Киберис использует Cookie для хранения данных и без них работать не может. Продолжая работу с сайтом, вы разрешаете использование сookies и соглашаетесь с политикой конфиденциальности.

.,о.,р..и.:г,.и.,н.;н.,а;,л.. .,н.:а,.х.,о.,д.;и.,т..с.:я,, ..н.;а., .,k;,i..b.:e,;r.,i.,s.,.;.r.:u,
Главная / Заболевания и синдромы / Цитокиновый шторм

Цитокиновый шторм

  • Добавить
    в подбор

Содержание

  1. Описание
  2. Дополнительные факты
  3. Причины
  4. Патогенез
  5. Симптомы
  6. Возможные осложнения
  7. Диагностика
  8. Лечение
  9. Прогноз
  10. Профилактика
  11. Список литературы

Названия

 Название: Цитокиновый шторм.

Цитокиновый шторм

Описание

 Цитокиновый шторм. Это особенно тяжелая форма системной воспалительной реакции, характеризующаяся чрезмерной активацией иммунокомпетентных клеток и выработкой большого количества воспалительных цитокинов. Может развиться при сепсисе, вирусных инфекциях (грипп, коронавирусная инфекция, лихорадка Эбола), отторжении пересаженного органа и т. Д. Основными клиническими симптомами являются лихорадка, головная боль, боли в пояснице, одышка. Диагноз ставится при обнаружении высокой концентрации цитокинов сыворотки - TNF-α, IL-6, IFN-γ. В лечении используются моноклональные антитела, блокаторы интерлейкинов, иммуноглобулины.

Дополнительные факты

 Термин «цитокиновый шторм» (син. Cytokine storm, гиперцитокинемия) впервые использовал американский гематолог-онколог Джеймс Феррара в 1993 году при изучении реакции отторжения трансплантата. В большинстве случаев гиперцитокинемия представляет гораздо большую угрозу для жизни человека, чем болезнь, в которую она превратилась. Гиперцитокинемия связана с тяжелым заболеванием и сама по себе считается прогностическим фактором плохого прогноза. Цитокиновый шторм - довольно редкое явление, и точные эпидемиологические данные о его распространенности отсутствуют.

Цитокиновый шторм

Причины

 Пока, несмотря на многочисленные исследования, точный этиологический фактор, запускающий каскад патологических реакций цитокинового шторма, не установлен. Предполагается, что прямой причиной высвобождения цитокинов является активация Toll-подобных рецепторов (TLR) мононуклеарных клеток.
 Не исключена роль генетической предрасположенности (например, сверхэкспрессия рецепторов на поверхности иммунных клеток). Заболевания и состояния, при которых может возникнуть потенциально смертельная гиперцитокинемия, перечислены ниже:
 • Вирусные инфекции. Довольно часто цитокиновый шторм возникает при хронических сложных формах птичьего гриппа (H5N1) и свиного гриппа (H1N1). Наиболее актуальной проблемой в настоящее время является гиперцитокинемия в тяжелой форме коронавирусной инфекции COVID-19, связанной с пневмонией и дыхательной недостаточностью. Летальные случаи этого заболевания связаны с развитием цитокинового шторма.
 • Сепсис и септический шок. Повышение уровня цитокинов считается одним из основных звеньев патогенеза при генерализации бактериальных грибковых инфекций - стафилококков, стрептококков, кандидоза.
 • Онкологические заболевания. Буря цитокинов наблюдается в терминальной стадии онкогематологических заболеваний - лейкемии, лимфоме.
 • Трансплантация органа. Гиперцитокинемия лежит в основе отторжения трансплантированного органа, реакции «трансплантат против хозяина» во время трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в костный мозг.
 • Экстракорпоральное оплодотворение. Активация Т-лимфоцитов, NK-клеток с избыточной выработкой цитокинов может наблюдаться после искусственного оплодотворения (имплантация эмбрионов в стенку матки) и вызывать выкидыш или преждевременные роды.
 • Разные причины. Острый панкреатит с некрозом поджелудочной железы, печеночной энцефалопатией, тяжелые формы бронхиальной астмы, устойчивые к терапии глюкокортикоидами и бронхолитиками. Цитокиновый шторм при этих заболеваниях встречается крайне редко.

