Другие названия и синонимы
Vaginal prolapse, Пролапс влагалища, опущение стенок влагалища, lowering of the vaginal walls.
МКБ-10 коды
Описание
Это патологическое состояние, при котором у женщины происходит смещение половых органов из ее нормального анатомического положения или полная потеря наружу. Первоначально это проявляется в дискомфорте и ощущении инородного таяния в промежности при напряжении или чихании. Позже наблюдается нарушение дренажа и недержание мочи, запоры и болевые ощущения. В запущенных случаях наблюдается полная потеря матки и влагалища. Основой диагноза является гинекологическое обследование, проба Вальсальвы и УЗИ половых органов. Первоначальное лечение является консервативным, с прогрессирующей патологией показана хирургическая коррекция.
Дополнительные факты
Выпадение влагалища (выпадение половых органов, растяжение органов малого таза) является причиной 15% операций в хирургической гинекологии. Часто наблюдается изолированный выпадение передней стенки влагалища. Если патологический процесс повлиял на заднюю стенку, происходит выпячивание прямой кишки и формируется ректоцеле. От 50 до 60% случаев - это пожилые и старческие женщины. В 26% случаев пролапс тазовых органов диагностируется до 40 лет.
Причины
Выпадение влагалища рассматривается как тип тазовой грыжи, который имеет свой собственный мешок, ворота грыжи и содержимое. Ее появление связано с поломкой тазового дна. Патология является результатом сочетания нескольких провоцирующих факторов. Различают следующие причины:
Любая доношенная беременность увеличивает риск выпадения влагалища. Заболевание спровоцировано быстрыми родами, травмами мягких тканей, акушерскими пособиями при родах, большим плодом. Вероятность развития выпадения половых органов напрямую связана с продолжительностью второй стадии родов.
• Повышенное брюшное давление. У женщин с нарушением кишечника с частыми запорами, метеоризмом и повышением внутрибрюшного давления происходит смещение органов малого таза. Связочный аппарат растягивается и постепенно ослабевает. Тяжелый физический труд, поднятие тяжестей, стоячая работа, опухоли брюшной полости приводят к выпадению влагалища.
• Дисплазия соединительной ткани. Врожденные пороки развития соединительной ткани вызывают быстрое выпадение и выпадение половых органов после первых родов без действия других запускающих факторов. В этой ситуации необходимость хирургического лечения возникает в течение следующих 5 лет после появления симптомов.
• Дефицит эстрогена. В крестцово-маточных связках имеются рецепторы эстрогенов, при недостатке гормона соединительные ткани разрыхляются, легко растягиваются. При менопаузе, помимо приема препаратов, которые блокируют функцию яичников, происходит подавление выработки половых стероидов, выпадение влагалища постоянно прогрессирует.
• Операции на бассейне. Хирургические вмешательства на мочевом пузыре, прямой кишке или репродуктивных органах вызывают повреждение мягких тканей, связочной системы, которые в сочетании с другими факторами могут усиливать выпадение влагалища. Риск возрастает при наличии избыточной массы тела.
Любая доношенная беременность увеличивает риск выпадения влагалища. Заболевание спровоцировано быстрыми родами, травмами мягких тканей, акушерскими пособиями при родах, большим плодом. Вероятность развития выпадения половых органов напрямую связана с продолжительностью второй стадии родов.
• Повышенное брюшное давление. У женщин с нарушением кишечника с частыми запорами, метеоризмом и повышением внутрибрюшного давления происходит смещение органов малого таза. Связочный аппарат растягивается и постепенно ослабевает. Тяжелый физический труд, поднятие тяжестей, стоячая работа, опухоли брюшной полости приводят к выпадению влагалища.
• Дисплазия соединительной ткани. Врожденные пороки развития соединительной ткани вызывают быстрое выпадение и выпадение половых органов после первых родов без действия других запускающих факторов. В этой ситуации необходимость хирургического лечения возникает в течение следующих 5 лет после появления симптомов.
