похожи на классический рахит. Сначала у детей развиваются неврологические проявления: плаксивость, постоянный беспричинный плач, нарушения сна, которые дополняются нарастающей мышечной слабостью, повышенным потоотделением. Характеризуется снижением аппетита, периодической рвотой, медленным набором веса.
Специфические рахитоподобные изменения в костях появляются не сразу, а по мере усугубления нарушений обмена кальция и фосфора. Родители замечают деформацию грудной клетки, «шаткие четки» (костные утолщения на ребрах), искривление ног в О-образном или Х-образном узоре. При раннем начале заболевания формируется краниостеноз (преждевременное ушивание черепных швов), который сопровождается внутричерепной гипертензией.
У детей с рахитоподобными заболеваниями зубы прорезываются медленнее, наблюдается гипоплазия и разрушение зубной эмали. В 2-3-летнем возрасте начинаются множественные кариозные поражения зубов, образуются радикальные кисты и зубные абсцессы. При дистальных формах канальцевого ацидоза характерно нарушение слуха вплоть до глухоты, при проксимальных формах - снижение зрения.
Специфические рахитоподобные изменения в костях появляются не сразу, а по мере усугубления нарушений обмена кальция и фосфора. Родители замечают деформацию грудной клетки, «шаткие четки» (костные утолщения на ребрах), искривление ног в О-образном или Х-образном узоре. При раннем начале заболевания формируется краниостеноз (преждевременное ушивание черепных швов), который сопровождается внутричерепной гипертензией.
У детей с рахитоподобными заболеваниями зубы прорезываются медленнее, наблюдается гипоплазия и разрушение зубной эмали. В 2-3-летнем возрасте начинаются множественные кариозные поражения зубов, образуются радикальные кисты и зубные абсцессы. При дистальных формах канальцевого ацидоза характерно нарушение слуха вплоть до глухоты, при проксимальных формах - снижение зрения.
Возможные осложнения
Нелеченные состояния, похожие на рахит, вызывают задержку роста и психомоторное развитие у детей. В этом случае происходят необратимые деформации скелета с нарушением двигательных функций, в том числе с отключением. Структурные изменения костной ткани вызывают остеомаляцию, патологические переломы. Почечный ацидоз часто дополняется пиелонефритом, нефрокальцинозом, мочекаменной болезнью.
Прогрессирование канальцевых нарушений при отсутствии комплексного лечения заканчивается хронической почечной недостаточностью в среднем через 10-12 лет от начала патологии. Рахитоподобные заболевания сопровождаются снижением неспецифической резистентности организма, поэтому у таких детей часто возникают пневмония, ОРВИ, рецидивирующие отиты и тонзиллиты.
Прогрессирование канальцевых нарушений при отсутствии комплексного лечения заканчивается хронической почечной недостаточностью в среднем через 10-12 лет от начала патологии. Рахитоподобные заболевания сопровождаются снижением неспецифической резистентности организма, поэтому у таких детей часто возникают пневмония, ОРВИ, рецидивирующие отиты и тонзиллиты.
Диагностика
При первичном осмотре сложно отличить рахит от рахитоподобных заболеваний у детей. Педиатр собирает подробную историю жизни и спрашивает о возникновении таких состояний у членов семьи. При физикальном обследовании выявляются типичные деформации костей и задержка физического развития. Для подтверждения диагноза используются:
• Рентген костей. На рентгеновских снимках врач обнаруживает четкое искривление нижних конечностей по вальгусному или варусному типу, патогномоничные «шаткие четки», изменения контуров грудной клетки. Специалист обращает внимание на ячеистость костной структуры, шпорцевидные образования.
• Остеоденситометрия. Обычно используется неинвазивный метод определения плотности костной ткани у детей. Для уточнения диагноза рекомендуется биопсия кости, позволяющая выявить отклонения в структуре костных балок, появление разрывов и низкий уровень минерализации.
• УЗИ почек. С помощью сонографии врач выявляет анатомические и функциональные нарушения органа. Для более точной визуализации проводится рентген почек и экскреторная урография. Если диагноз затруднен, показана нефробиопсия для оценки состояния почечных канальцев.
• Химия крови. Изучите показатели общего и ионизированного кальция, фосфатов, кальциферола и кальцитриола. Обязательно определите уровень паратиреоидного гормона, концентрацию щелочной фосфатазы. Для проверки функции почек необходимы результаты общего анализа мочи, называемого пробой Зимницкого.
• генетическое тестирование. Ввиду большого количества наследственных рахитоподобных заболеваний пациенту обязательно рекомендуется обратиться к генетику. Секвенирование ряда генов позволяет выявить мутацию - единственный способ подтвердить диагноз.
• Рентген костей. На рентгеновских снимках врач обнаруживает четкое искривление нижних конечностей по вальгусному или варусному типу, патогномоничные «шаткие четки», изменения контуров грудной клетки. Специалист обращает внимание на ячеистость костной структуры, шпорцевидные образования.
