Фолликулярная ангина у детей

• МКБ-10
• J03 Острый тонзиллит [ангина]

 Фолликулярный тонзиллит у детей. Это инфекционное заболевание миндалин, характеризующееся появлением на ее поверхности небольших гнойничков. Основная причина патологии у детей - бета-гемолитические стрептококки; в редких случаях вызывается стафилококками, пневмококками, микоплазмами. Симптомы включают боль в горле, которая усиливается при глотании, увеличение регионарных лимфатических узлов, лихорадку и другие проявления интоксикации. Для диагностики фолликулярного тонзиллита необходимо исследование миндалин и лабораторные методы (бактериологические, серологические). Лечение представлено схемой, включающей антибиотики, местные антисептики и дезинтоксикационную терапию.

 Распространенность патологии - 32 случая на 1000 детей в популяции. Фолликулярный тонзиллит чаще всего диагностируется у детей в возрасте от 5 лет и составляет около 30-50% всех типов острого тонзиллита. У младенцев первого года жизни встречается крайне редко из-за недоразвитой ткани миндалин. В раннем и дошкольном возрасте преобладают катаральные вирусные ангины (70-90%). Заболевание имеет первостепенное значение в современной педиатрии из-за высокой контагиозности основного возбудителя (стрептококка) и его способности вызывать серьезные осложнения.

 До 90-95% бактериальных тонзиллитов вызываются бета-гемолитическими стрептококками группы А (BSHA) S. pyogenes. Возбудитель относится к группе грамположительных шаровидных микроорганизмов, у микролопастей он располагается в виде цепочки. Особенностью микроорганизма является способность к бета-гемолизу (разрушению эритроцитов). Реже фолликулярный тонзиллит возникает при заражении стафилококками, пневмококками, менингококками или микоплазмами.
 Бактериальные язвы в горле чаще всего поражают детей из групп риска:
 • длительное и частое заболевание (более 4-х ОРВИ в год);
 • страдаете хроническим синуситом или тонзиллитом;
 • страдающие заболеваниями бронхолегочной системы.
 Важную роль играет реактивность организма, так как при снижении иммунитета стрептококки активируются и вызывают характерное воспаление. К факторам риска относятся стойкие соматические заболевания, дефицит витаминов и белково-энергетическая недостаточность, проживание в неблагоприятной экологической ситуации.

 Заражение бета-гемолитическим стрептококком группы А и другими бактериальными патогенами происходит воздушно-капельным путем от пациентов с фолликулярной стенокардией или бессимптомных бактериальных носителей. Дети, как правило, заражаются в детских садах и школах, а в организованных группах широко распространены нестрептококковые ангины. Иногда существует контактно-семейный путь передачи, особенно среди дошкольников, не соблюдающих правила гигиены.
 Стрептококки обладают множеством факторов вирулентности: стрептолизинами, ДНКазой, гиалуронидазой. Эти молекулы способствуют разрушению клеток, распространению инфекции через миндалины и окружающие ткани. Некоторые штаммы возбудителя продуцируют токсины, которые активируют определенные классы Т-лимфоцитов, вызывают недостаточный синтез интерлейкинов и фактора некроза опухоли.
 При заражении возбудитель проникает через слизистую оболочку миндалин, проникает в толщу ткани и способствует возникновению классического воспалительного процесса. При фолликулярной ангине возникает гнойное воспаление слизистой оболочки, в результате которого поверхность миндалин покрывается мелкими гнойничками диаметром 1-2 Стрептококки дополнительно выделяют белковые вещества, которые попадают в системный кровоток и вызывают токсические и аллергические составляющие заболевания.

 Типичным для везикулярного тонзиллита является внезапное начало с повышением температуры до лихорадки пальцев рук, озноба и недомогания. При этом ребенка беспокоит сильная ангина, которая усиливается от еды и питья, глотания слюны, разговоров и смеха. Помимо болей, дети постарше могут жаловаться на боль в горле и расчесывание, периодический кашель, сопровождающийся отхождением гнойных пробок.
 При остром бактериальном тонзиллите наблюдается выраженный синдром интоксикации. Помимо лихорадки, пациенты испытывают головные боли, нарушения сна и аппетита, становятся нестабильными эмоционально и настроение. Характерный признак - рост и болезненность регионарных лимфатических узлов. Рост бактерий вызывает неприятный запах изо рта даже при тщательной гигиене полости рта.
 При осмотре ротовой полости ребенка в первые дни заболевания родители замечают красные отечные миндалины, иногда выявляется слизисто-гнойный налет. Постепенно на поверхности слизистой оболочки созревают мелкие гнойнички, заполненные мутным серо-желтым содержимым. Внешний вид миндалин не зависит от вида возбудителя, вызвавшего фолликулярную ангину. Типичный признак стрептококковой ангины - точечная геморрагическая сыпь на язычке и мягком небе.
 Ассоциированные симптомы: Боль в горле. Высокая температура тела. Недомогание. Озноб. Першение в горле. Субфебрильная температура. Фебрильная температура тела.