• Дефицит эстрогена. В крестцово-маточных связках имеются рецепторы эстрогенов, при недостатке гормона соединительные ткани разрыхляются, легко растягиваются. При менопаузе, помимо приема препаратов, которые блокируют функцию яичников, происходит подавление выработки половых стероидов, выпадение влагалища постоянно прогрессирует.
• Операции на бассейне. Хирургические вмешательства на мочевом пузыре, прямой кишке или репродуктивных органах вызывают повреждение мягких тканей, связочной системы, которые в сочетании с другими факторами могут усиливать выпадение влагалища. Риск возрастает при наличии избыточной массы тела.
Патогенез
Тазовое дно у женщин состоит из мышц и связок, которые поддерживают репродуктивные органы, мочевой пузырь и дистальную ободочную кишку в подвешенном положении. Под воздействием одного или нескольких факторов органы малого таза сдавливаются. Образуется грыжевой мешок, содержимое которого становится маткой, мочевым пузырем или прямой кишкой. Анатомическая близость органов приводит к нарушению их топографии.
Когда передний отдел влагалища опущен, он несет мочевой пузырь и появляются проблемы с мочеиспусканием. Наружное отверстие уретры зевает, плохо закрывается, так что моча протекает во время чихания, кашля и смеха. В тяжелых случаях избыток шейки мочевого пузыря вызывает острую задержку мочи. При выпадении влагалища в спину движется прямая кишка, развиваются нарушения дефекации.
Выпадение влагалищного купола может образоваться после гистерэктомии. Патология связана с нарушением нормального расположения связок матки после удаления органа, повреждением фасции во время операции. В этом случае содержимое грыжевого мешка может быть как прямой кишкой, так и мочевым пузырем, при этом обнаруживается цисторектоцеле.
Когда передний отдел влагалища опущен, он несет мочевой пузырь и появляются проблемы с мочеиспусканием. Наружное отверстие уретры зевает, плохо закрывается, так что моча протекает во время чихания, кашля и смеха. В тяжелых случаях избыток шейки мочевого пузыря вызывает острую задержку мочи. При выпадении влагалища в спину движется прямая кишка, развиваются нарушения дефекации.
Выпадение влагалищного купола может образоваться после гистерэктомии. Патология связана с нарушением нормального расположения связок матки после удаления органа, повреждением фасции во время операции. В этом случае содержимое грыжевого мешка может быть как прямой кишкой, так и мочевым пузырем, при этом обнаруживается цисторектоцеле.
Классификация
Было разработано несколько классификаций пролапса гениталий, но стадия POP-Q является наиболее продвинутой. Его результаты легко воспроизводимы, они не зависят от положения пациента, используются несколько анатомических ориентиров, которые позволяют количественно оценить упущение. Одним из таких пунктов являются остатки девственной плевы. В зависимости от результатов измерений различают следующие параметры:
Нет выпадения влагалища.
Наиболее опущенная часть влагалища находится на 1 см или более над девственной плесенью.
Влагалище опущено; его нижняя точка составляет менее одного см выше или ниже девственной плевы.
Точка падения на 1 см или более смещена вниз от девственной плевы, но общая длина влагалища не уменьшается более чем на 2.
Полный пролапс, который сопровождается укорочением влагалища до 2 см и более.
Нет выпадения влагалища.
Наиболее опущенная часть влагалища находится на 1 см или более над девственной плесенью.
Влагалище опущено; его нижняя точка составляет менее одного см выше или ниже девственной плевы.
Точка падения на 1 см или более смещена вниз от девственной плевы, но общая длина влагалища не уменьшается более чем на 2.
Полный пролапс, который сопровождается укорочением влагалища до 2 см и более.
Клиническая картина
Первым признаком патологии является ощущение инородного тела в промежности. Женщина жалуется врачу на чувство сытости, наличие закругленного предмета. Тяговые боли в нижней части живота, которые распространяются в поясничную область, сходятся. Когда усилие, физическая активность, газы могут невольно ускользнуть, тенденция к запору усиливается, что еще больше ухудшает самочувствие. У 30% пациентов с пролапсом развивается диспареуния.
