Другие названия и синонимы
Complications of kidney transplantation.
МКБ-10 коды
Описание
Осложнения трансплантации почки. Это этиологически связанные нарушения, связанные с трансплантацией нефротрансплантата. В раннем периоде они проявляются гипертермией, олигоанурией, гипертонией, болями в области трансплантата. Поздние осложнения в течение длительного времени протекают бессимптомно, а затем появляются признаки почечной недостаточности и расстройства других органов. Патология диагностируется с помощью анализов крови и мочи, УЗИ, УЗИ, МРТ почек и биопсии. Для лечения используются иммунодепрессанты, антибиотики, антиагреганты, антикоагулянты, выполняют хирургическую ревизию раны, хирургические вмешательства на мочеточниках, нефротрансплантэктомию.
Дополнительные факты
Выживаемость пациентов, перенесших трансплантацию почки, достигает 94-98% в первый послеоперационный год, однако развитие осложнений существенно влияет на функциональность пересаженного органа и качество жизни реципиентов. В начале и в конце периода после трансплантации могут возникнуть урологические заболевания и повреждение других органов, что может привести к смерти пациента.
Согласно наблюдениям, 33,2% смертей после трансплантации почек были вызваны сердечными причинами, 11,3% из них - острым инфарктом миокарда, 17,8% - инфекционными заболеваниями, 11,9% - опухолевым процессом, 6,9% - нарушение мозгового кровообращения, 30,3% - другими факторами. В течение первых 12 месяцев после вмешательства отбраковывают от 6 до 12% нефротрансплантаций, что требует возобновления заместительной почечной терапии и повторной трансплантации. До 36% бенефициаров страдают от инфекций мочевыводящих путей и оппортунистических инфекций.
Согласно наблюдениям, 33,2% смертей после трансплантации почек были вызваны сердечными причинами, 11,3% из них - острым инфарктом миокарда, 17,8% - инфекционными заболеваниями, 11,9% - опухолевым процессом, 6,9% - нарушение мозгового кровообращения, 30,3% - другими факторами. В течение первых 12 месяцев после вмешательства отбраковывают от 6 до 12% нефротрансплантаций, что требует возобновления заместительной почечной терапии и повторной трансплантации. До 36% бенефициаров страдают от инфекций мочевыводящих путей и оппортунистических инфекций.
Причины
Несмотря на накопленный опыт и внедрение эффективных стандартов для операции, техническая сложность ее внедрения и использования аллотрансплантата увеличивают риск осложненного течения послеоперационного периода. Специалисты в области современной урологии, нефрологии и трансплантации выделяют следующие группы причин, вызывающих осложнения после нефротрансплантации:
• Возраст и здоровье получателя. Помимо абсолютных противопоказаний, при которых трансплантат заканчивается в большинстве случаев с неблагоприятным результатом, существуют и относительные, вероятность осложнений значительно возросла. В группу риска входят пациенты старше 65-70 лет, страдающие рядом сопутствующих заболеваний - активный гепатит, цирроз, СКВ, васкулит, гемолитический уремический синдром, системные заболевания в активной фазе, сахарный диабет, острые инфекционные процессы, ХСН IIB.
• Особенности пересаженной почки. Осложнения чаще возникают из-за несовместимости AB0 и HLA-ткани, рецидива у реципиента. Приживление органов ухудшается при длительной (более 24 часов) холодной ишемии почек; Согласно некоторым наблюдениям, этот фактор является более значимым, чем гистосовместимость. Функциональность трупной почки зависит от причин смерти донора, нарушений электролита, степени и продолжительности гипотонии и других особенностей агонального периода. Техника извлечения органов также влияет на период после трансплантации.
• Медицинские факторы. Результат пересадки зависит от полноты предоперационного обследования реципиента и прижизненного донора, от правильной оценки выявленных противопоказаний, от предтрансплантационной подготовки при обнаружении гистологической несовместимости тканей. На качество трансплантации почки влияют техническая точность трансплантации, соблюдение асептических и антисептических требований, профилактика повреждения ишемического органа, качество мониторинга пациента, выбор оптимального режима иммуносупрессии (ТИЦ) ,.