• Остеоденситометрия. Обычно используется неинвазивный метод определения плотности костной ткани у детей. Для уточнения диагноза рекомендуется биопсия кости, позволяющая выявить отклонения в структуре костных балок, появление разрывов и низкий уровень минерализации.
• УЗИ почек. С помощью сонографии врач выявляет анатомические и функциональные нарушения органа. Для более точной визуализации проводится рентген почек и экскреторная урография. Если диагноз затруднен, показана нефробиопсия для оценки состояния почечных канальцев.
• Химия крови. Изучите показатели общего и ионизированного кальция, фосфатов, кальциферола и кальцитриола. Обязательно определите уровень паратиреоидного гормона, концентрацию щелочной фосфатазы. Для проверки функции почек необходимы результаты общего анализа мочи, называемого пробой Зимницкого.
• генетическое тестирование. Ввиду большого количества наследственных рахитоподобных заболеваний пациенту обязательно рекомендуется обратиться к генетику. Секвенирование ряда генов позволяет выявить мутацию - единственный способ подтвердить диагноз.
Лечение
При всех вариантах заболеваний необходимо скорректировать минеральный обмен, устранить остеомаляцию и предотвратить дальнейшие деформации. С этой целью пациентам назначают холекальциферол в начальной дозе 10 000-15 000 МЕ с последующей корректировкой дозы. Также используются метаболиты витамина D - кальцитриол, альфакальцидол, оксидевит. Минерализации костей способствуют кальций-фосфорные препараты.
При канальцевом ацидозе основой лечения является корректировка кислотно-щелочного статуса крови с последующим улучшением самочувствия ребенка. Для этого готовится подщелачивающая растительная диета с добавлением фруктовых соков, введением гидрокарбонатов, смеси цитратов и других инфузионных растворов при обострении заболевания. При RCA также назначают добавки калия.
Немедикаментозное лечение включает соблюдение режима дня, регулярное пребывание ребенка на свежем воздухе и употребление витаминизированных продуктов с достаточной калорийностью. Хорошую эффективность показывают физиотерапевтические процедуры: парафиновые аппликации, грязелечение, бальнеотерапия (хвойные и солевые ванны). Для коррекции двигательных нарушений рекомендуются массаж и лечебная физкультура.
Реконструктивные ортопедические операции показаны при выраженных искривлениях костей, препятствующих движению. Планируются спустя 1,5-2 года после достижения стойкой клинико-лабораторной ремиссии. Для достижения максимально предсказуемого результата хирургические вмешательства рекомендуется проводить после окончания периода активного роста ребенка.
При канальцевом ацидозе основой лечения является корректировка кислотно-щелочного статуса крови с последующим улучшением самочувствия ребенка. Для этого готовится подщелачивающая растительная диета с добавлением фруктовых соков, введением гидрокарбонатов, смеси цитратов и других инфузионных растворов при обострении заболевания. При RCA также назначают добавки калия.
Немедикаментозное лечение включает соблюдение режима дня, регулярное пребывание ребенка на свежем воздухе и употребление витаминизированных продуктов с достаточной калорийностью. Хорошую эффективность показывают физиотерапевтические процедуры: парафиновые аппликации, грязелечение, бальнеотерапия (хвойные и солевые ванны). Для коррекции двигательных нарушений рекомендуются массаж и лечебная физкультура.
Реконструктивные ортопедические операции показаны при выраженных искривлениях костей, препятствующих движению. Планируются спустя 1,5-2 года после достижения стойкой клинико-лабораторной ремиссии. Для достижения максимально предсказуемого результата хирургические вмешательства рекомендуется проводить после окончания периода активного роста ребенка.
Прогноз
При своевременном лечении у детей есть хорошие шансы на выздоровление или контроль над болезнью. Однако, учитывая сложность диагноза и редкость рахитоподобных состояний, прогноз остается неопределенным. Для снижения риска развития патологии супругам с неблагоприятной наследственностью необходимо медико-генетическое консультирование. Вторичная профилактика включает комплексную терапию возникших нарушений обмена веществ с целью предотвращения осложнений.
Список литературы
1. Сравнительная характеристика рахитоподобных заболеваний/ Т.Ю, Прошлякова, Т.С. Короткая, С.Ю, Кузнецова// Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2018.
2. Гипофосфатемический рахит: патогенез, диагностика и лечение/ С. Куликова, А.Н. Тюльпаков// Ожирение и метаболизм. 2018.
3. Рахитоподобные заболевания у детей. Учебно-методическое пособие/ З.А. Станкевич, А.В. Стукало, Е.С. Зайцева. 2010.
2. Гипофосфатемический рахит: патогенез, диагностика и лечение/ С. Куликова, А.Н. Тюльпаков// Ожирение и метаболизм. 2018.
3. Рахитоподобные заболевания у детей. Учебно-методическое пособие/ З.А. Станкевич, А.В. Стукало, Е.С. Зайцева. 2010.