Расстройства мочеиспускания смешанные. На начальном этапе выпадения влагалища к нему присоединяется недержание мочи при напряжении, которое теряется при чихании, кашле, смехе. Вначале порции маленькие, впоследствии увеличиваются. Развивается срочное недержание, внезапно появляется позыв в туалет и сопровождается потерей порции мочи. Некоторые женщины беспокоятся о недержании мочи, моча выделяется во время полового акта. Проявления могут усиливаться перед менструацией.
При выраженном выпадении органов малого таза в мочевом пузыре накапливается остаточная моча. На поздних стадиях заболевания может возникнуть полная обструкция, мочевой пузырь не может быть опорожнен сам по себе. Симптомы задержки развиваются быстро и требуют неотложных действий. Обеспокоенный ощущением разрыва в лобковой области, позывом на мочеиспускание, которое невозможно понять, возникает острая боль.
Ассоциированные симптомы: Боль в гениталиях у женщин. Боль в паху у женщин. Боль во влагалище. Затруднение мочеиспускания у женщин. Ощущение инородного тела. Ощущение инородного тела во влагалище. Странгурия.
Расстройства мочеиспускания смешанные. На начальном этапе выпадения влагалища к нему присоединяется недержание мочи при напряжении, которое теряется при чихании, кашле, смехе. Вначале порции маленькие, впоследствии увеличиваются. Развивается срочное недержание, внезапно появляется позыв в туалет и сопровождается потерей порции мочи. Некоторые женщины беспокоятся о недержании мочи, моча выделяется во время полового акта. Проявления могут усиливаться перед менструацией.
При выраженном выпадении органов малого таза в мочевом пузыре накапливается остаточная моча. На поздних стадиях заболевания может возникнуть полная обструкция, мочевой пузырь не может быть опорожнен сам по себе. Симптомы задержки развиваются быстро и требуют неотложных действий. Обеспокоенный ощущением разрыва в лобковой области, позывом на мочеиспускание, которое невозможно понять, возникает острая боль.
Ассоциированные симптомы: Боль в гениталиях у женщин. Боль в паху у женщин. Боль во влагалище. Затруднение мочеиспускания у женщин. Ощущение инородного тела. Ощущение инородного тела во влагалище. Странгурия.
Возможные осложнения
В случае нарушения оттока мочи и ее застоя возрастает риск инфекции и развития цистита, что трудно поддается лечению из-за остаточной мочи и невозможности установить нормальное мочеиспускание. Инфекция может распространяться вверх, что приводит к пиелонефриту. В случае срочной задержки мочи, постоянное использование катетера Фолея необходимо для предотвращения рецидива.
С отказом от лечения прогрессирует выпадение влагалища, выпадение форм матки, которое постоянно обнаруживается на промежности, что ухудшает качество жизни, приводит к инфекционному повреждению половых органов. Трофические язвы появляются на слизистой влагалища. Это состояние сопровождается болями в мышцах: мышцы тазового дна и анальные сфинктеры работают не скоординированно, поэтому дефекация чрезвычайно болезненна и требует ручной помощи.
С отказом от лечения прогрессирует выпадение влагалища, выпадение форм матки, которое постоянно обнаруживается на промежности, что ухудшает качество жизни, приводит к инфекционному повреждению половых органов. Трофические язвы появляются на слизистой влагалища. Это состояние сопровождается болями в мышцах: мышцы тазового дна и анальные сфинктеры работают не скоординированно, поэтому дефекация чрезвычайно болезненна и требует ручной помощи.