Ряд пост-нефротрансплантационных осложнений связан с лекарственным подавлением иммунитета реципиента. Введение иммунодепрессантов является важным условием предотвращения отторжения трансплантата. Однако на фоне иммунодефицита увеличивается вероятность ранних и длительных инфекционных заболеваний. Кроме того, иммуносупрессия является фактором риска онкогенеза. У некоторых пациентов нарушения гуморального и клеточного иммунитета стимулируют возникновение аллергических и аутоиммунных реакций.
• Возраст и здоровье получателя. Помимо абсолютных противопоказаний, при которых трансплантат заканчивается в большинстве случаев с неблагоприятным результатом, существуют и относительные, вероятность осложнений значительно возросла. В группу риска входят пациенты старше 65-70 лет, страдающие рядом сопутствующих заболеваний - активный гепатит, цирроз, СКВ, васкулит, гемолитический уремический синдром, системные заболевания в активной фазе, сахарный диабет, острые инфекционные процессы, ХСН IIB.
• Особенности пересаженной почки. Осложнения чаще возникают из-за несовместимости AB0 и HLA-ткани, рецидива у реципиента. Приживление органов ухудшается при длительной (более 24 часов) холодной ишемии почек; Согласно некоторым наблюдениям, этот фактор является более значимым, чем гистосовместимость. Функциональность трупной почки зависит от причин смерти донора, нарушений электролита, степени и продолжительности гипотонии и других особенностей агонального периода. Техника извлечения органов также влияет на период после трансплантации.
• Медицинские факторы. Результат пересадки зависит от полноты предоперационного обследования реципиента и прижизненного донора, от правильной оценки выявленных противопоказаний, от предтрансплантационной подготовки при обнаружении гистологической несовместимости тканей. На качество трансплантации почки влияют техническая точность трансплантации, соблюдение асептических и антисептических требований, профилактика повреждения ишемического органа, качество мониторинга пациента, выбор оптимального режима иммуносупрессии (ТИЦ) ,.
Ряд пост-нефротрансплантационных осложнений связан с лекарственным подавлением иммунитета реципиента. Введение иммунодепрессантов является важным условием предотвращения отторжения трансплантата. Однако на фоне иммунодефицита увеличивается вероятность ранних и длительных инфекционных заболеваний. Кроме того, иммуносупрессия является фактором риска онкогенеза. У некоторых пациентов нарушения гуморального и клеточного иммунитета стимулируют возникновение аллергических и аутоиммунных реакций.
Патогенез
Механизм развития осложнений при трансплантации почки зависит от этиологических факторов, провоцирующих патологическое состояние. Зачастую причиной расстройства является иммунное или инфекционное воспаление. В первом случае отторжение нефротрансплантата наблюдается из-за ответа Т-клеток или гуморальной реакции антиген-антитело. Когда инфекционные агенты попадают в рану, разрушение воспалительной ткани происходит под воздействием эндо- и бактериальных экзотоксинов.
Ситуацию часто усугубляют ишемические расстройства, возникшие на фоне нарушений микроциркуляции, артериальной окклюзии, венозного тромбоза. Отдельную роль в патогенезе пост-нефротрансплантационных осложнений играет иммуносупрессия, которая снижает или искажает нормальную защитную реакцию организма на действие вредных факторов. В отдаленном периоде преобладают склерозные процессы почечной паренхимы.
Ситуацию часто усугубляют ишемические расстройства, возникшие на фоне нарушений микроциркуляции, артериальной окклюзии, венозного тромбоза. Отдельную роль в патогенезе пост-нефротрансплантационных осложнений играет иммуносупрессия, которая снижает или искажает нормальную защитную реакцию организма на действие вредных факторов. В отдаленном периоде преобладают склерозные процессы почечной паренхимы.
Классификация
Систематизация осложнений после трансплантации почки производилась с учетом времени возникновения, причин, механизма развития и клинических симптомов расстройства. Этот подход соответствует принципам своевременной диагностики и соответствующей этиопатогенетической терапии нарушений после нефротрансплантации. Осложнения нефротрансплантации могут возникать рано, остро во время операции или в первые несколько месяцев после пересадки, а затем с постепенным усилением симптомов. Различают следующие виды патологии:
• Отказ от пересадки почки. Использование современной иммуносупрессивной терапии позволило увеличить выживаемость пересаженной почки через год после вмешательства до 88-94% с последующим ухудшением на 3-8% в год. Большинство случаев отторжения наблюдается в первые три-четыре месяца после трансплантации, что связано с реакциями на клеточный и гуморальный иммунитет.
