ТОРС

 ТОРС. Воспалительная патология легочной ткани вирусной этиологии. Для него характерно усиление тяжелой дыхательной недостаточности из-за респираторного дистресс-синдрома. Клиническая картина также включает лихорадку, сухой кашель, сильную одышку. Диагностика проводится с использованием методов молекулярной генетики (идентификация возбудителя) и серологических исследований (поиск антител). Лечение заболевания в основном патогенное и симптоматическое, этиотропные препараты с доказанной вирулицидной эффективностью в настоящее время не разработаны.

 SARS (тяжелый острый респираторный синдром, SARS, ранее SARS) - инфекционная патология нижних дыхательных путей. Впервые сообщения о болезни начали поступать из больниц в Гуандуне (Китай) в 2002 году. ТОРС быстро распространился по стране, во Вьетнаме, Сингапуре, Гонконге. К маю 2003 года инфекция распространилась на все континенты, и ВОЗ объявила пандемию атипичной пневмонии. Возбудитель, новый коронавирус, был обнаружен в апреле 2003 года. Наиболее подвержены инфекции пожилые люди, гендерных различий не выявлено. Отличительной чертой этой пандемии было большое количество внутрибольничных инфекций.

 Основные факторы риска: возраст старше 65 лет, иммунодефицит, связанный с ВИЧ-инфекцией, рак, прием системных кортикостероидов. В уязвимую группу входят люди с заболеваниями легких, сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом, ожирением. Высока вероятность заболевания у медицинских работников, ухаживающих за пациентами на дому.

Характеристика воздудителя.

 Возбудителем инфекции является РНК-содержащий коронавирус SARS-CoV. Это шаровидный микроорганизм с шиповидными выростами, тропизмом к клеткам альвеол, печени, кишечника, а также почек, сердца, глаз. Резервуар инфекции в дикой природе - летучие мыши, источник - больной или бессимптомный хозяин. Основной путь передачи - воздушно-капельный, и передача вируса может осуществляться контактным путем и гораздо реже фекально-оральным путем.

 При контакте со слизистой оболочкой рта и носоглотки коронавирусы колонизируют эпителий. У них разные механизмы связи с получателями. Таким образом, с эпителиальными клетками взаимодействие происходит через аминопептидазу. Основная роль в механизме связывания рецепторов клеток человека принадлежит гликопротеину спинномозговых отростков. Освободившиеся вирионы могут снова абсорбироваться на поверхности клетки, вызывая их слияние и стимулируя иммунный ответ хозяина.
 Основные клетки-мишени - это клетки альвеолярного эпителия, макрофаги. Коронавирусы, обладая способностью вызывать апоптоз, вызывают некроз пораженных тканей. Индукция слияния клеток сильно влияет на их проницаемость, что приводит к нарушению водно-солевого баланса и транспорта белков. В этих условиях происходит развитие дефицита сурфактанта и возникают симптомы легочного дискомфортного синдрома.

 Первые симптомы тяжелого острого респираторного синдрома появляются после 5-дневного инкубационного периода (от 2 до 10 дней). Обычно пациенты жалуются на гриппоподобный синдром: температура выше 38,5 ° с, озноб, головная боль. Отмечается выраженная слабость, боли в мышцах, снижение работоспособности. В конце первой недели болезни или в начале второй недели возникает сухой болезненный кашель, который при коронавирусной инфекции обычно беспокоит пациентов ночью.
 Самое тяжелое проявление ОРВИ - одышка. Пациенты отмечают усиливающееся ощущение нехватки воздуха, особенно ночью, когда они разговаривают или напрягаются, а также затрудненное дыхание и выдох. В дальнейшем пациентов заставляют принимать позу с помощью рук, дыхание становится хриплым, громким, кожа приобретает лилово-синюшный оттенок. Одновременно могут возникать потливость, сухость в горле и симптомы диареи.
 Ассоциированные симптомы: Высокая температура тела. Глубокий сухой кашель. Головная боль. Кашель. Озноб. Першение в горле. Фебрильная температура тела.

 Наиболее частые осложнения ОРВИ возникают в результате прогрессирующей дыхательной недостаточности. Наиболее грозными последствиями являются тромбоэмболия легочной артерии, миокардит, перикардит, спонтанный пневмоторакс, сердечная недостаточность и сердечные аритмии. Кроме того, возникают рецидивирующие пневмонии, фиброзные изменения в легких. Есть сообщения об обнаружении коронавируса в спинномозговой жидкости у пациентов с рассеянным склерозом.

 Подобные клинические симптомы наблюдаются при гриппе, респираторно-синцитиальной вирусной патологии, БВРС, что требует лабораторного подтверждения. Дифференцировать ОРВИ необходимо с пневмонией, вызванной Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, видами сhlamydia, реже видами Legionella, сoxiella burnetii, пневмококком. Дифференциальный диагноз - ХОБЛ, бронхоэктазы, анафилаксия.

Диагностика.