Диагностика
Если появляются симптомы выпадения влагалища, женщина должна обратиться к гинекологу. Может потребоваться консультация уролога, если ректальное исследование вовлечено в патологический процесс прямой кишки. Лабораторные тесты не имеют смысла для диагностики достаточно малоинвазивных методов исследования и используются на этапе предоперационной подготовки. Используются следующие методы:
• Гинекологическое обследование. Врач определяет визуальное смещение стенок влагалища, выпячивая или равномерно опуская его. Стадия POP-Q установлена. Боль в малом тазу возможна при двуручном осмотре. Испытание Valsava выполнено, в котором моча протекает когда просеяно.
• Мазок на онкоцитологию. Обязательно для пациентов с трофическими язвами и эрозией слизистой влагалища. Материал взят с язвенных участков. Если обнаружены нетипичные клетки, следует проконсультироваться с онкологом.
• трансвагинальное УЗИ. Позволяет определить размеры матки, расположение органов малого таза. Иногда выпадение влагалища дифференцируется с миомой матки согласно сонографии. Состояние яичников и маточных труб также изучается.
• Комбинированные уродинамические исследования. Метод оценки функции мочеиспускания. Ведется специальный дневник, в котором отмечаются особенности посещения туалета. По данным урофлюометрии обнаружено уменьшение скорости оттока мочи, изменение продолжительности мочеиспускания, увеличение объема остаточной мочи. Процедура дополняется цистометрией и профилометрией.
Процедура назначается женщинам с сочетанными формами выпадения влагалища, с рецидивом заболевания после хирургического лечения. МРТ выполняется путем заполнения влагалища гелем для ультразвука, что повышает контрастность изображения. Специальная подготовка кишечника может повысить точность исследования.
• Гинекологическое обследование. Врач определяет визуальное смещение стенок влагалища, выпячивая или равномерно опуская его. Стадия POP-Q установлена. Боль в малом тазу возможна при двуручном осмотре. Испытание Valsava выполнено, в котором моча протекает когда просеяно.
• Мазок на онкоцитологию. Обязательно для пациентов с трофическими язвами и эрозией слизистой влагалища. Материал взят с язвенных участков. Если обнаружены нетипичные клетки, следует проконсультироваться с онкологом.
• трансвагинальное УЗИ. Позволяет определить размеры матки, расположение органов малого таза. Иногда выпадение влагалища дифференцируется с миомой матки согласно сонографии. Состояние яичников и маточных труб также изучается.
• Комбинированные уродинамические исследования. Метод оценки функции мочеиспускания. Ведется специальный дневник, в котором отмечаются особенности посещения туалета. По данным урофлюометрии обнаружено уменьшение скорости оттока мочи, изменение продолжительности мочеиспускания, увеличение объема остаточной мочи. Процедура дополняется цистометрией и профилометрией.
Процедура назначается женщинам с сочетанными формами выпадения влагалища, с рецидивом заболевания после хирургического лечения. МРТ выполняется путем заполнения влагалища гелем для ультразвука, что повышает контрастность изображения. Специальная подготовка кишечника может повысить точность исследования.
Лечение
Для женщин, страдающих начальной степенью выпадения влагалища, можно использовать комплексное консервативное лечение, чтобы замедлить прогрессирование патологии. Консервативные методы также показаны пожилым женщинам при наличии абсолютных противопоказаний к хирургическому вмешательству. Используются следующие подходы:
• Упражнения Кегеля. Они выполняются в обход влагалища 1-2 степени. Суть упражнения - попеременное сжатие и расслабление мышц тазового дна. Занятия проводятся на спине или в положении сидя, при хорошей тренировке мышц можно заниматься в любой позе.
• Гимнастика по Атарбековой. Комплекс упражнений для укрепления мышц таза и передней брюшной стенки. Производятся различные виды наклона, скручивания и подъема ног. На прессе нагрузка, приседания с широко расставленными ногами.
Питание рекомендуется для устранения запоров. Женщинам не рекомендуется мучать, продукты, богатые простыми углеводами. Чтобы расслабить стул, в рацион входят курага, чернослив, свежие абрикосы или сливы и свекла. Количество растительной пищи увеличивается, за исключением продуктов, которые способствуют образованию газа.