• Хирургические осложнения. Они возникают в процессе трансплантации или в раннем послеоперационном периоде. Обычно вызывается нарушение хирургической техники, асептика, антисептика. Кровотечение различной интенсивности возникает вплоть до геморрагического шока, стеноза почечной артерии, тромбоза сосудов пересаженной почки, развития раневой инфекции и образования лимфоцеле.
• Урологические осложнения. Мочеточник подвержен большему риску повреждения. Если он поврежден из-за несоблюдения техники трансплантации, возможно развитие полного некроза, закупорка просвета уретры, обструкция снаружи швом или лигатурой, возможен пунктуальный некроз с образованием мочеиспускания. В некоторых случаях наблюдается сбой созданного неоуретероцистоанастомоза.
• Одновременное повреждение других органов. Трансплантация почки и назначение иммуносупрессивной терапии могут активировать бактериальные, вирусные и грибковые инфекции, желудочно-кишечные кровотечения, нарушения метаболизма кальция, вторичный сахарный диабет и усиление атеросклеротических процессов. Получатели имеют повышенный риск развития злокачественных новообразований.
• Отказ от пересадки почки. Использование современной иммуносупрессивной терапии позволило увеличить выживаемость пересаженной почки через год после вмешательства до 88-94% с последующим ухудшением на 3-8% в год. Большинство случаев отторжения наблюдается в первые три-четыре месяца после трансплантации, что связано с реакциями на клеточный и гуморальный иммунитет.
• Хирургические осложнения. Они возникают в процессе трансплантации или в раннем послеоперационном периоде. Обычно вызывается нарушение хирургической техники, асептика, антисептика. Кровотечение различной интенсивности возникает вплоть до геморрагического шока, стеноза почечной артерии, тромбоза сосудов пересаженной почки, развития раневой инфекции и образования лимфоцеле.
• Урологические осложнения. Мочеточник подвержен большему риску повреждения. Если он поврежден из-за несоблюдения техники трансплантации, возможно развитие полного некроза, закупорка просвета уретры, обструкция снаружи швом или лигатурой, возможен пунктуальный некроз с образованием мочеиспускания. В некоторых случаях наблюдается сбой созданного неоуретероцистоанастомоза.
• Одновременное повреждение других органов. Трансплантация почки и назначение иммуносупрессивной терапии могут активировать бактериальные, вирусные и грибковые инфекции, желудочно-кишечные кровотечения, нарушения метаболизма кальция, вторичный сахарный диабет и усиление атеросклеротических процессов. Получатели имеют повышенный риск развития злокачественных новообразований.
Клиническая картина
Ранние острые нарушения обычно характеризуются турбулентной клинической картиной. Вскоре после трансплантации у пациента развивается выраженный синдром интоксикации с лихорадкой, ознобом, болями в суставах и мышцах, тошнотой, рвотой, кожным зудом, сильной слабостью. При внутреннем кровотечении наблюдается головокружение, бледность кожи, возможна потеря сознания.
У большинства реципиентов на появление осложнений указывает значительное уменьшение мочеиспускания до его полного прекращения в сочетании с повышенным артериальным давлением. Болезненное уплотнение может пальпироваться в области пересаженной почки. Распространенным признаком инфекционного воспаления является наличие обильных раневых выделений. Когда брюшина участвует в воспалительном процессе и развитии перитонита, возникает резкая боль в брюшной полости, брюшная полость становится напряженной, бляшкообразной, наблюдается увеличение частоты сердечных сокращений, резкое падение артериального давления и часто нет стула.
Проявлением поздних осложнений обычно становится прогрессирующее снижение фильтрующей способности почек. Клинических симптомов в течение длительного времени нет. Впоследствии пациент начинает жаловаться на усталость, снижение работоспособности. Суточный диурез уменьшается. Утром отек появляется на лице в основном в области век, который с развитием почечной недостаточности сохраняется в течение дня и распространяется на другие части тела. Часто кровяное давление повышается.
Симптомы уремии возникают и усиливаются - вялость, вялость, бледность и сероватый оттенок кожи, интенсивный кожный зуд, жажда, нарушения сна, низкая температура тела, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, диарея. При совместном повреждении других органов и систем отмечаются соответствующие симптомы. Из-за подавления иммунитета реципиенты часто страдают от острых респираторных вирусных инфекций, у них развивается тяжелый хронический бронхит, пневмония. Возможны различные формы пиодермии.