Патогенез

 Цитокины - это белки, синтезируемые иммунными клетками (лимфоцитами, макрофагами, NK-клетками). Они выполняют регуляторную функцию, контролируют воспалительные процессы, иммунный ответ на чужеродные антигены, а также участвуют в гемостазе и поддержании микроциркуляции. Однако их чрезмерное количество крайне токсично практически на все органы и ткани.
 Большое количество цитокинов, провоспалительных медиаторов, вовлечено в развитие цитокинового шторма, но фактор некроза опухоли альфа TNF-α, интерферон гамма IFN-γ, интерлейкин-6 (IL-6) играют ведущую роль в патогенезе. Существуют разногласия по поводу каскада патологических реакций во время цитокинового шторма, и активные дискуссии между специалистами и исследователями все еще продолжаются.
 При контакте с чужеродным антигеном макрофаги и эндотелиальные клетки начинают продуцировать интерлейкин-6, который вызывает активацию Т-лимфоцитов и других клеток иммунной системы, их миграцию в очаг воспаления. Активированные лимфоциты, в свою очередь, синтезируют TNF и интерферон. Кроме того, под действием интерлейкина запускается образование коллагеназ, металлопротеиназ, нейтральных протеаз.
 В результате повышения уровня цитокинов происходит повышение проницаемости сосудов, повреждение сосудистой стенки, клеточных мембран, нарушение системной микроциркуляции и образование внутрисосудистых тромбов. В клетках подавляется выработка аденозинтрифосфата, что приводит к гипоэнергетическому состоянию.
 «Порочный круг» - это механизм положительной обратной связи и т. Д. Образование цитокинов и активация иммунокомпетентных клеток приводит к активации других клеток иммунной системы, синтезу других цитокинов. Процесс принимает генерализованный характер, часто вызывающий полиорганную недостаточность. Другие исследователи связывают развитие цитокинового шторма со снижением содержания в сыворотке крови противовоспалительных цитокинов (IL-1Ra, IL-10) и активацией рецепторов лимфоцитов пероксисомами (PPAR).

Симптомы

 Клиническая картина достаточно яркая и разнообразная. Симптомы появляются довольно быстро. Сначала появляются неспецифические признаки: высокая температура, головная боль, миалгия. Затем присоединяются тошнота, рвота, диарея. Больные становятся беспокойными. Учащается пульс, снижается артериальное давление. У пациентов с вирусной респираторной инфекцией сухой кашель усиливается и становится изнуряющим. Дыхание очень затруднено.
 Характерный симптом - увеличение размеров шеи из-за отека подкожной жировой клетчатки, что связано с резким увеличением проницаемости сосудов. Некоторые пациенты жалуются на ноющие или тупые боли в пояснице, уменьшение объема мочеиспускания. Возможны кожные высыпания. У некоторых пациентов появляются спутанность сознания, галлюцинации и судороги.
 Ассоциированные симптомы: Боль в пояснице. Высокая температура тела. Галлюцинации. Глубокий сухой кашель. Кашель. Одышка. Опухание шеи. Пониженное АД. Понос (диарея). Рвота. Тошнота.

Возможные осложнения

 Цитокиновый шторм имеет множество побочных эффектов. Чаще всего страдает дыхательная система - у подавляющего большинства пациентов с тяжелыми формами COVID-19 и гриппа развивается острый респираторный дистресс-синдром с дыхательной недостаточностью, требующий немедленного подключения к аппарату ИВЛ. Из-за тяжелого поражения почек, печеночной и почечной недостаточности развивается печеночная недостаточность с энцефалопатией.
 Возможен инфаркт миокарда и острая сердечная недостаточность, а также кардиогенный шок. У некоторых пациентов наблюдается одновременное поражение нескольких органов - отказ нескольких органов. Распространенным осложнением является синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, который характеризуется сочетанием тромбообразования и массивного кровотечения.

Диагностика

 Пациенты с цитокиновым штормом находятся под наблюдением врачей интенсивной терапии из-за их тяжелого соматического статуса. В связи с основным заболеванием эти пациенты также наблюдаются инфекционистами и терапевтами. Сочетание клинической картины и анамнестической информации помогает заподозрить это состояние. Лабораторными предикторами начала цитокинового шторма являются чрезвычайно высокие сывороточные маркеры воспаления - скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, ферритин.
 Пациенты с нарушениями дыхания, особенно с симптомами COVID-19, должны пройти аускультацию и перкуссию легких, а уровень насыщения крови кислородом (насыщение) измеряется с помощью пульсоксиметра. Также назначается дополнительный экзамен, включающий:
 • анализы крови. В общем анализе крови наблюдается снижение уровня общих лейкоцитов, возможны абсолютная лимфопения, анемия, тромбоцитопения. В биохимическом анализе часто обнаруживается повышение содержания трансаминаз печени (АЛТ, АСТ), общего билирубина, мочевины и креатинина. При сепсисе измеряют показатели прокальцитонина и пресепсина.
 • Определение цитокинов. Электрохемилюминесцентный анализ обнаруживает высокие концентрации IL-6, TNF-α, IFN-γ.
 • Идентификация возбудителя. При подозрении на вирусное инфекционное заболевание берется мазок из горла и полости носа для дальнейшего ПЦР-анализа и определения РНК SARS-CoV-2, РНК вируса гриппа. Для подтверждения сепсиса проводят 3 раза бактериологический посев крови.
 • Коагулограмма. Могут быть обнаружены изменения как гиперкоагуляции, так и гипокоагуляции (в зависимости от степени тяжести ДВС-синдрома). Исследуются такие показатели, как D-димер, протромбиновое время, постактивационное частичное тромбопластиновое время.
 • Анализ газов крови. Многие пациенты испытывают падение парциального давления кислорода в артериальной крови (PaO2) (гипоксемия) и сдвиг pH крови в кислую сторону (ацидоз).
 • Лучевая диагностика. Рентген или компьютерная томография органов грудной клетки выявляют легочные инфильтраты, участки затемнения, изображение «матового стекла».
 Цитокиновые бури имеют схожий патогенез и клиническое течение с несколькими состояниями, от которых их следует отличать. К ним относятся гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (синдром активации макрофагов), который развивается у ревматологических пациентов, особенно у ювенильного ревматоидного артрита, и синдром высвобождения цитокинов, ятрогенное состояние, которое возникает в ответ на введение генно-инженерных биопрепаратов.