• Эстрогенные препараты. Показан для лечения выпадения влагалища в сочетании с другими методами. Эффективен у пожилых женщин. Для лечения используйте крем или суппозиторий в индивидуальной дозе. Сначала тело насыщается, затем они переходят в режим обслуживания.
• Гинекологический диск. Кольцо или другая форма силикона подбирается индивидуально, вводится во влагалище и используется для поддержки половых органов. Это не исключает выпадения, но уменьшает его серьезность. При длительном применении он может способствовать прогрессированию пролапса, пролежней и привязанности к инфекционным осложнениям.
Основной метод коррекции выпадения влагалища. Показаниями являются 3-4 степени патологии, дисфункция соседних органов, полное выпадение матки или быстрое прогрессирование заболевания. Тип вмешательства зависит от возраста женщины и ее желания поддерживать репродуктивную функцию. Может использоваться хирургия влагалищного и брюшного доступа. Лечение промежности проводится по следующим методикам:
Реконструктивные операции по уменьшению объема влагалища за счет собственной ткани. Рекомендуется молодым женщинам с довольно хорошо сохранившейся связкой фасции. В других случаях риск рецидива выпадения влагалища составляет 50%.
• Сакроспинальная фиксация. Этот метод лечения показан после удаления матки при опущении культи влагалища. Операция без использования синтетических материалов. Купол влагалища прикреплен к правой крестообразной связке.
• Вагинопексия с протезом MESH. Синтетическая полипропиленовая сетка вводится через влагалищный доступ, форма которого повторяет дефект на тазовой фасции. Методика возвращает анатомическое положение в половые органы, снижает риск рецидива выпадения влагалища. Фиксация выполняется путем прикрепления к вашим собственным связкам, что обеспечивает эластичность и низкую вероятность эрозии влагалища.
• Строповые операции TVT и TVT-O. Методы с использованием синтетической ленты, которая осуществляется путем вагинального доступа. Устраняет выпадение передней части влагалища, избавляет женщину от симптомов недержания мочи. Риск рецидива минимален.
Сшивание передней и задней части влагалища. Это делается для пожилых пациентов, когда невозможно использовать другие методы. Преимуществами операции являются минимально инвазивные, простота и скорость. После лечения сексуальная активность исключена.
Удаление матки может потребоваться при использовании влагалищного доступа. Операция может сочетаться с последующей установкой сетчатого протеза. Показания предполагают лапароскопический или абдоминальный доступ для коррекции выпадения влагалища. Однако эти методы менее предпочтительны из-за длительного периода восстановления. Разрабатываются следующие виды операций:
• Сакровагинопексия. Это делается лапароскопически. Рекомендуется при изолированном выпадении матки. Шея и влагалище прикрепляются к крестцовой связке крестца. Для улучшения результатов операция дополняется использованием сетчатых имплантатов.
• Вагинопексия с собственными связками. Вмешательство проводится лапароскопией и лапаротомией. Влагалище пришивается к брюшной стенке из-за собственных лент, которые немного укорочены. Недостатком этой методики является риск послеоперационных осложнений, кровотечений и рецидивов пролапса из-за растяжения связок.
• Апоневротическая фиксация. Это редко выполняется из-за высокой заболеваемости и вероятности осложнений. Операция проводится через доступ к лапаротомии, мышечные апоневрозы используются для фиксации влагалища и матки. После лечения требуется длительный период восстановления.
• Упражнения Кегеля. Они выполняются в обход влагалища 1-2 степени. Суть упражнения - попеременное сжатие и расслабление мышц тазового дна. Занятия проводятся на спине или в положении сидя, при хорошей тренировке мышц можно заниматься в любой позе.
• Гимнастика по Атарбековой. Комплекс упражнений для укрепления мышц таза и передней брюшной стенки. Производятся различные виды наклона, скручивания и подъема ног. На прессе нагрузка, приседания с широко расставленными ногами.