Нарушение всасывания кальция приводит к остеопорозу, гипертрофии околощитовидных желез. Анемия часто развивается из-за недостаточного синтеза эритропоэтинов. У пациентов, принимающих иммунодепрессанты в течение длительного времени, может быть диагностирован рак. В этом случае наиболее вероятными являются вирусный - плоскоклеточный (плоскоклеточный) и базально-клеточный рак, лимфопролиферативное заболевание (в основном неходжкинская В-лимфома), анальный рак, включая рак шейки матки, и саркома Капоши.
Ассоциированные симптомы: Жажда. Кожный зуд. Озноб. Отсутствие аппетита. Понос (диарея). Рвота. Тошнота.
У большинства реципиентов на появление осложнений указывает значительное уменьшение мочеиспускания до его полного прекращения в сочетании с повышенным артериальным давлением. Болезненное уплотнение может пальпироваться в области пересаженной почки. Распространенным признаком инфекционного воспаления является наличие обильных раневых выделений. Когда брюшина участвует в воспалительном процессе и развитии перитонита, возникает резкая боль в брюшной полости, брюшная полость становится напряженной, бляшкообразной, наблюдается увеличение частоты сердечных сокращений, резкое падение артериального давления и часто нет стула.
Проявлением поздних осложнений обычно становится прогрессирующее снижение фильтрующей способности почек. Клинических симптомов в течение длительного времени нет. Впоследствии пациент начинает жаловаться на усталость, снижение работоспособности. Суточный диурез уменьшается. Утром отек появляется на лице в основном в области век, который с развитием почечной недостаточности сохраняется в течение дня и распространяется на другие части тела. Часто кровяное давление повышается.
Симптомы уремии возникают и усиливаются - вялость, вялость, бледность и сероватый оттенок кожи, интенсивный кожный зуд, жажда, нарушения сна, низкая температура тела, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, диарея. При совместном повреждении других органов и систем отмечаются соответствующие симптомы. Из-за подавления иммунитета реципиенты часто страдают от острых респираторных вирусных инфекций, у них развивается тяжелый хронический бронхит, пневмония. Возможны различные формы пиодермии.
Нарушение всасывания кальция приводит к остеопорозу, гипертрофии околощитовидных желез. Анемия часто развивается из-за недостаточного синтеза эритропоэтинов. У пациентов, принимающих иммунодепрессанты в течение длительного времени, может быть диагностирован рак. В этом случае наиболее вероятными являются вирусный - плоскоклеточный (плоскоклеточный) и базально-клеточный рак, лимфопролиферативное заболевание (в основном неходжкинская В-лимфома), анальный рак, включая рак шейки матки, и саркома Капоши.
Ассоциированные симптомы: Жажда. Кожный зуд. Озноб. Отсутствие аппетита. Понос (диарея). Рвота. Тошнота.
Диагностика
Диагностический поиск предполагаемых осложнений после трансплантации почки направлен на выяснение природы заболевания, оценку жизнеспособности и функциональной жизнеспособности трансплантата почки, а также выявление критических нарушений органов и обмена веществ, которые угрожают жизни реципиента. Наиболее информативными методами испытаний являются:
• Общий анализ крови. Вероятное развитие острых осложнений подтверждается значительным увеличением количества лейкоцитов, уменьшением количества тромбоцитов и ускорением СОЭ. В долгосрочной перспективе часто наблюдается снижение концентрации эритроцитов, гемоглобина, и лейкопения может возникать на фоне иммуносупрессии.
• УЗИ трансплантации почки. УЗИ почек - это безопасный метод скрининга, который позволяет обнаружить изменения размеров пересаженного органа, разрушение паренхимы, наличие патологических изменений в промежностном пространстве. Обследование дополнено УЗИ почечных сосудов для комплексной оценки кровотока.
Биохимический анализ крови. На нарушение функции фильтрации клубочков указывает увеличение уровня креатинина, остаточного азота, мочевины и калия. Поражение клубочкового аппарата подтверждается данными теста Реберга, нефрологического комплекса. Характерен высокий уровень ЛДГ, С-реактивного белка.