 Диагностика коронавирусной инфекции, ее лечение проводят совместно инфектологи, пульмонологи, реаниматологи. По показаниям вызываются другие медицинские работники. Важно собрать эпидемиологический анамнез, включая данные о поездках в эндемичные районы, семье, рабочих контактах с пациентами. Основные клинические, инструментальные и лабораторные методы диагностики ОРВИ:
 • Физический осмотр. Объективно у больных определяются симптомы дыхательной недостаточности - одышка, вынужденное положение, синюшный оттенок кожи. Наблюдается непродуктивный кашель и повышение температуры тела. При аускультации легких - ослабление дыхания, тонкие пузырчатые хрипы, притупление перкуторного звука. Насыщение у пациентов при пульсоксиметрии снижается до 90-70%.
 • лабораторное исследование. Конкретных изменений нет. Общий клинический анализ крови обычно показывает лимфопению, тромбоцитопению и ускоренное СОЭ. При добавлении бактериальных осложнений развивается лейкоцитоз. В биохимических исследованиях наблюдается повышение активности СРБ, ЛДГ и трансаминаз. Возможное продление АЧТВ, гипонатриемия, гипокалиемия, а также гипокальциемия, гипомагниемия.
 • Выявление инфекционных агентов. Диагноз подтверждается методом ПЦР (RT PCR SARS-CoV). Материалом для выделения коронавируса служит мазок из носоглотки, мокрота, плазма крови в период выздоровления - кал. Серологический тест (ELISA) проводится в парных сыворотках самое раннее через 4 дня болезни. Возможны перекрестные реакции с коронавирусами других типов.
 • Инструментальные методы. Рекомендуется компьютерная томография грудной клетки. Через 3-4 дня болезни появляются типичные симптомы ОРВИ: сначала односторонние периферические, затем двусторонние, множественные сливающиеся инфильтраты в виде «матового стекла». На более поздних стадиях инфекции можно обнаружить пневмоторакс, пневмоторакс и субплевральный фиброз. Инфицированным пациентам требуется динамическая компьютерная томография.

 Стандартизированного лечения атипичной пневмонии не существует. Предпочтительно симптоматическое лечение: жаропонижающие, препараты сурфактанта, дезинтоксикационные и другие средства. Применение системных кортикостероидов увеличивает риск внутрибольничных инфекций - диссеминированных грибковых заболеваний, нарушений обмена веществ, остеонекроза. Эти препараты, назначаемые при начале атипичной пневмонии, могут продлить виремию.
 Поскольку вирус SARS распространяется внутрибольнично, использование небулайзеров, спейсеров и кислородная терапия через назальные катетеры или маски должны быть запрещены или строго ограничены. При нарастании дыхательной недостаточности, респираторных симптомах дистресс-синдрома больного переводят на ИВЛ. ЭКМО используется по назначению.
 В ретроспективном исследовании лечение рибавирином не было эффективным. Применение высоких доз препарата привело к документально подтвержденному снижению гемоглобина у 59% пациентов, гемолиз зарегистрирован у 36% пациентов, выявлены гепатотоксические, кардиотоксические эффекты. Комбинация лопинавира / ритонавира снизила частоту интубации и общую смертность до 2,3%.
 Лопинавир, усиленный ритонавиром, - это лекарство для лечения ВИЧ-инфекции. Лечение с введением этого препарата при ОРВИ показало снижение вирусной нагрузки коронавируса, что позволило снизить дозу метилпреднизолона. Интерферон альфакон-1 также оказывал ингибирующее действие на возбудитель, однако исследование проводилось только у 9 пациентов, сопровождалось кортикостероидами и не контролировалось.
 Лечение с пассивной иммунизацией плазмой вылеченных пациентов использовалось у небольшого числа пациентов, но оно привело к значительному снижению смертности по сравнению с плацебо или отсутствием лечения. Наилучшие результаты были получены в группе больных ОРВИ, получавших плазму не позднее 14-го дня болезни. Также была предложена концепция человеческих моноклональных антител.

Лечение ТОРС.

 Выявленные у пациента симптомы ОРВИ являются показанием к госпитализации, за исключением легких случаев, когда разрешено амбулаторное лечение с соблюдением правил самоизоляции, обязательного медицинского наблюдения за состоянием. Больницы должны быть оборудованы палатами интенсивной терапии и реанимационными отделениями. Специфической диеты нет, питьевой режим не ограничен, кроме противопоказаний.

 1. WHO guidelines for the global surveillance of SARS. Updated recommendations/ WHO. 2004.
 2. SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome), или ТОРС (тяжелый острый респираторный синдром)/ Н. В. Астафьева, Е. Г. Белова// Лечащий врач. 2003- № 9.
 3. Тяжелый острый респираторнй синдром (ТОРС)/ Чучалин А.Г. РМЖ. 2003. 22.
 4. Immune responses in сOVID-19 and potential vaccines: Lessons learned from SARS and MERS epidemic/ E. Prompetchara, сh. Ketloy, T. Palaga// Asian Pacific Journal of Allergy and Immunology. 2020.