Питание рекомендуется для устранения запоров. Женщинам не рекомендуется мучать, продукты, богатые простыми углеводами. Чтобы расслабить стул, в рацион входят курага, чернослив, свежие абрикосы или сливы и свекла. Количество растительной пищи увеличивается, за исключением продуктов, которые способствуют образованию газа.
• Эстрогенные препараты. Показан для лечения выпадения влагалища в сочетании с другими методами. Эффективен у пожилых женщин. Для лечения используйте крем или суппозиторий в индивидуальной дозе. Сначала тело насыщается, затем они переходят в режим обслуживания.
• Гинекологический диск. Кольцо или другая форма силикона подбирается индивидуально, вводится во влагалище и используется для поддержки половых органов. Это не исключает выпадения, но уменьшает его серьезность. При длительном применении он может способствовать прогрессированию пролапса, пролежней и привязанности к инфекционным осложнениям.
Основной метод коррекции выпадения влагалища. Показаниями являются 3-4 степени патологии, дисфункция соседних органов, полное выпадение матки или быстрое прогрессирование заболевания. Тип вмешательства зависит от возраста женщины и ее желания поддерживать репродуктивную функцию. Может использоваться хирургия влагалищного и брюшного доступа. Лечение промежности проводится по следующим методикам:
Реконструктивные операции по уменьшению объема влагалища за счет собственной ткани. Рекомендуется молодым женщинам с довольно хорошо сохранившейся связкой фасции. В других случаях риск рецидива выпадения влагалища составляет 50%.
• Сакроспинальная фиксация. Этот метод лечения показан после удаления матки при опущении культи влагалища. Операция без использования синтетических материалов. Купол влагалища прикреплен к правой крестообразной связке.
• Вагинопексия с протезом MESH. Синтетическая полипропиленовая сетка вводится через влагалищный доступ, форма которого повторяет дефект на тазовой фасции. Методика возвращает анатомическое положение в половые органы, снижает риск рецидива выпадения влагалища. Фиксация выполняется путем прикрепления к вашим собственным связкам, что обеспечивает эластичность и низкую вероятность эрозии влагалища.
• Строповые операции TVT и TVT-O. Методы с использованием синтетической ленты, которая осуществляется путем вагинального доступа. Устраняет выпадение передней части влагалища, избавляет женщину от симптомов недержания мочи. Риск рецидива минимален.
Сшивание передней и задней части влагалища. Это делается для пожилых пациентов, когда невозможно использовать другие методы. Преимуществами операции являются минимально инвазивные, простота и скорость. После лечения сексуальная активность исключена.
Удаление матки может потребоваться при использовании влагалищного доступа. Операция может сочетаться с последующей установкой сетчатого протеза. Показания предполагают лапароскопический или абдоминальный доступ для коррекции выпадения влагалища. Однако эти методы менее предпочтительны из-за длительного периода восстановления. Разрабатываются следующие виды операций:
• Сакровагинопексия. Это делается лапароскопически. Рекомендуется при изолированном выпадении матки. Шея и влагалище прикрепляются к крестцовой связке крестца. Для улучшения результатов операция дополняется использованием сетчатых имплантатов.
• Вагинопексия с собственными связками. Вмешательство проводится лапароскопией и лапаротомией. Влагалище пришивается к брюшной стенке из-за собственных лент, которые немного укорочены. Недостатком этой методики является риск послеоперационных осложнений, кровотечений и рецидивов пролапса из-за растяжения связок.
• Апоневротическая фиксация. Это редко выполняется из-за высокой заболеваемости и вероятности осложнений. Операция проводится через доступ к лапаротомии, мышечные апоневрозы используются для фиксации влагалища и матки. После лечения требуется длительный период восстановления.
Лечение опущения влагалища.