В зависимости от типа осложнения при общем анализе мочи можно обнаружить увеличение или уменьшение удельного веса, наличие эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров и бактерий. Чтобы исключить отторжение нефротрансплантатов, рекомендуется провести комплексное и длительное иммунологическое исследование с биопсией с последующим гистологическим анализом полученного материала. Исследования с введением рентгенологического контраста (экскреторной урографии, компьютерной томографии, компьютерной томографии почек) проводятся с осторожностью, что связано с возможным ухудшением клинической ситуации из-за развития контрастной нефропатии.
В качестве дополнительного метода можно назначить МРТ для выявления возможных структурных отклонений в ткани трансплантата и нефросцинтиграфии, которые могут прояснить функциональность трансплантированной почки. Для мониторинга состояния пациента в раннем периоде после трансплантации оценивают полемический статус (гемогидробаланс, уровень сVP), статус электролита (калий, натрий, кислотно-щелочной баланс), коагулограмму и диурез. который ежедневно контролирует артериальное давление и регулярно проводит ЭКГ.
Дифференциальный диагноз обычно делается между различными типами осложнений. С поздними урологическими последствиями пересадки исключается развитие рецидивирующего гломерулонефрита, рецидивирующей волчаночной нефропатии, пиелонефрита и гидронефроза. При назначении нефролога или уролога пациенту рекомендуют трансплантолог, анестезиолог, реаниматолог, абдоминальный хирург, инфекционист, ревматолог, иммунолог и онколог.
• Общий анализ крови. Вероятное развитие острых осложнений подтверждается значительным увеличением количества лейкоцитов, уменьшением количества тромбоцитов и ускорением СОЭ. В долгосрочной перспективе часто наблюдается снижение концентрации эритроцитов, гемоглобина, и лейкопения может возникать на фоне иммуносупрессии.
• УЗИ трансплантации почки. УЗИ почек - это безопасный метод скрининга, который позволяет обнаружить изменения размеров пересаженного органа, разрушение паренхимы, наличие патологических изменений в промежностном пространстве. Обследование дополнено УЗИ почечных сосудов для комплексной оценки кровотока.
Биохимический анализ крови. На нарушение функции фильтрации клубочков указывает увеличение уровня креатинина, остаточного азота, мочевины и калия. Поражение клубочкового аппарата подтверждается данными теста Реберга, нефрологического комплекса. Характерен высокий уровень ЛДГ, С-реактивного белка.
В зависимости от типа осложнения при общем анализе мочи можно обнаружить увеличение или уменьшение удельного веса, наличие эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров и бактерий. Чтобы исключить отторжение нефротрансплантатов, рекомендуется провести комплексное и длительное иммунологическое исследование с биопсией с последующим гистологическим анализом полученного материала. Исследования с введением рентгенологического контраста (экскреторной урографии, компьютерной томографии, компьютерной томографии почек) проводятся с осторожностью, что связано с возможным ухудшением клинической ситуации из-за развития контрастной нефропатии.
В качестве дополнительного метода можно назначить МРТ для выявления возможных структурных отклонений в ткани трансплантата и нефросцинтиграфии, которые могут прояснить функциональность трансплантированной почки. Для мониторинга состояния пациента в раннем периоде после трансплантации оценивают полемический статус (гемогидробаланс, уровень сVP), статус электролита (калий, натрий, кислотно-щелочной баланс), коагулограмму и диурез. который ежедневно контролирует артериальное давление и регулярно проводит ЭКГ.
Дифференциальный диагноз обычно делается между различными типами осложнений. С поздними урологическими последствиями пересадки исключается развитие рецидивирующего гломерулонефрита, рецидивирующей волчаночной нефропатии, пиелонефрита и гидронефроза. При назначении нефролога или уролога пациенту рекомендуют трансплантолог, анестезиолог, реаниматолог, абдоминальный хирург, инфекционист, ревматолог, иммунолог и онколог.
Прогноз
Возникновение осложнений значительно ухудшает выживаемость пациентов, однако своевременное выявление и правильная коррекция нарушений делают прогноз более благоприятным. Профилактика возможных осложнений начинается с комплексного обследования пациента перед операцией с целью определения всех абсолютных и относительных противопоказаний, оценки совместимости тканей с донором. Предоперационная десенсибилизация необходима для предстоящей трансплантации, несовместимой с AB0. Как указано, профилактическая антибактериальная терапия может быть назначена на этапе перед трансплантацией.