 Преждевременное лечение фолликулярного тонзиллита приводит к его переходу в лакунарную форму, при которой сильно повреждается ткань миндалин в области выводных протоков. Этот тип тонзиллита протекает тяжелее и характеризуется стойкой лихорадкой. Распространены местные осложнения - паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс. Распространение микробов через евстахиеву трубу вызывает гнойный отит.
 Долгосрочные последствия стрептококковой ангины носят аутоиммунный характер. До 3% фолликулярных болей в горле, связанных с инфекцией вSHA, осложняются ревматической лихорадкой, которая включает симптомы артрита, кардита и хореи. Заболевание чаще встречается в развивающихся странах, где дети не всегда получают адекватное этиотропное лечение. Поздние осложнения также включают постстрептококковый гломерулонефрит, миокардит и синдром PANDAS.

 По клинической картине заболевания педиатр легко определяет фолликулярную ангину, однако патогномоничных физических признаков, позволяющих установить тип возбудителя, нет. У детей старше 3 лет шкала MacIsac часто используется для дифференциации бактериального и вирусного тонзиллита. Перед выбором лечения врач назначает следующие лабораторные исследования:
 • Бактериологический посев. Культурное исследование мазка из зева является основным и наиболее чувствительным методом выявления бета-гемолитических стрептококков у детей с фолликулярной ангиной. В специальной питательной среде образуются колонии округлой формы, окруженные прозрачной зоной гемолиза, считающейся патогномоничным признаком инфекции.
 • Экспресс-методы. Быстрый стрептотест рекомендуется для выявления антигена вSHA, имеет высокую специфичность (до 95%) и дает результат в течение 5 минут. Его недостаток - низкая чувствительность, поэтому экспресс-исследование дополняет микробиологическую диагностику, а не полностью ее заменяет.
 • Серологические тесты. В крови оценивают титры стрептолизина, антитоксинов, антител к ДНКазе. Обнаружение антистрептококковых антител класса М возможно через 5-7 дней от начала заболевания. Иммуноглобулины G появляются еще позже. Наиболее информативно обследование при выявлении поздних осложнений (гломерулонефрит, ревматизм).
 • Анализы крови. По результатам гемограммы предполагается бактериальный процесс с лейкоцитозом со сдвигом влево, повышением СОЭ. При биохимическом исследовании врач обращает внимание на повышение уровня С-реактивного белка и прокальцитонина. Нормализуя эти показатели, специалист следит за тем, насколько эффективно назначенное лечение.

 При стрептококковой ангине показано антибактериальное лечение пенициллинами, цефалоспоринами или макролидами. В основном препараты назначают на 10 дней, что гарантирует успешное искоренение возбудителя и значительно снижает вероятность аутоиммунных осложнений. Критерии эффективности терапии: нормализация температуры тела, уменьшение синдрома интоксикации, уменьшение лейкоцитоза.
 Антибактериальную терапию усиливают местными антисептиками и противомикробными средствами, которыми смазывают миндалины или полоскают горло (у детей после 6 лет). Растворы трав, которые также используются для полоскания, обладают хорошими противовоспалительными свойствами. При тяжелых симптомах интоксикации применяют антигистаминные препараты, иногда проводят парентеральную детоксикацию инфузионными растворами.
 Из-за сильной боли в горле ребенок не может есть обычную пищу, а также теряет аппетит на фоне повышения температуры тела, поэтому важно соблюдать щадящую диету. Лучше всего давать ребенку слизистые супы, полужидкие каши, пюре при фолликулярной ангине. Вся еда должна быть комфортно теплой, без специй и трав. Обязательно соблюдайте питьевой режим: негазированная вода, компоты, чаи, отвары трав подходят для смягчения горла и предотвращения обезвоживания.

 Если вовремя начать лечение, признаки фолликулярной ангины пройдут через 10-14 дней, а у детей не будет длительных осложнений. Но не исключена вероятность развития аутоиммунного поражения почек, сердца или суставов через 2-3 недели после выздоровления. Для профилактики тонзиллита необходимо минимизировать контакт ребенка с респираторными больными, вовремя лечить респираторные заболевания и повысить неспецифическую сопротивляемость организма.

 1. Острый тонзиллит в практике врача-педиатра/ С.В. Зайцева, А. Застрожина, Е.В. Куликова// Медицинский совет. 2019.
 2. Острый тонзиллит у детей: диагностика, прогностическое значение, современное лечение/ А.И. Крюков, А.Ю. Ивойлов, М.И. Кулагина, А.П. Кравчук// Медицинский совет. 2015.
 3. Детские инфекционные болезни/ Л.Г. Кузьменко, Д.Ю. Овсянников, Н.М. Киселева. 2009.
 4. Острые тонзиллиты в детском возрасте: диагностика и лечение// В. Таточенко, М.Д. Бакрадзе, А.С. Дарманян// Фарматека. 2009.

• Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит)
• Острый стрептококковый тонзиллит у детей
• Острый тонзиллит у детей

• Стандарт специализированной медицинской помощи детям при острых респираторных заболеваниях средней степени тяжести
• Стандарт специализированной медицинской помощи при остром тонзиллите
• Стандарт первичной медико-санитарной помощи при остром тонзиллите
• Стандарт специализированной медицинской помощи детям при острых респираторных заболеваниях тяжелой степени тяжести