Цели лечения зависят от возраста пациента и состояния его репродуктивной системы. У молодых пациентов основной задачей является сохранение фертильности и улучшение качества половых контактов. Терапия у пожилых женщин направлена на улучшение качества жизни. На начальном этапе консервативные методы используются под наблюдением врача. Пребывание в стационаре в гинекологическом отделении проводится для планового хирургического лечения.Прогноз
При своевременном посещении врача и следуя рекомендациям, вы можете остановить прогрессирование выпадения влагалища, но полная ликвидация патологии консервативными методами невозможна. Современные операции с использованием имплантатов позволяют восстановить анатомическое положение органов и избавиться от неприятных симптомов. Риск рецидива зависит от хирургической техники и метода хирургического лечения.
Профилактика
Профилактика выпадения влагалища - правильная организация родов, ограничение поднятия тяжестей и тщательное лечение родов. Необходимо контролировать работу кишечника, чтобы избежать возникновения запоров. Женщины в пременопаузе могут снизить вероятность быстрого выпадения влагалища с помощью заместительной гормональной терапии.
Список литературы
1. Клинический протокол диагностики и лечения выпадение женских половых органов/ Министерство здравоохранения и социального развития. Протокол №16 - 2016.
2. Пролапс гениталий. Высокотехнологичные методы хирургического лечения. Учебное пособие/ Таюпова И.М., Сахаутдинова И.В., Зулкарнеева Э.М. 2015.
3. Пролапс гениталий/ Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., Гвоздев М.Ю. РМЖ - 2013 - №34.
4. Пролапс гениталий как проявление несостоятельности тазового дна: современный взгляд на проблему и возможности консервативной коррекции/ Луценко Н.С., Мазур О.Д., Евтерева И.А. Охрана материнства и детства - 2016 - №1.
2. Пролапс гениталий. Высокотехнологичные методы хирургического лечения. Учебное пособие/ Таюпова И.М., Сахаутдинова И.В., Зулкарнеева Э.М. 2015.
3. Пролапс гениталий/ Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., Гвоздев М.Ю. РМЖ - 2013 - №34.
4. Пролапс гениталий как проявление несостоятельности тазового дна: современный взгляд на проблему и возможности консервативной коррекции/ Луценко Н.С., Мазур О.Д., Евтерева И.А. Охрана материнства и детства - 2016 - №1.
Похожие заболевания
Связанные клинические рекомендации
Связанные стандарты мед. помощи
Основные медуслуги (по которым подбираются клиники)
Нехирургическое лечение
- Импульсная магнитотерапия
Клиники с лучшими ценами (по 21 выбранным медуслугам)
|
| Мединцентр во 2-ом Боткинском проезде - Москва (м. Беговая) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 945-79-82 +7(495) 653-14-57 |
рейтинг: 4.6
|
168104₽ | |
| Мединцентр в 4-ом Добрынинском переулке - Москва (м. Добрынинская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 933-86-48 +7(495) 933-86-49 +7(499) 237-38-52 +7(499) 237-40-04 |
рейтинг: 4.5
|
168104₽ | |
| К+31 на Лобачевского - Москва (м. Проспект Вернадского) | +7(499..показать+7(499) 116-82-39 +7(499) 519-37-34 +7(495) 106-13-44 |
рейтинг: 4.5
|
334940₽ | |
| МЕДСИ в Марьино - Москва (м. Марьино) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.4
|
22850₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| МЕДСИ в Бутово - Москва (м. Бульвар Дмитрия Донского) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.5
|
22850₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| МЕДСИ на Ленинском проспекте - Москва (м. Шаболовская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.4
|
22850₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| МЕДСИ в Хорошевском проезде - Москва (м. Беговая) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 780-40-64 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.3
|
22950₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| МЕДСИ на Дубининской - Москва (м. Павелецкая) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 737-01-90 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
22950₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| МЕДСИ на Ленинской Слободе - Москва (м. Автозаводская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.4
|
22950₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| МЕДСИ в Красногорске - Красногорск (м. Пятницкое шоссе) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 730-57-15 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
22950₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| * - клиника оказывает не 100% из выбранных услуг. Подробнее при нажатии на цену. | ||||