Профилактика
Учитывая вероятный компромисс заживления ран на фоне иммуносупрессивной терапии, важны точная хирургическая техника, повышенное внимание к деталям, строгое соблюдение правил асептики и тщательный гемостаз. После трансплантации ключевую роль играет правильный выбор индукции и поддержки ИКТ, послеоперационный мониторинг состояния реципиента.
Список литературы
1. Клиническая нефрология/ Тареев Е.М. 1983.
2. Инфекции после трансплантации почки (Обзор литературы)/ Кабулбаев А. Нефрология и диализ. 2009 - Т.11, №4.
3. Инфекционные осложнения раннего послеоперационного периода у пациентов после трансплантации почки/ Барканова О.Н., Перлин Д.В., Шепелева Ю.Б., Реброва Е.В., Ильченко О.В. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2016.
4. Этиология возбудителей инфекционных осложнений после трансплантации печени и почек и их резистентность к антибиотикам/ Габриэлян Н.И. Российский медицинский журнал. 2016.
2. Инфекции после трансплантации почки (Обзор литературы)/ Кабулбаев А. Нефрология и диализ. 2009 - Т.11, №4.
3. Инфекционные осложнения раннего послеоперационного периода у пациентов после трансплантации почки/ Барканова О.Н., Перлин Д.В., Шепелева Ю.Б., Реброва Е.В., Ильченко О.В. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2016.
4. Этиология возбудителей инфекционных осложнений после трансплантации печени и почек и их резистентность к антибиотикам/ Габриэлян Н.И. Российский медицинский журнал. 2016.
Похожие заболевания
Связанные стандарты мед. помощи
Основные медуслуги (по которым подбираются клиники)
Анализы
- Фосфаты в моче
- Тромбиновое время
- Посев мочи на микрофлору
- Посев кала
- Полимеразная цепная реакция (ПЦР-диагностика)
- Паратиреоидный гормон в крови
- Общий белок крови
- Общий анализ крови
- Мочевая кислота крови
- Коагулограмма
- Кальций в моче
- Исследования мочи
- Исследование липидного обмена
- Гликозилированный гемоглобин (HbA1)
- Билирубин непрямой
Нехирургическое лечение
- Электрофорез лекарственный
Клиники с лучшими ценами (по 32 выбранным медуслугам)
|
| КБ РЖД-Медицина на Владимировском спуске - Новосибирск (м. Площадь Гарина-Михайловского) | +7(383..показать+7(499) 116-82-39 +7(383) 328-19-19 |
— |
34030₽ | |
| МЕДСИ на Полянке - Москва (м. Полянка) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 730-57-23 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
36170₽ | |
| КДЦ МЕДСИ на Красной Пресне - Москва (м. Краснопресненская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 432-07-59 |
рейтинг: 4.4
|
59490₽ | |
| Стационар больницы РЖД на Автотранспортной - Волгоград | +7(844..показать+7(499) 116-82-39 +7(844) 243-55-43 +7(844) 253-40-00 |
рейтинг: 4.6
|
18725₽ | |
| МЦ СЭЛ на Бакалинской - Уфа | +7(987..показать+7(499) 116-82-39 +7(987) 041-89-21 +7(347) 293-59-59 +7(347) 293-58-58 |
рейтинг: 4.6
|
23240₽ | |
| Альфа-Центр Здоровья на Максима Горького - Нижний Новгород (м. Горьковская) | +7(831..показать+7(499) 116-82-39 +7(831) 235-15-17 |
рейтинг: 4.6
|
24415₽ | |
| ЦКБ Гражданской авиации на Иваньковском шоссе - Москва (м. Сокол) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 490-03-78 +7(495) 490-01-46 +7(495) 490-04-90 +7(495) 490-04-37 |
рейтинг: 4.6
|
25598₽ | |
| Поликлиника №3 Железнодорожной больницы на Театральной - Ростов-на-Дону | +7(863..показать+7(499) 116-82-39 +7(863) 306-77-50 |
рейтинг: 4.6
|
27340₽ | |
| ЦКБ №2 ОАО «РЖД» - Москва (м. Ростокино) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 727-00-03 +7(499) 187-08-17 |
рейтинг: 4.4
|
28461₽ | |
| ГКБ им. С.П. Боткина во 2-м Боткинском проезде - Москва (м. Беговая) | +7(499..показать+7(499) 116-82-39 +7(499) 490-03-03 +7(800) 600-31-41 |
рейтинг: 4.4
|
33850₽ | |