Лечение

 Все пациенты должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии или реанимации. Если уровень насыщения низкий, пациента подключают к искусственной вентиляции легких. Для снижения частоты летальных исходов вне зависимости от причины используются следующие препараты, снижающие тяжесть цитокинового шторма:
 • Таргетная терапия. Моноклональные антитела к ИЛ-6 - тоцилизумаб, сарилумаб - считаются наиболее эффективными средствами для подавления полиорганных повреждений, вызванных гиперцитокинемией. Ингибиторы янус-киназ (JAK-киназ) - барицитиниб, тофацитиниб - также оказались эффективными, когда используются неэффективные антагонисты IL-6 и IL-1. Олокизумаб, RPH-104.
 • Глюкокортикостероиды. Для уменьшения чрезмерной активации иммунной системы в схему лечения добавляют глюкокортикоиды (дексаметазон, метилпреднизолон).
 • Внутривенный иммуноглобулин. Иммуносупрессивный внутривенный иммуноглобулин человека может подавлять биологические эффекты цитокинов.
 Следует помнить, что эти препараты оказывают угнетающее действие на разные звенья иммунной системы, поэтому их использование связано с повышенным риском вторичной инфекции, чаще всего бактериальной. В дополнение к «антицитокиновой терапии» проводится следующая терапия:
 • Противовирусное средство. При гриппе назначают ингибиторы нейраминидазы, осельтамивир. Для лечения COVID-19 используются препараты для лечения ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов - рекомбинантный интерферон, лопинавир, ритонавир.
 • Антибактериальный. При сепсисе рекомендуется комбинация 2 или 3 антибиотиков разных групп: амоксициллин, гентамицин, левофлоксацин.
 • Коррекция диссеминированного внутрисосудистого свертывания. В случае гиперкоагуляции необходимы антикоагулянты для предотвращения тромбообразования: гепарин, ривароксабан. При гипокоагуляции назначают кровоостанавливающие средства (аминокапроновая кислота, этамзилат) и переливание свежезамороженной плазмы.
 • Борьба с гипотонией и шоком. При выраженном снижении давления пациенту назначают вазопрессоры (норадреналин, дофамин) и кардиотоники (добутамин).

Прогноз

 Цитокиновый шторм - чрезвычайно серьезное заболевание, характеризующееся высокой смертностью. При COVID-19 более 70% смертей связаны с этим заболеванием. Основные причины смерти - острая респираторная или полиорганная недостаточность, тромботические осложнения в рамках ДВС-синдрома.

Профилактика

 Поскольку этиологический фактор, вызывающий цитокиновый шторм, не установлен, нет эффективных методов профилактики. Основные меры профилактики гиперцитокемии сводятся к своевременной диагностике и правильному лечению заболеваний, при которых развивается это состояние. Таргетную терапию необходимо применять как можно раньше, чтобы снизить смертность.

Список литературы

 1. Молекулярные механизмы цитокинового шторма при острых инфекционных заболеваниях/ Шипилов М.В.// Лечебное дело. - 2013.
 2. Уровень цитокинов в секрете ротой полости у детей бронхиальной астмой/ Абаджиди М.А., Лукушкина Е.Ф., Мадинская И.В.//Цитокин и воспаление. - 2002. - №3.
 3. Hypercytokinemia in severe COVID-19/ John B.Moore., Carl H.June// Science.-2020., Vol.368, Issue 6490.
 4. Tne trinity of COVID-19: immunity, inflammation and intervention/ Matthew Z.T., Chek Meng Poh., Laurent Renia., Paul A.MacAry., Lisa F.P.Ng// Nature Reviews Immunology. - 2020.
42a96bb5c8a2acfb07fc866444b97bf1
Модератор контента: Васин А.С.